MIOMATOSIS UTERINAMIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO LAPAROSCÓPICO

VERSUS CONVENCIONALVERSUS CONVENCIONAL

DrDr Enrique FlintEnrique Flint

Útero normalÚtero normal

Útero NormalÚtero Normal

Útero Útero miomatosomiomatoso

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

NO TRATAR ( expectante )NO TRATAR ( expectante )TTO MÉDICO: disminuir volumen tumoral TTO MÉDICO: disminuir volumen tumoral y síntomas (sangrados, compresión, y síntomas (sangrados, compresión, etcetc ))

Los más efectivos son:Los más efectivos son:MifepristoneMifepristone (RU 486: (RU 486: antiprogesteronaantiprogesterona ))

Análogos del Análogos del GnGn RhRh ((leuprolideleuprolide, , goserelinagoserelina, , triptorelinatriptorelina, , etcetc ))

Efecto parcial y temporal, con reacciones Efecto parcial y temporal, con reacciones adversas.adversas.

Tratamientos Tratamientos MinimamenteMinimamenteInvasivosInvasivos

MiólisisMiólisis

Oclusión de las arterias uterinas:Oclusión de las arterias uterinas:-- LaparoscópicaLaparoscópica-- EmbolizaciónEmbolización art.art. Uterinas ( Uterinas ( RadRadintervencionistaintervencionista ))

LAPAROSCOPIC MYOLISISLAPAROSCOPIC MYOLISIS: : Hum Hum ReprodReprod Update. 2000 NovUpdate. 2000 Nov--Dec;6(6):609Dec;6(6):609--1313

DONNEZ J Y COL DONNEZ J Y COL DPTO GINECOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAIN, DPTO GINECOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAIN, BRUSELAS, BÉLGICA.BRUSELAS, BÉLGICA.

FINALES DE LOS 80 : YAG LASER

MEDIADOS DE LOS 90: AGUJA BIPOLAR

HOY: TERMOTERAPIA INTERSTICIAL DIFUSA CON LASER DIODO.

RESULTADOSRESULTADOS

EXCELENTES CON LOS 3 MÉTODOS. EXCELENTES CON LOS 3 MÉTODOS. DRAMÁTICO CAMBIO EN EL TAMAÑO DE DRAMÁTICO CAMBIO EN EL TAMAÑO DE LOS FIBROMAS. LOS FIBROMAS. MÉTODO RECOMENDADO POR ELLOS MÉTODO RECOMENDADO POR ELLOS PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES DE 40 Ó QUE YA NO QUIERAN DE 40 Ó QUE YA NO QUIERAN EMBARAZARSE. EMBARAZARSE.

Aguja bipolar para Aguja bipolar para miolisismiolisis

PROCEDIMIENTO

EmbolizaciónEmbolización arteria uterinaarteria uterina

La hace el Radiólogo Intervencionista

Se entra por la arteria femoral, se introduce un cateter y al llegar a las uterinas se inyectan las microesferas.

NUEVO TTO NO INVASIVONUEVO TTO NO INVASIVO

Ablación Ultrasónica guiada por Ablación Ultrasónica guiada por resonancia magnéticaresonancia magnética ((ExAblateExAblate 2000 )2000 )

Ultrasonido guiado en tiempo real por Ultrasonido guiado en tiempo real por resonancia magnética. resonancia magnética.

•Imagen sagital

•Localizar fibroma•Posición Pac.

Marcación mecánica del área a tratar ( línea naranja)

Zonas de aplicación automática de calor ultrasónico ( circ verdes)

Imagen termal.

Azul: tempsuficiente para producir necrosis

Inyección de contraste post tratamiento muestra área donde no hay perfusión, que confirma necrosis local.

MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA

LAPAROSCÓPICA O CONVENCIONAL?LAPAROSCÓPICA O CONVENCIONAL?

VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍA

Mínima cicatrizMínima cicatrizMenos dolor post Menos dolor post operatóriooperatórioMenor tiempo de hospitalización y de Menor tiempo de hospitalización y de recuperación. recuperación. Menor riesgo de infección. Menor riesgo de infección. Menor riesgo de adherenciasMenor riesgo de adherenciasMejor y más completa visualización de las Mejor y más completa visualización de las estructuras, estructuras, etcetc, etc, etc. .

TASA DE RECURRENCIATASA DE RECURRENCIA

: : Hum Hum ReprodReprod. 2001 Apr;16(4):770. 2001 Apr;16(4):770--4.4. Links Links LongLong--term results of laparoscopic term results of laparoscopic myomectomymyomectomy: : recurrence rate in comparison with abdominal recurrence rate in comparison with abdominal myomectomymyomectomy..Gynecological Endocrinology Unit, Gynecological Endocrinology Unit, Columbus Hospital of Rome, Italy.Columbus Hospital of Rome, Italy.RossettiRossetti AA, , SizziSizzi OO, , SorannaSoranna LL, , CucinelliCucinelli FF, , MancusoMancuso SS, , LanzoneLanzone AA. .

TASA DE RECURRENCIATASA DE RECURRENCIA

Prospectivo, Prospectivo, randomizadorandomizado, 165 casos , 165 casos 8 años de duración8 años de duraciónFibromas de mínimo 3 Fibromas de mínimo 3 cmcm, hasta 7 por , hasta 7 por paciente. paciente. Seguimiento cada seis meses por eco. Seguimiento cada seis meses por eco.

RESULTADOSRESULTADOS: convencional 23 % y : convencional 23 % y laparoscopíalaparoscopía 27 %. ( similar )27 %. ( similar )

: Surg Technol Int. 2006;15:123-9. Links Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures.

Malzoni M, Sizzi O,

Rossetti A, Imperato F.

Gynecologic Laparoscopic Division, Malzoni Medical Center, Avellino, Italy.

1000 CASOS EN 13 AÑOS

FIBROMAS DE 1 A 20 CM ( PROM 67 +/- 27 mm )

75 % INTRAMURALES

SUTURA POR CAPAS

TIEMPO OPERATÓRIO DE 30´ A 4 HORAS, PROM 104 MIN.

TASA DE CONVERSIÓN DE 1.3 %

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN PROMEDIO DOS DIAS.

CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN

PROCEDIMIENTO SEGURO Y CONFIABLE, PROCEDIMIENTO SEGURO Y CONFIABLE, INCLUSO EN CASO DE FIBROMAS INCLUSO EN CASO DE FIBROMAS MÚLTIPLES O MUY AUMENTADOS DE MÚLTIPLES O MUY AUMENTADOS DE TAMAÑO, CON BAJA TASA DE TAMAÑO, CON BAJA TASA DE COMPLICACIONES Y ALTO GRADO DE COMPLICACIONES Y ALTO GRADO DE SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE. SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE.

J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006 Dec;27(4):225-30. Links

Berger U, Altgassen C, Kuss S, Schneider A.

Institute for Medical Psychology, Clinic of the Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany. uwe.berger@uni-jena.de

CUESTIONARIO DE 17 PREGUNTAS A 191 MUJERES OPERADAS DE MIOMECTOMÍA POR LAPAROSCOPÍA.

REVELA ALTA TASA DE SATISFACCIÓN CON ELPROCEDIMIENTO.

TASA DE SATISFACCIÓN TASA DE SATISFACCIÓN

Fertil Steril. 2006 Jul;86(1):159-65. Epub 2006 Jun 9

OBSTETRIC AND DELIVERY OUTCOME OF PREGNANCIES ACHIEVED AFTER LAPAROSCOPIC MYOMECTOMI

Seracchioli R, Manuzzi L, Vianello F, Gualerzi B, Savelli L, Paradisi R, Venturoli S.

Center of Reconstructive Pelvic Endosurgery, Reproductive Medicine Unit,S. Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy.

OBJETIVO: EVALUAR EL RIESGO DE EMBARAZO

Y PARTO POST MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

RESULTADOSRESULTADOS

106 PACIENTES CON EMB A TÉRMINO106 PACIENTES CON EMB A TÉRMINO

79 CESAREAS ( 74.5 % )79 CESAREAS ( 74.5 % )

27 PARTOS NORMALES. ( 25.5 % )27 PARTOS NORMALES. ( 25.5 % )

NINGÚN CASO DE ROTURA UTERINANINGÚN CASO DE ROTURA UTERINA

EN MANOS EXPERTAS, ES UN MÉTODO EFICAZ EN MANOS EXPERTAS, ES UN MÉTODO EFICAZ Y SEGURO. Y SEGURO.

CONSIDERACIONES PRE CONSIDERACIONES PRE OPERATÓRIASOPERATÓRIAS

EVALUAR CON CUIDADO:EVALUAR CON CUIDADO:

1.1.-- A LA PACIENTE ( antecedentes, estado A LA PACIENTE ( antecedentes, estado gralgral, ), )

2.2.-- NÚMERO, TAMAÑO Y UBICACIÓN DE LOS FIBROMASNÚMERO, TAMAÑO Y UBICACIÓN DE LOS FIBROMAS

3.3.-- SI TENEMOS LOS EQUIPOS Y LA EXPERIENCIA SI TENEMOS LOS EQUIPOS Y LA EXPERIENCIA NECESARIOS PARA EFECTUAR CORRECTAMENTE LA NECESARIOS PARA EFECTUAR CORRECTAMENTE LA OPERACIÓN. OPERACIÓN.

ALGUNAS EVALUACIONES EN RELACIÓN A LA PACIENTE:

OBESIDAD

OBESASOBESAS

INGRESO A CAVIDAD

EQUIPOS ( INSUFLADOR, TRÓCARES )

RIESGO DE QUEMADURAS DE INTESTINO. ALTERACIÓN ANATOMÍA.

Obstet Gynecol. 1999 Aug;94(2):238-42

Normal variations of abdominal and pelvic anatomy evaluated at laparoscopy.Nezhat CH, Nezhat F, Brill AI, Nezhat C.

DELGADEZ EXTREMADELGADEZ EXTREMA

PACIENTES DELGADASPACIENTES DELGADAS

INGRESO PELIGROSO

J Am Coll Surg. 2001 Jun;192(6):677-83

Trocar injuries in laparoscopic surgery

Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW.

Department of Surgery, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA, USA.

CIRUGÍAS PÉLVICAS PREVIAS

VER: NÚMERO, INCISIÓN, EVOLUCIÓN POST OP.

INGRESO: - ABIERTO-VERTICAL POR EL OMBLIGO

The direct The direct trocartrocar technique: an technique: an alternative approach to alternative approach to

abdominal entry for laparoscopy.abdominal entry for laparoscopy.JSLS.JSLS. 2002 Apr2002 Apr--Jun;6(2):169Jun;6(2):169--7474JacobsonJacobson MTMT, , OsiasOsias JJ, , BizhangBizhang RR, , TsangTsang MM, , Lata SLata S, , HelmyHelmy MM, ,

NezhatNezhat CC, , NezhatNezhat CC..

No No trocartrocar--related injuries occurred among the 1223 related injuries occurred among the 1223 patients in whom the direct patients in whom the direct trocartrocar entry technique was entry technique was usedused..the direct the direct trocartrocar technique is a safe approach to technique is a safe approach to abdominal entry for laparoscopic surgery.abdominal entry for laparoscopic surgery.

ENDOMETRIOSIS

PODEMOS USAR EL MOVILIZADOR UTERINO?

PODEMOS USAR EL MOVILIZADOR UTERINO?

- NO RS.

- CERVIX C/ ORIFICIO PUNTIFORME. (PROBAR CON MISOPROSTOL )

SI NO, CUIDADO CON OBESAS Y FIBROMAS POSTERIORES.

EN RELACIÓN A LOS FIBROMAS

CUANTOS SON ???

A MÁS FIBROMAS MAYOR TIEMPO Y SANGRADO.

( vasopresores, hemostasia mecánica )

QUE NO SE NOS PIERDAN !!!!! ( enlazarlos )

De que tipo son ???

UBICACIÓN

PROFUNDIDAD : SUTURA POR CAPAS, ECO INTRAOPERATÓRIA.

ENDOMETRIO ? ( AZUL DE METILENO )

IntraoperativeIntraoperative ultrasound during a ultrasound during a laparoscopic laparoscopic myomectomymyomectomy..

FertilFertil SterilSteril. 2004 Jun;81(6):1671. 2004 Jun;81(6):1671--4.4. LinksLinks

LinLin PCPC, , ThyerThyer AA, , SoulesSoules MRMR..

Department of Obstetrics and Gynecology, University of WashingtoDepartment of Obstetrics and Gynecology, University of Washington n School of Medicine, Seattle, Washington 98195School of Medicine, Seattle, Washington 98195--7818, USA. 7818, USA. linner@u.washington.edulinner@u.washington.edu

CONCLUSION(S): Laparoscopic CONCLUSION(S): Laparoscopic intraoperativeintraoperative ultrasound ultrasound can help gynecologic surgeons complete a laparoscopic can help gynecologic surgeons complete a laparoscopic myomectomymyomectomy..

Que tamaño tienen ???

- Salvo que sea pediculado, a mayor tamaño mayor trabajo.

- morcelación por fondo de saco.

- Uso de análogos.

En relación a nuestros equipos:Contamos con todos los implementos que podemos necesitar???

Porta agujas

Pinzas de tracción

Morcelador

Pinzas para cauterización bipolar y demás implementos de laparoscopíay……

Todo el set de cirugía convencional por si acaso haya que convertir de emergencia.

La paciente debe ser siempre informada de esta posibilidad.

EN RELACIÓN A NUESTRA EXPERIENCIA Y CAPACIDAD

- Sutura endoscópica

- Disección del ureter

- Asistente

- Sangrado profuso

Tener criterio para elegir nuestros casos, evaluar todos los factores y

Escoger la via que pensemos dará un mejor resultado a la paciente.

Que hacer cuando hay problemas ???

Si no pueden suturar el lecho cruento:En uteros retroversos con incisión en cara posterior : abrir fondo de saco

En los otros: minilaparotomía

En general, si la operación se está complicando más de lo debido…

CONVERTIR A CONVENCIONAL!!

CONSEJOS GENERALES1.- Ganar experiencia con casos fáciles:Fibromas únicos

Pediculados

Tamaño medio o pequeño

Pacientes que no tengan otras patologías

2.- Casos con múltiples fibromas intramurales, o con úteros muy grandes ( cerca o por encima del ombligo ) en general es mejor hacerlos por viaconvencional.

3.- No perder nunca la perspectiva: ES MUCHO MEJOR UNA BUENA LAPAROTOMÍA QUE UNA MALA LAPAROSCOPÍA.

MUCHAS GRACIAS !!!MUCHAS GRACIAS !!!