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7/25/2019 MONOGRAFIA DEFECTOS POSTURAL DE CADERA
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DEFECTOS POSTURALES
LA POSTURA Y LA MARCHA LA POSTURA
La postura se define como la posicin de todo el cuerpo o de un segmento del
cuerpo en relacin con la gravedad. Es el resultado del equilibrio entre las fuerzas
musculares gravitatorias y antigravitatorias.
La postura se puede analizar desde el punto de vista esttico o dinmico.
Desde el punto de vista esttico, la postura es la posicin relativa del
cuerpo en el espacio donde se encuentran, la postura es la posicin
relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentran las diferentes
partes del cuerpo en relacin con las otras. Desde el punto de vista dinmico, se define como el control minucioso
de la actividad neuromuscular para mantener el centro de la gravedaddentro de la base de sustentacin.
En la postura, pueden influir factores de tipo interno y externo. Entre los primeros,
hay que considerar la informacin propioceptiva, cuya estimulacin es
fundamental para la maduracin del esquema corporal, la regulacin del equilibrio
tnico ocular, postural y la eecucin de movimientos simples. !or otro lado, entre
los factores externos encontramos los malos hbitos posturales de reposo, de
trabao y de ocio que van a determinar variaciones del centro de gravedad y de las
curvaturas de la columna.
!ara el estudio de una determinada postura es imprescindible valorar, aunque sea
brevemente, las otras posturas en relacin con ella. "s# una alteracin, ya sea
anatmica o funcional de la postura, ya sea en forma esttica o dinmica es lo que
se conoce como defecto postural.
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LA MARCHA
Es el movimiento ms caracter#stico del ser
humano, se ha definido como una $secuencia de pasos% o un $movimiento por
sucesin alternante del apoyo de un pie o de los dos%.
&tros autores la definen como $la p'rdida y recuperacin del equilibrio durante eldesplazamiento de un lugar a otro%.
Durante la marcha es posible definir claramente dos fases(
Fase de apoyo
La fase de apoyo involucra(
). *hoque del taln o refrenamiento.+. "poyo total hay apoyo del taln y de la cabeza de todos los metatarseanos
y ligeramente en el borde externo-(
. Despegue, apoyndose fundamentalmente en la punta del primer orteo." partir de este momento el miembro inferior del pie respectivo, inicia la fase de
balanceo, mientras el pie contralateral comienza la fase de apoyo.
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Fase de balanceo
/e identifican fases(
). "trs de la l#nea media0 la cadera est en extensin de rodilla y el pie se
encuentra en flexin plantar.
+. En la l#nea media0 la cadera est en 12, la rodilla semiflexionada y el pie enposicin neutra.
. Delante de la l#nea media0 la cadera est en flexin, la rodilla extendida y el
pie en dorsiflexin0 en disposicin de iniciar la fase de apoyo.
El ciclo de la marcha, va desde el apoyo del taln de una pierna al prximo apoyo
del taln de la misma pierna. 3n 456 corresponde a la fase de apoyo y un 756 a
la fase de balanceo.
2. DEFECTOS POSTURALES
Los defectos posturales son muy frecuentes en el ser humano, as# paga tributo a
la osad#a de estar en bipedestacin. 8stos son fallas en la integracin de los
mecanismos que regulan la postura, y pueden presentar dolor en los m9sculos,
articulaciones, piernas o pies, coeo, arqueo interno o externo de las piernas,
desviaciones anormales del cuerpo o de la cadera y ca#das frecuentes. "fectan a
uno de cada cinco ni:os aproximadamente, los ms frecuentes son( pie plano,
arqueo interno o externo de las piernas, rotacin interna o externa de los pies y
desviaciones en la columna vertebral.
En la edad adulta, los defectos posturales estn relacionados con la ocupacin de
las personas, la mala postura, posicin y movimientos incorrectos al realizar las
actividades labores, donde el mobiliario no siempre permite evitar los defectos
posturales.
CAUSAS DE LOS DEFECTOS POSTURALES
Las causas son m9ltiples y dependen de cada patolog#a, existen entonces( *ausas *ong'nitas;
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*ausas neoplsicas. *ausas >diopticas.
EVALUACIN DE LA POSTURA
Examinar al paciente en ropa interior y sin calcetines para tener meor visin de lacolumna vertebral y de las extremidades.
El lugar debe ser cerrado, con una camilla para evaluar en dec9bito y si es posible
con un tapete para el examen de la marcha y en posicin de pie.
*onsignar los s#ntomas y signos principales, si se relacionan con las actividades
diarias o si ocasionan incapacidad para realizarlas. *onsignar adems si existen
s#ntomas psicoafectivos asociados como baa autoestima.
EXAMEN FISICO/e debe examinar de forma ordenada de arriba hacia abao( ver la posicin de la
cabeza, hombros, escpulas y cadera. &bservar al paciente de frente, de perfil y
de espaldas.
?evisar el alineamiento de la columna vertebral, miembros superiores e inferiores
El paciente debe ser examinado de formas(
). *aminando Examen dinmico-( identificar patrn de marcha e(
claudicacin-.+. En posicin de pie Examen esttico-( ver alineamiento de los ees,
simetr#as.. En dec9bito prono y supino.
CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES
a- Defectos axiales que afectan la columna vertebral-.b- Defectos perif'ricos que afectan a las extremidades-.
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II. DEFECTOS POSTURALES DE LA CADERA
1. EMBRIOLOGA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL DEL MIEMBRO
INFERIOR
La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectod'rmico ocupado por
mesodermo, que va creciendo0 de tal forma que, entre la quinta y octava semana
se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la
parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectod'rmica apical, que por
interacciones con la mes'nquima dirige el crecimiento y formacin de los
miembros.
En su seno y a expensas del mes'nquima se formarn los huesos, m9sculos yarticulaciones. !ara la aparicin de estas 9ltimas, son indispensables los
movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen
articulaciones mviles. Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en
sentido inverso a los superiores0 en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar
externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie
internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios
de posicin de alguno de sus huesos calcneo, astrgalo, etc.-, su punta se va
desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el t#pico ngulo recto.
La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la 'poca
embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronolog#a puede modificarse y
adquiere aspectos patolgicos.
La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el ee de los cndilos
femorales y el ee del cuello@cabeza del f'mur. La medicin de este ngulo en el
embrin es dif#cil, no slo por el tama:o sino por la casi inexistencia del cuello, lo
que ustifica que existan datos contradictorios seg9n distintos investigadores.
Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece
existir una inclinacin del ee cuello ; cabeza hacia atrs que puede ir desde @+A a
@A5B retrotorsin o retroversin-. La retroversin inicial se va modificando
paulatinamente hasta llegar a ser de +C C5B de anteversin en el momento del
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nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal
bitrocant'reo, distancia que es a9n menor en las presentaciones de nalgas donde
adems existe mayor incidencia de luxacin cong'nita de cadera y que la
anteversin exagerada es una caracter#stica de dicha enfermedad-.
Esta anteversin fisiolgica, que es 9til para el momento del parto, no lo es tanto
para la deambulacin en bipedestacin.
Los aproximadamente +C o C5B de anteversin irn reduci'ndose progresivamente
durante los primeros a:os de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y
el segundo a:o, aumentando por tanto la distancia bitrocant'rea. /i la extremidad
no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son perceptibles0 ya que, la
extremidad est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas
pueden modificar esta situacin.
En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos m9sculos del
cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que
eerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta
retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los )5;)+
a:os.
*oincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo
factor torsional que ir compensando la detorsin del f'mur, es la torsin tibialexterna que ya puede presentar al nacimiento unos +B de rotacin externa y debe
seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta )CB el ngulo mencionado.
La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar establecida hasta que la
torsin tibial externa arrastre al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a
formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln.
Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre
a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a vectores detorsin transversales, genera la torsin de toda la difisis. Esta historia natural
puede verse alterada por m9ltiples factores a lo largo de la evolucin( traumticos,
afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir
alteraciones de fcil identificacin.
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!ero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las
modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y
extrauterino.
2. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES DE LOS MIEMBROS
INFERIORES (CADERA):
1. Segn Tipo:
orsional( =archa con los pies en rotacin interna in;toeing- o externa out;toeing-
"ngular(
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Es conveniente una observacin meticulosa de los casos que puedan evolucionar
hacia la correccin espontnea o que requerirn el uso de zapatos u ortesis
especificas 'rulas de Dennis;FroGne, Gister antirotatorio- o en casos severos
de cirug#a correctiva.
ANTERVERSIN DEL CUELLO FEMORAL
DEFINICIN:
La causa ms frecuente de "nomal#a
?otacional de los =iembros >nferiores en la
Edad >nfantil es la "nteversin del *uello
emoral
La mayor#a de estos pacientes son de corta
edad menos de cinco a:os- y la
deformidad en rotacin interna les produce
una marcha de perico, lo cual origina
tropezones muy frecuentes y ca#das.
Este es el un problema de est'tica por lo
que existe poca evidencia de que las
deformidades torsionales sean nocivas para el ni:o o cause incapacidadsignificativa en el adulto.
El cuello femoral normal no cae exactamente en el plano frontal coronal- sino ms
bien se proyecta hacia adelante del plano, constituyendo un ngulo de
anteversin.
"s# los lactantes presentan anteversin de hasta 75 grados pero hay una
reduccin gradual de dicho ngulo conforme el ni:o crece, de modo que el f'mur
del adulto normal muestra una anteversin de aproximadamente )C grados.
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EVALUACIN CLNICA
Estos ni:os presentan un
incremento en la rotacin interna
al caminar con disminucin de la
rotacin externa de cadera, lo que
produce un giro hacia adentro de
los dedos del pie durante la
marcha. "l observar caminar al
ni:o revela la rotacin interna de
todo el f'mur debido a la posicin
medial de la rtula.
En los ni:os puede pensarse en una antervesin de cuello femoral aumentada,
cuando al examinarlos en posicin prona, la posibilidad de rotacin interna de la
articulacin de la cadera es considerablemente mayor que la capacidad de
rotacin hacia fuera.
!or lo general la anteversin del cuello femoral va disminuyendo de manera
gradual y llega a meorar la rotacin interna aproximadamente a los )5 a:os de
edad.
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador incluye elfisioterap'utico inicial y obligado para corregir los
desequilibrios y retracciones-, el postural
evitando posiciones viciosas durante el sue:o o
al sentarse-.
TRATAMIENTO REHABILITATORIO:
TIPOS DE EJERCICIOS.
Es recomendable que el fisioterapista haga
eercicios pasivos y activos de rotacin externa, el
ni:o debe caminar como $pingHino%.
En los primeros meses de vida, los ni:os no
deben ser colocados boca abao en la cuna, para
evitar forzar la anteversin de las caderas, y que
los beb's coloquen sus pies recogidos bao las
nalgas, lo que favorece el metatarso aducto y la
torsin tibial interna.
*uando comienzan a sentarse sobre todo en el
suelo-, es muy importante que no se sientan en
la postura de sastre invertido *&I L"/
!>E?I"/ J"*>" 3E?"-, ya que esta postura,
impide que la anteversin femoral disminuya
progresivamente con el crecimiento. Deben
sentarse con las piernas cruzadas Kcomo los
indiosK-, y no colocar los pies debao de los
gl9teos si se sientan en sillas-, ni sentarse
sobre los talones si estn arrodillados.
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USOS DE AYUDAS BIOMEC9NICAS.
>ncluye una variada gama de ortesis como son la
f'rula de Hoffman, la f'rula de Miralles, la f'rula de Inmoyba, la f'rula *?/ y la
f'rula de Dennis Browne.
HOFFMANN FIJO P11
El tratamiento con vendae y f'rula
de abduccin, introducido por
Joffmann;Daimler en )4+, de la
luxacin cong'nita de la articulacin coxofemoral, prescinde intencionadamentedel tratamiento de extensin estacionaria con posterior reduccin en el hospital. El
efecto del vendae permite, con las articulaciones coxofemorales y de las rodillas
flexionadas, despu's de la extensin del manguito capsular y con la musculatura
La f'rula de Miralles, la f'rula de Inmoyba, la f'rula *?/ y la f'rula de Dennis
Browne.
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Staheli ,se:ala que las cu:as en el calzado son ineficaces.
El tGister es indicado por el traumatlogo a ni:os de los a los )5 a:os de edad
es un aparato de manguera con un cinturn de piel lleva unos zapatos ortop'dicos
con un estribo que lo sostiene es para que el paciente coloque los miembros
inferiores hacia a fuera o hacia a dentro con una
rotacin de 75 a C5 grados el ni:o M ni:a lo debe de
traer la mayor parte del d#a por su puesto el doctor le
indicara que no es recomendable ponerle al paciente
guarache tenis M otro cazado que no sea el aparato
indicado por el mismo doctor el tiempo que lo puede
traer el paciente es muy variable ya que no todos los
pacientes evolucionan igual al aparato ay ni:os que lo
traen un a:o y medio otros lo han tra#do A M mesesen este caso tiene mucho que ver la tenacidad de los
padres no permitirles al ni:o que se quite el aparato por ning9n motivo al menos
que el medico as# lo indique
En cuanto al tratamiento quir9rgico osteotom#a desrotadora femoral-, existen
criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel ni:o con alteraciones
funcionales que no evoluciona satisfactoriamente. Somerville lo indica despu's de
los N a:os con anteversin mayor de 7CB y abolicin de la rotacin externa. !araStaheli, solo si hay incapacidad funcional y esttica importante, tomando muy en
cuenta la edad y otras anomal#as asociadas0 a veces es necesario realizar una
osteotom#a desrotadora de la tibia si es notable la torsin externa secundaria
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RETROVERSIN DEL CUELLO
FEMORAL
DEFINICIN
/e produce cuando el ngulo deretroversin es superior al que
corresponde con la edad.
CLNICA
Duermen boca arriba con los pies en
rotacin externa, al deambular recuerdan la marcha de charlot, y se sientan en
posicin de sastre. el app es mayor de O +5B con un arc externo aumentado, los
estudios radiogrficos, la tac y el us tienen caracter#sticas similares a la
anteversin.
TRATAMIENTO
El tratamiento no quir9rgico para algunos es poco eficaz, solo tiene importancia
dentro de 'l las ortesis. El criterio quir9rgico tambi'n es de excepcional indicacin
en ni:os mayores de N a:os con abolicin de la rotacin interna.+ en cuba, para
ambos casos, se utiliza el tratamiento conservador en espera de la correccin
espontnea que habitualmente se produce, y se examina el ni:o cada 4 meses. La
f'rula de Dennis FroGne en ocasiones es ineficaz, y adems puede producirdeformidades en los pies. Io son necesarios estudios imagenolgicos a menos
que haya inestabilidad de las caderas.
F;RULA DE DENNIS BROnvestigaciones recientes indican que el
valor de la fuerza de correccin del aparato es despreciable, pues la pierna se
encuentra en posicin extendida, y la mayor#a del torque incide en gran medida en
la cadera y no en la tibia.
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IV. DEFECTOS ANGULARES
*onstituyen motivo de consulta frecuente
al inicio de la deambulacin.COXA VARA
!uede tratarse de una malformacin
aislada coxa vara cong'nita-
o estar asociada a otras
malformacionaes de la
Extremidad >nferior entre las
que destaca la deficiencia
focal femoral proximal f'mur
corto cong'nito-.
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V. LUXACIN CONG;NITA DE CADERA
La luxacin cong'nita de cadera es una alteracin en la relacin entre el ctilo
y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos cl#nicos que se
diferencian por el momento de actuacin de la noxa patgena. La cadera luxable
o luxacin de tipo fetal est causada por una detencin parcial del crecimiento
intrauterino en la regin de la cadera, constituyendo el NC6 de los casos. /i la
alteracin se produce antes del tercer mes de vida intrauterina, la cadera aparece
ya luxada en el momento del nacimiento, motivando la cadera laxada o luxacin
de tipo embrionario o teratolgica. !or las posibilidades evolutivas, se considera
muy importante la exploracin sistemtica de las caderas en el reci'n nacido, la
cual se debe repetir cuidadosamente hasta los 4 meses. Jay que tener en cuentaque cuanto ms precoz sea el diagnstico, meor ser la evolucin.
CLNICA
/uele tratarse de un reci'n nacido hembra N56- nacido en presentacin de
nalgas. La afectacin puede ser uni o bilateral. En esta edad y durante el primer
mes, el signo patognomnico a buscar es el de &rtolani, modificado por FarloG.
!retende notar el resalte producido en la cadera luxable con la entrada y salida de
la cabeza femoral de la cavidad cotiloidea. *olocado el ni:o en dec9bito supino,
se doblan las rodillas en ngulo recto y se abarca el f'mur con la mano, de modo
que el pulgar se sit9e en la cara interna del muslo y los pulpeos de los otros
cuatro dedos toquen el trocnter mayor. Jaciendo entonces palanca sobre el
trocnter, se separan las rodillas, llevndolas hacia el plano de la cama0 esta
maniobra hace entrar la cabeza en el ctilo y se nota el resalte que la reduccin
produce. "l efectuar la maniobra a la inversa y reproducir la luxacin, se nota el
resalte de salida. En la cadera luxada tiene ms valor el acortamiento del
miembro, la asimetr#a de los pliegues cutneos posteriores y la limitacin de la
abduccin.
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3na cadera luxable es
siempre patolgica, ya que
en el reci'n nacido normal la
cadera tiene tal estabilidad
que un movimiento forzado
motiva antes un
desprendimiento epifisario.
La presencia de una
importante limitacin de la
abduccin, unto con una maniobra de &rtolani que no meora la situacin de la
cadera, nos tiene que hacer sospechar la presencia de una luxacin de cadera
irreductible. En estos casos es 9til el estudio radiolgico que mostrar el f'mur
ascendido etiolgico.
Io parece existir una causa 9nica de luxacin cong'nita de cadera. La etiolog#a es
multifactorial, combinndose factores tanto mecnicos como fisiolgicos por parte
de la madre y el ni:o, y en ocasiones factores ambientales que producirn la
inestabilidad de la cadera y la subsiguiente luxacin. Es muy manifiesto el carcter
familiar, dato de gran valor al efectuar la historia cl#nica del reci'n nacido.Exmenes complementarios En el reci'n nacido, la ecograf#a de la cadera es un
procedimiento diagnstico importante dentro de la articulacin coxofemoral, ya que
los ultrasonidos proporcionan imgenes detalladas de la cadera sea y
cartilaginosa del neonato. !ermite realizar una exploracin esttica y dinmica de
la articulacin, es la exploracin indicada en el per#odo neonatal.
/e har cuando presente alg9n signo de sospecha, no siendo indicada su peticin
sistemtica.En esta edad, la radiograf#a de cadera es poco 9til, ya que no ha aparecido el
n9cleo de la cabeza femoral, el cual aparece entre el +2 y C2 mes de vida. Io
obstante, una radiograf#a practicada tras provocar la luxacin, con las caderas en
una posicin anteroposterior perfecta y sin ninguna rotacin, da unos signos
t#picos figura +-( oblicuidad anormal del techo cotiloideo, que motiva en la cadera
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luxable un ngulo acetabular superior a B, ascenso del f'mur, que puede
visualizarse por la rotura de la l#nea de /henton, y disminucin de la distancia que
separa al cuello femoral de la l#nea de los cart#lagos en P, as# como separacin del
f'mur referencias de Jilgenreiner-.
En la radiograf#a obtenida en la posicin de Qon ?ossen ambos f'mures en
separacin y rotacin interna de 7CB-, el ee femoral se sit9a encima del ctilo. La
artrograf#a slo estar indicada en caderas luxadas con dificultad para su
reduccin.
TRATAMIENTO
iene 'xito hasta del N6 de los casos cuando se diagnostica y se trata al tiempo
con los aparatos recomendados y con el uicioso seguimiento de las
recomendaciones del medico hachas a los padres del bebe. Existen dos formas
clsicas de tratar la displasia pura(
El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su
principal obetivo se basa en el principio de la reduccin conc'ntrica en posicin
de abduccin y flexin de cadera. omando en consideracin el principio de
Leveuf y Fertrand, de que Kla cabeza modela el acetbuloK, los obetivos son los
siguientes(
&btener una reduccin conc'ntrica, suave y atraumtica. *onfirmar y mantener mediante una posicin de la cadera en flexin y
abduccin un centrae conc'ntrico entre la cabeza y el acetbulo que sea
estable. Esta posicin se mantendr hasta que se corria la laxitud de la
cpsula articular, y si existe una displasia del acetbulo, se mantendr una
posicin estable hasta que se compruebe por radiograf#a o ecograf#a que
se ha resuelto el problema. Rue la estabilizacin de la cadera no impida su movilidad.
El obetivo final del tratamiento es Khacer de la cadera displsica unacadera normal anatmica y funcionalmenteK.
El tratamiento depende de la edad del ni:o en el momento del diagnstico. S$
$8'*$%" # =% '*# "# > 4##.
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En este caso el ni:o tiene una gran capacidad de remodelacin, que se mantiene
hasta aproximadamente el a:o y medio de vida. *uando antes empieza el
tratamiento, son los meores resultados. *erca del C56 de las caderas luxables al
nacimiento, evolucionan a la curacin sin tratamiento, pero no hay forma de
predecir cuales evolucionaran favorablemente y cules no. "nte esta tesitura
parece recomendable tratar todas las caderas luxables. En cambio en las caderas
subluxables existe ms controversia. Jay autores que recomiendan slo
valoracin ecogrfica y radiograf#as, y en el caso que se demuestran inestabilidad
tratarlas. En el caso de que estos estudios sean normales se mantendr en
observacin con una nueva valoracin ecogrfica a las seis semanas. /i no se
dispone de estos sistemas de diagnstico y ante la duda razonable es preferible
actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderasinestables, algunos autores recomiendan el uso de pa:al triple, cuyo obetivo es
mantener la flexin y abduccin de las caderas, es decir, la llamada postura de
reduccin. Este tratamiento se recomienda slo en neonatos, por un mes y slo en
el caso de subluxaciones, y teniendo en cuenta que si el examen es m#nimamente
dudoso se procede como si se tratara de una luxacin. El m'todo ms
frecuentemente utilizado para conseguir la reduccin en lactantes es el arn's de
!avliS, bao un control estricto, que permite una reduccin espontnea del AC al
56 en las caderas luxadas en las dos primeras semanas tratamiento. Las
caderas que meor responden son las caderas subluxables y las caderas con una
prueba de &rtolani positiva. En cambio los casos bilaterales, en las luxaciones con
prueba de &rtolani negativa y en los lactantes mayores de dos o tres meses de
edad el fracaso del tratamiento es ms frecuente.
Jay que resaltar que a independiente del tipo de dispositivo utilizado, es necesario
comprobar que la cadera este bien reducida, con radiograf#a "* o ecograf#a. Este
control se suele repetir a la semana y a las tres semanas. !or otro lado el arn's de
!avliS se debe austar cuidadosamente, tambi'n deben evitarse posiciones
extremas sobre todo de abduccin. Las cintas torcicas debe cruzar los pezones y
las cintas anteriores del pie no deben permitir ms de 5 a )55 B de flexin, ya que
un exceso de flexin puede producir una neuropat#a femoral reversible. La cinta
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posterior no debe estar demasiado tensa
porque puede producir osteonecrosis, pero
deben limitar la aduccin a 5B. La tasa de
fracasos del arn's de !avliS el es del N6 y
la de osteonecrosis es de un +,N6. El
tratamiento con el arn's de !avliS es ms
eficaz cuando se inicia antes de las siete
semanas de edad, pero pueden conseguir
la reduccin incluso en los lactantes de
hasta tres a seis meses de edad.
En promedio un reci'n nacido precisar un total de tres meses de tratamiento,
aunque esto es muy variable. En los ni:os mayores el tiempo de tratamiento
generalmente es el doble de la edad del ni:o.
La interrupcin del tratamiento con el arn's se har de forma progresiva.
C"'*+$'$%%$"'# +*$,# +'3# P,$?:
?igidez exagerada artrogiposi-. Disbalance muscular espina b#fida-.
Laxitud ligamentos importante. Despu's de los 4;N meses. En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de
los padres.
C"'*+$'$%%$&' #"*( en los casos de luxacin teratolgica.
C"4!$%%$"'#
Enfermedad de !avliS( problemas derivados del uso del arn's en caderas
no correctamente reducidas.
Iecrosis vascular( es la complicacin ms grave y generalmente se debena un aumento de la abduccin.
Luxacin inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexin
excesiva, debida al exceso de tensin de la correa anterior por no
adecuarla al crecimiento del ni:o. !arlisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexin.
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>nestabilidad de la rodilla por la flexin excesiva.
T+*4$'*" '*+ "# #$# 4## 5 @" .
Luego de los 4 meses y hasta los )N meses con f'rula de =ilgram
F3+ M$8+4
/i el tratamiento con ortesis no produce una
reduccin conc'ntrica despu's de tres a
cuatro semanas de uso adecuado, o si el
ni:o tiene ms de seis a nueve meses de
edad se debe valorar la indicacin de un
tratamiento alternativo reduccin cerrada o
abierta-. Io es aconseable insistir en el uso
de una ortesis que no consigue el resultado
deseado, porque puede provocar una deformidad acetabular posterior que
dificultar#a el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen puntos de vista
diferentes sobre el uso de traccin. /e puede utilizar con seguridad una traccin
cutnea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al ni:o.
/e pueden adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo !Q*- y para uso
dom'stico.El obetivo de la traccin es contrarrestar la retraccin de las partes
blandas y disminuir el riesgo de osteonecrosis. El ni:o se mantendr en traccin
durante tres semanas. La primera semana se hace una traccin al cenit y en las
dos semanas siguientes se har una ablucin progresiva con traccin. En algunos
casos hace falta una tenotom#a de los abductores en caso de que haya una
excesiva contractura de los mismos. Despu's de tres semanas de traccin se
procede a la reduccin cerrada bao anestesia general. La cadera debe ser estable
en la posicin de seguridad, con flexin y abduccin de 7C2 a 45 B. /i los m9sculosabductores estn tensos, se debe realizar una tenotom#a percutnea pero se debe
evitar una abduccin excesiva. /e inmoviliza con un yeso pelvip'dico
*on este m'todo se logra una reduccin conc'ntrica en el 45 a N56 de los casos
dependiendo de su edad.
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Jay que insistir en que la reduccin conc'ntrica debe ser confirmada mediante
artrograf#a y la tomograf#a axial computador puede ayudar a confirmar la reduccin
despu's de colocar un yeso pelvip'dico. Las radiograf#as simples no son 9tiles
para este fin ya que su realizacin con un yeso en la cadera puede conducir a
errores de apreciacin.
El yeso se cambia cada seis semanas bao anestesia general hasta que la
articulacin sea estable generalmente de doce a diecis'is semanas-, y se puede
inmovilizar al ni:o con una ortesis de abduccin y durante tres a seis meses ms
slo durante la noche. ambi'n se puede retirar el yeso a los dos meses y colocar
una f'rula de abduccin permanente durante nueve;dieciocho meses, seguido de
seis meses ms de uso nocturno. !osteriormente se retira tras comprobacin de
un desarrollo adecuado de la articulacin con el estudio radiogrfico En el caso deque tras el estudio artrogrfico se compruebe que no se consigue la reduccin, se
indicar la reduccin abierta. Las indicaciones formales para la reduccin abierta
de la cadera comprenden la imposibilidad para obtener la reduccin, y la
necesidad de colocar la cadera en una posicin tan extrema para mantener la
reduccin que haya riesgo de osteonecrosis. &tra indicacin de la reduccin
abierta es cuando el diagnstico se le realiza en ni:os mayores de tres a:os.
3na vez que la cabeza femoral ha sido reducida conc'ntricamente el desarrolloacetabular contin9a hasta la edad de cuatro a:os y en menor cuant#a hasta los
ocho a:os.
Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se
encuentra el fracaso en la obtencin de una reduccin conc'ntrica o la emigracin
lateral precoz de la cabeza femoral tras la reduccin. La osteonecrosis puede
tener tambi'n un efecto adverso.
El uso de aparatos se ha visto que no tiene efectos sobre el pronstico de laenfermedad luego de los )N a +7 meses por lo que el se deben retirar los mismos
y controlar al paciente hasta los a:os o a:os y medio con radiograf#as
semestrales. Dado el caso de persistir la displasia luego de esta edad es
necesaria la cirug#a. Es importante saber que luego del a:o de edad cuando el
bebe esta con disponibilidad para caminar se debe retirarla f'rula durante el d#a
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para promover la marcha que es muy 9til para que se desarrollen las caderas y
dear la f'rula solamente en la noche hasta los )N o +7 meses.
La cirug#a consiste en llevar el techo de la articulacin o acetbulo hacia fuera y
adelante dando mayor cubrimiento a la cadera y resolviendo el problema de la
displasia. Existen varios tipos de cirug#a(
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/e hace traccin y abduccin durante tres semanas. enotom#a percutnea o
miotom#a de los aductores. " las tres semanas se comprueba la reduccin
mediante artrograf#a. /i la artrograf#a es normal se sigue el tratamiento
conservador antes descrito. /i se comprueba que hay incongruencia articular tras
la artrograf#a se procede a la correccin de la deformidad esquel'tica secundaria a
nivel de la cadera, bien sea mediante una osteotom#a innominada redireccional ouna osteotom#a desrotatoria del f'mur. Estas intervenciones se pueden realizar al
mismo tiempo que se lleva a cabo la reduccin abierta o en un segundo tiempo
quir9rgico. La eleccin entre la osteotom#a innominada o la osteotom#a femoral
depende de la experiencia del ciruano pues ambas han producido resultados
similares seg9n se desprende de la revisin de la literatura. Existe controversia
acerca de si la reduccin abierta y la osteotom#a deben practicarse al mismo
tiempo o en dos tiempos diferentes, habiendo argumentos en favor de ambas
posibilidades( riesgo de reluxacin y rigidez con la cirug#a simultnea frente a ms
morbilidad y necesidad de doble hospitalizacin en la cirug#a en dos tiempos.
E'*+ "# "# @"# 5 4$" 5 "# %*+" @"#
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/e recomienda combinar la reduccin con una osteotom#a pelviana o femoral, o
ambas, porque la remodelacin espontnea parece no corregir significativamente
la displasia acetabular. Las osteotom#as femorales aisladas son 9tiles para el
tratamiento de una displasia acetabular residual despu's de una reduccin
satisfactoria de la cadera slo en los ni:os menores de cuatro a:os de edad. Entre
los cuatro y los ocho a:os, la respuesta acetabular a la osteotom#a femoral es
var#able. !or encima de los ocho a:os de edad no existe indicacin para una
osteotom#a femoral aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.
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/i se plantea una osteotom#a varizante y desrotatoria debe hacerse antes de los
cuatro a:os, debido a la capacidad limitada del acetbulo para remodelar despu's
de esa edad. Despu's de los cuatro a:os las t'cnicas acetabulares son
consideradas generalmente ms eficaces que las femorales. Entre los cuatro y los
ocho a:os, la respuesta acetabular a la osteotom#a femoral es variable.
En general el procedimiento de eleccin que es la osteotom#a pelviana tipo /alter
o !emberton- para resolver la displasia acetabular residual en el tratamiento de ladisplasia del desarrollo de la cadera. Los ni:os con un acetbulo muy aumentado
de tama:o pueden beneficiarse de una osteotom#a que reduzca la capacidad de
acetbulo, a la vez que horizontalice el techo superior del mismo acetabuloplastia
de !emberton-. En caso de displasias asintomticas con cambios degenerativos
en adolescentes y adultos venes el tratamiento es controvertido. En los casos
sintomticos se puede recurrir a t'cnicas de reconstruccin con reorientaciones
acetabulares, combinada, en ocasiones, con osteotom#a femoral. /i lareorientacin complea de la cadera es imposible para conseguir una cadera
estable conc'ntricamente se puede intentar una t'cnica de recuperacin, como la
osteotom#a de *hiari o la tectoplasia acetabular de /taheli. La posterior necrosis,
si produce colapso y subluxacin residual debe tratarse mediante el uso continuo
de una ortesis de abduccin u osteotom#a pelviana. La dismetr#a se puede tratar
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mediante epifisiodesis femoral contralateral a la edad oportuna. Es obligatorio el
seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el ni:o alcanc' la madurez
esquel'tica. Existe el riesgo de que durante la adolescencia se deteriore el
proceso de curacin por el frenado tard#o del crecimiento acetabular o femoral
proximal y sobre todo por el fracaso del desarrollo de la ep#fisis acetabular lateral y
por el cierre asim'trico de la placa fiscal#a del f'mur proximal.
El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de
la cadera, lo cual les produce dolor y coera. Estas personas deben ser sometidas
en ocasiones a m9ltiples intervenciones cuyos resultados no son en general tan
buenos como los del tratamiento temprano en el ni:o.
La coera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en
la cadera , y de la diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque
en la mayor#a de los casos no es significativa, puede tambi'n llegar a requerir
tratamiento
). ?edireccionales( como la osteotom#a de /alter y sus variaciones, la osteotom#a
deslizante y la osteotom#a tipo /teel
+. Las !eriacetabulares( &steotomia tipo !emberton, tipo Dega
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. De salvamento, tipo, *hiari,o =izuno
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Las ms frecuentemente usadas son el /alter, la Deslizante y el !emberton y
luego el /teel y por ultimo las de salvamento.*uando la cadera esta luxada se debe hacer una reduccin cerrada de la cadera,
es decir sin abril la piel y asociado a esto una tenotom#a percutnea de los
aductores para que meora la apertura de las caderas. Este procedimiento est
recomendado solamente en ni:os mayores de 7 meses y hasta el a:o de edad.
3na vez se hace la tenotom#a y se reduce la cadera se coloca una espica de yeso
por meses y luego se trata como una displasia normal. Durante el seguimiento
de la reduccin cerrada se debe hacer al mes de operado el paciente un "* decaderas para determinar que la cadera permanece en su sitio ya que existe la
posibilidad de que esta se vuelva a luxar aun dentro de la espica de yeso en cuyo
caso hay que retirar la espica y realizar de nuevo la reduccin cerrada o posponer
una cirug#a de reduccin abierta hasta los )N meses a a:os de edad.
/i el ni:o tiene una luxacin de la cadera luego de los + a:os de edad esta
recomendado una reduccin abierta y una osteotom#a del f'mur y si el caso es
diagnosticado hasta los a:os de edad esta recomendado hacer una cirug#a deTlisiS en donde adems de lo anterior requiere una ostectomia ?etirar un
fragmento de hueso- femoral.
Ciruga de Klisic en paciente mayor de a!os de edad"
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VI. BIBLIOGRAFA
). U. De !ablos, Deformidades "ngulares de las extremidades inferiores en la
edad infantil y adolescencia, !rincipios de valoracin y toma de decisiones,
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. Q. nteramericana
=*. . *astillo, Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en
ni:os y adolescentes, ?evista *ubana =edicina ntegral, +55)