Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Facultad de Ciencias MédicasCLINICA PEDIATRIA II CL-212

Dra. Wendy Murillo

Presentado por: Ricardo Pavón

MORDEDURAS DE PERRO Y SERPIENTE

VI Rotación

MORDEDURAS DE PERRO

Epidemiologia

Durante las 3 últimas décadas, se han producido aproximadamente 20 muertes anuales en Estados Unidos por lesiones originadas por perros; 65% sucedió en niños menores de 11 años.En un estudio de 341 mordeduras por perros los rottweilers, pit bulls y pastores alemanes justificaron más del 50% de los casos. De todas lesiones mortales por mordeduras. Los perros macho suponen aproximadamente el 75% de los ataques.La mayoría de los ataques por perros ocurren en niños entre 6 y 11 años de edad. Los niños son más atacados que las niñas (1,5:1). Aproximadamente dos tercios de los ataques ocurren cerca del hogar, el 75% de los animales que muerden son conocidos por los niños y casi el 50% de los ataques puede decirse que no fueron provocados.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones por mordedura de perro pueden dividirse en tres categorías casi iguales:

• Abrasiones• heridas perforantes• laceraciones con o sin pérdida de tejido asociada.Las mordeduras de perro pueden producir trituraciones.

La atención a la víctima de una mordedura debe comenzar con una anamnesis minuciosa y una exploración física. Debe prestarse atención especial a las circunstancias que rodean a la mordedura, el antecedente de alergias medicamentosas y el estado de vacunación del niño (tétanos) y el animal (rabia).

Durante la exploración física, debe prestarse una atención meticulosa al tipo, tamaño y profundidad de la lesión, la presencia de material extraño en la herida, el estado de las estructuras subyacentes y, en casos en los que la mordedura está en una extremidad, el arco de movilidad del área afectada. Debe registrarse un diagrama de la lesión en la historia clínica del paciente.

Se debe realizar una radiografía de la parte afectada si se ha atravesado o fracturado un hueso o una articulación o si hay material extraño. Hay que considerar la posibilidad de una fractura o de una lesión penetrante del cráneo en los individuos, sobre todo lactantes, que han sufrido lesiones por mordedura de perro en la cara y la cabeza.

Diagnostico

Complicaciones

La infección es la complicación más frecuente de las lesiones por mordedura. Aunque se han aislado bacterias potencialmente patógenas en más del 80% de las heridas por mordedura de perro para las que se solicita atención médica dentro de las 8 h siguientes a la mordedura, la tasa de infección para las heridas que reciben atención médica en menos de 8 h es pequeña (2,5-20%). Las mordeduras de alto riesgo de infección incluyen manos, pies o heridas genitales, penetración de huesos o tendones, retraso de más de 24h en el tratamiento, presencia de material extraño, inmunosupresión (asplenia) y heridas de trituración o punción profunda.

Prevención

es posible prevenir las lesiones por mordedura de mamíferos; sin embargo, es posible reducir el riesgo de lesión con unos consejos previos. Hay que aconsejar a los padres de forma sistemática durante las visitas prenatales y los exámenes de salud habituales sobre los riesgos de tener en casa mascotas que pueden morder. Además, los padres tienen que ser conscientes de la propensión de ciertas razas de perros a causar lesiones graves y de los instintos de protección de las madres lactantes. Hay que vigilar estrechamente a los niños pequeños, especialmente en presencia de animales y, desde temprana edad, enseñarles a respetar a los animales y hacer que sean conscientes de que pueden causar daño

RABIA

• El agente etiológico de la rabia es un virus de ARN monocatenario de sentido negativo, dotado de cubierta y con forma de bala. • Pertenece a la familia Rhabdoviridae, genero Lyssavirus. • En la actualidad se conocen 7 genotipos de Lyssavirus. El tipo 1 es el

virus clásico de la rabia.

Epidemiología

• Cada año se producen alrededor de 50.000 casos de rabia en seres humanos en todo el mundo.• La transmisión de origen canino supone mas del 90% de los casos

humanos.

Transmisión

• El virus de la rabia se encuentra en grandes cantidades en la saliva de los animales infectados y la transmisión se produce casi exclusivamente mediante la inoculación de la saliva infectada a través de una mordedura o arañazo provocado por un mamífero con rabia. • Alrededor del 35-50% de las personas mordidas por un animal con

infección rábica conocida y que no reciben profilaxis postexposición (PPE) contra la rabia contraen la enfermedad.• Se recomienda que los cuidadores de un paciente hospitalizado con rabia

utilicen todas las protecciones de barrera al contactar con los pacientes. El virus se inactiva con rapidez en el medio ambiente, y la contaminación de los fómites no es un mecanismo de diseminación.

Manifestaciones clínicas

Rabia encefalítica o «furiosa»Comienza con síntomas inespecíficos: fiebre, dolor de garganta, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos y debilidad. Que se acompañan de parestesias y prurito en el sitio de la mordedura o sus alrededores, con extensión a lo largo de la extremidad afectada.

Poco después, el paciente presenta síntomas de una encefalitis grave: agitación, depresión del nivel de conciencia y convulsiones ocasionales. De forma característica, los pacientes con encefalitis por rabia alternan al principio periodos de lucidez intermitente con otros de encefalopatía profunda, pero la enfermedad acaba por progresar al coma.

Los signos cardinales de la rabia (la hidrofobia y la aerofobia) se manifiestan por agitación y miedo que aparecen al intentar beber y al abanicar aire en la cara, lo que a su vez produce asfixia y aspiración debido a espasmos laríngeos del cuello y de la pared toracica. El trastorno es inexorablemente progresivo y el fallecimiento ocurre casi siempre antes de 2-3 semanas del inicio.

Rabia paralítica o «muda», se observa con mucha menos frecuencia y se caracteriza sobre todo por debilidad motora ascendente que afecta tanto a las extremidades como a los nervios craneales. La mayoría de los pacientes con esta forma de rabia también tiene algún componente de encefalopatía.

Diagnóstico

• Los anticuerpos específicos anti-rabia pueden detectarse en el suero o en el liquido cefalorraquídeo (LCR)• El virus de la rabia puede aislarse para su cultivo a partir de la saliva o de

material de biopsia cerebral.• El antígeno de la rabia se detecta mediante fluorescencia de material de

biopsia cerebral o de tejido periférico infectado.• El virus de la rabia se ha detectado en la saliva y el encéfalo mediante la

reacción en cadena de la polimerasatranscriptasa inversa.

Tratamiento: Profilaxis Postexposición (PPE)

• Limpieza exhaustiva de la herida.• Inmunización pasiva con Inmunoglobulina antirrábica (IGAR), se

administra en una dosis de 20 UI/kg.• Inmunización con la vacuna inactivada. (RabAvert ó Imovax Rabies) se

administran 1 ml por vía IM en el m. deltoides o en la cara antero lateral del muslo en los días 0, 3, 7, 14 y 28 tras la presentación.

Profilaxis

• La pauta de la profilaxis pre exposición consta de 3 inyecciones intramusculares los días 0, 7 y 21 o 28. • La PPE en pacientes que hayan recibido profilaxis pre-exposición o en

quienes hayan recibido una pauta completa de PPE consiste en 2 dosis de vacuna (días 0 y 3) y no se requiere IGAR

MORDEDURA DE

SERPIENTES

La gran mayoría de las mordeduras por serpientes producen poco más que dolor local y no requieren atención médica.

Los niños presentan un mayor riesgo de reacciones graves debido a su menor volumen de distribución para una cantidad dada de veneno.

Los síntomas del envenenamiento pueden estar mediados por la IgE, o por el propio veneno.

Reacciones de hipersensibilidad inmediata se tratan urgentemente. Los antivenenos específicos de cada especie mejoran los síntomas y evitan la muerte en los envenenamientos moderados y graves, aunque su uso conlleva riesgos importantes.

Es importante efectuar una valoración adecuada de la relación entre riesgos y beneficios al utilizar antivenenos para el tratamiento de mordeduras.

Antivenenos

El origen animal de estas sustancias expone a los pacientes a grandes cantidades de proteínas extrañas que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada.

• Los venenos son combinaciones de polipéptidos, enzimas proteolíticas, glucoproteínas y sustancias vasoactivas específicas de cada especie.

• Los antivenenos son inmunoglobulinas derivadas de animales que se unen y neutralizan las proteínas del veneno.

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata pueden ser potencialmente mortales.

La incidencia de estas reacciones tras la administración del antiveneno equino Crotalidae puede llegar a ser del 25-40%. El antiveneno ovino Crofab tiene una tasa más baja de reacciones agudas (15%)

Dado el riesgo de anafilaxia, el antiveneno sólo debe aplicarse cuando se dispone de un conjunto completo de medidas de reanimación.

Si se van a utilizar Crotalidae, se deben realizar pruebas cutáneas, pero su práctica sigue siendo controvertida. Se efectúa con 0,02 ml de antiveneno diluido a 1:10.

Una respuesta positiva no excluye el uso del antiveneno, pero alerta al médico de un riesgo elevado de anafilaxia. En estos casos, se administra difenhidramina 1 mg/kg y metilprednisolona 1-2 mg/kg por vía IV.

La hipersensibilidad retardada o enfermedad del suero se manifiesta en más del 65% y el 15% de los sujetos que reciben antiveneno derivado de caballo y oveja, respectivamente.

Desarrolla 5-21 días después de la exposición y puede durar varias semanas.

Se manifiesta habitualmente con urticaria, prurito, artralgias y malestar general, siendo raras la glomerulonefritis por inmunocomplejos, la neuritis o la miocarditis.

El uso profiláctico de antihistamínicos y esteroides puede reducir el riesgo de la enfermedad del suero y resulta claramente beneficioso si aparecen los síntomas.

De las más de 3.000 especies conocidas de serpientes, únicamente 200 son venenosas para el ser humano. El 90% de las serpientes venenosas pertenece a una de tres familias:• Hydrophidae, o serpientes marinas

venenosas,• Elapidae, entre las que se incluyen

las cobras, las mambas y las serpientes corales,• Viperidae, o víboras verdaderas

Unos 5 millones de personas son mordidas por serpientes cada año, lo que resulta en más de 2 millones de casos de envenenamiento y de 20,000 a 125,000 muertes en la población general, la mayoría de las víctimas de mordeduras de serpientes se encuentran entre las personas más pobres del mundo. La OMS la reconoció en el año 2013 como una de las enfermedades tropicales desatendidas.

Se estima que los niños son mordidos a una edad promedio 1-17 años, especialmente al género masculino y la mayoría de las veces el sitio de mordedura ocurre en extremidades inferiores.

Las Complicaciones neurológicas graves por envenenamiento tras la mordedura de serpiente están relacionados con una mezcla compleja de toxinas que afectan la transmisión neuromuscular, la cascada de coagulación o ambos.

Epidemiologia

El veneno de serpiente es una combinación de polipéptidos, enzimas proteolíticas y toxinas, que es específica de cada especie.

Patogenia

El veneno de Elapidae e Hydrophidae es principalmente neurotóxico y ejerce un efecto equiparable al curare mediante el bloqueo de la neurotransmisión en la placa neuromuscular. La muerte por envenenamiento se debe a depresión respiratoria.

El veneno de Crotalidae es citolítico y provoca necrosis en los tejidos, extravasación vascular y coagulopatía.

La muerte por mordedura de víbora punteada es consecuencia de shock hemorrágico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto e insuficiencia renal.

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

La primera acción consiste en determinar si la mordedura fue por una serpiente venenosa y si hay envenenamiento.El tratamiento inmediato se dirige a la inmovilización de la extremidad y transportar el paciente rápidamente al hospital más próximo.Algunos recomiendan un torniquete proximal que deje introducir dos dedos y permita el flujo arterial. Actualmente muchos expertos evitan todo tipo de bandas constrictoras debido al riesgo de isquemia, la cual agravaría el daño tisular local.Se cree que la aplicación de hielo en el sitio de la mordedura o la realización de una incisión y succión causan más lesión tisular que efectos beneficiosos y deben evitarse.

• Canalizar una vía intravenosa de gran calibre.• Tipificación y pruebas cruzadas.• Hemograma completo• Tiempos de coagulación• Química general: BUN, creatinina,

creatinina fosfocinasa.• Signos vitales• Medir circunferencia de la

extremidad mordida.• Limpiar herida• Administrar toxoide tetánico.

• La decisión de emplear el antídoto depende de la gravedad y la progresión de los síntomas.• El antiveneno es más eficaz cuando se administra en las 4 h siguientes a la

mordedura y su valor es escaso si se aplica tras más de 12 h. Pero existe el riesgo de desencadenar una reacción de hipersensibilidad inmediata.• El antiveneno polivalente (Crotalidae) se administra en incrementos de 5

viales y se repite cada 2 horas según las necesidades para neutralizar el veneno circulante.• El derivado ovino Crofab parece tener la ventaja de no provocar

hipersensibilidad inmediata y un menor riesgo de enfermedad del suero. Generalmente al principio se administran de 5-10 viales de Crofab, con 2 viales más que se administran a las 6, 12 y 18 horas si es necesario.

• Debe realizarse consulta quirúrgica sólo si hay sospecha de desarrollo de síndrome compartimental.• Cualquier persona mordida por una serpiente

coral debe recibir de 3 a 5 viales de antiveneno (M. fulvius) de forma profiláctica. • Tras la mordedura por una de estas

serpientes, la víctima puede permanecer asintomática durante horas antes de presentar una parálisis e insuficiencia respiratoria.• El antiveneno sólo es eficaz cuando se

administra antes de que aparezcan los síntomas y no los neutraliza una vez que han ocurrido.

Pronostico

A pesar de la posible mortalidad y morbilidad grave asociada a las mordeduras de serpientes venenosas, se pueden reducir al mínimo ambas mediante un uso precoz y prudente del antídoto adecuado. Incluso las extremidades con necrosis importante por mordedura de serpiente cascabel recuperan totalmente su función con resolución de la tumefacción.

SCORE DE ENVENENAMIENTO

SCORE DE ENVENENAMIENTOSCORE DE ENVENENAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA

• Nelson. Tratado de Pediatría 18°edición, capitulo 271, Rabia. Pagina 1423-1426.• Nelson. Tratado de Pediatría

18°edición, capitulo 271, Rabia. Pagina 1423-1426.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!