REVISTA DE PSIQUIATRAINFANTO-JUVENILNmero 1/2007Enero-Marzo (Especial Congreso)

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Mesa redonda: Trastornos de la conductaalimentaria en la adolescencia: abordajeteraputico

Motivacin para el cambio y respuesta teraputica

J. Castro

Las actitudes de los pacientes con nervosa del anorexiahacia la recuperacin se han descrito como ambivalentes.Los pacientes evitan con frecuencia el tratamiento y puedeser difcil que los profesionales de salud establezcan unabuena alianza teraputica (Vitousek et al, 1998). La moti-vacin para el cambio, es decir la voluntad de los pacien-tes para introducir los cambios que conducen a las mejo-ras en su trastorno, es a menudo muy baja. Se ha sugeridoque la motivacin de los pacientes es vital para el estable-cimiento de un programa adecuado del tratamiento (Gelleret al,2001; Geller,2002) y varios autores ha recomendadointervenciones teraputicas dirigidas a incrementar lamotivacin de los pacientes para cambiar (Treasure yWard,1997; Feld et al, 2000). Prochaska y DiClemente(1982) desarrollaron el modelo de las etapas de cambiopara explicar el proceso hacia una adecuada voluntad porparte del paciente, con diversos tipos de trastornos, paraintroducir cambios. En su formulacin ms reciente, estemodelo propone seis etapas de motivacin para modificaractitudes y comportamientos: precontemplacin, contem-placin, preparacin, accin, mantenimiento y finaliza-cin (Prochaska et al,1992). Varios estudios se han centra-do en las etapas del cambio en una gama de comporta-mientos o de trastornos tales como consumo de tabaco(DiClemente et al,1991; Prochaska et al,1988), obesidad(Prochaska et al,1992), problemas psicolgicos generales

(McConnau-ghy et al,1989) o los trastornos de la conduc-ta alimentaria (Hasler et al,2004). Un instrumento genri-co para la evaluacin de la motivacin a cambiar en cual-quier tipo de trastorno es la escala de evaluacin de cam-bio de Rhode Island (URICA; McConnaughy et al,1989),un instrumento del autoinformado con 32 tems que eva-la cuatro etapas de motivacin para el cambio. Un ins-trumento dirigido especialmente a la motivacin para elcambio en los trastornos de la conducta alimentaria es laentrevista de evaluacin de la motivacin (RMI; Geller yDrab,1999). Mientras que la RMI tiene la ventaja de estardiseada especficamente para la evaluacin de la motiva-cin en trastornos de la alimentacin, sus limitacionesincluyen el hecho de que el entrevistador necesita unentrenamiento para administrar esta entrevista estructura-da y adems conlleva un tiempo considerable el adminis-trarla. Rieger y colaboradores (Rieger et al,2000;2002)desarrollaron un cuestionario especfico para anorexianerviosa de tipo autoinformado, el ANSOCQ (AnorexiaNervosa Stages of Change Questionnaire), de 20 temsbasados en las etapas del modelo del cambio que determi-na la disposicin para cambiar una amplia gama de snto-mas relacionados con la patologa alimentaria de tipo ano-rxico incluyendo aspectos del peso, de la satisfaccin delcuerpo, del control del peso, de los problemas emociona-les y de las dificultades interpersonales. Serrano et al

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Motivacin para el cambio y respuesta teraputica

3(2004) realizaron la validacin de la traduccin espaolade dicho cuestionario para su uso en el trabajo clnico y deinvestigacin. Se administraron tres cuestionarios: elANSOCQ, el Eating Disorders Inventory-2 (EDI-2) y elBeck Depresin Inventory (BDI) a un grupo de 70 pacien-tes con anorexia nerviosa (DSM.IV) (edad media 15.6aos) que estaban recibiendo tratamiento en una unidadespecializada en trastornos de la conducta alimentaria y seencontraban en diferentes momentos del programa de tra-tamiento. El ANSOCQ fue administrado otra vez despusde una semana en un subgrupo de pacientes para evaluar lafiabilidad test-restest. El ANSOCQ demostr buena con-sistencia interna (alfa de Cronbach =0,94) y adecuada fia-bilidad test-retest (r=0,90). Las correlaciones negativas,significativas fueron encontradas entre el ANSOCQ yvarias escalas en el EDI-2 (r entre -0,50 y -0,72) y el BDI(r=-0,68). Otro instrumento validado en nuestro mediopara evaluar la motivacin para el cambio es elCuestionario de Actitudes frente al cambio en los trastor-nos de la conducta alimentaria (ACTA) (Beato yRodrguez-Cano, 2003) que consta de 59 tmes, con 6subescalas todas ellas con una consistencia interna supe-rior a 0,70.

Sin embargo, hay pocos estudios sobre la influencia dela motivacin a cambiar en el resultado del tratamiento delos trastornos de la conducta alimentaria y los resultadosvaran dependiendo del diagnstico de los pacientes inclui-dos. Geller et al (2001) encontraron que los resultados dela entrevista de motivacin predijeron las dificultades enrealizar actividades de recuperacin, tales como realizardiariamente el desayuno, el compromiso para iniciar el tra-tamiento, y salida del programa del tratamiento en pacien-tes adultos con diversos trastornos de la conducta alimen-taria. Con pacientes adultos con anorexia nerviosa, Geller(2002) encontr que la entrevista de motivacin era unpredictor mejor de la realizacin de tareas y de la decisinde aceptar el tratamiento intensivo que la gravedad clnicadel trastorno. Gusella et al. (2003) encontraron en 34pacientes adolescentes con trastornos de la alimentacinque las etapas de cambio correlacionaron con medidas delresultado despus del tratamiento de grupo. Rieger et al(2000) realizaron un estudio con el ANSOCQ en unamuestra principalmente de pacientes adultos con anorexianerviosa y una de las conclusiones era que la motivacinpara recuperarse al principio del tratamiento predeca larecuperacin del peso en el seguimiento. Rodrguez-Canoy Beato (2005) encontraron que la motivacin para el cam-bio se relacionaba con menores puntuaciones en los cues-tionarios de patologa alimentaria y con ms cambios en el

peso. Especficamente en adolescentes, Serrano et al(2004), en un estudio transversal con el ANSOCQ, encon-traron correlaciones significativas entre la motivacin paracambiar y las subscalas del EDI-2 y la depresin evaluadacon el BDI en pacientes adolescentes con anorexia nervio-sa. Ametller et al. (2005) realizaron un estudio para deter-minar, en una muestra de pacientes adolescentes con ano-rexia nerviosa, el cambio en la motivacin a recuperarsedespus de 6-9 meses del tratamiento y estudiar si el gradode la motivacin es un predictor de la necesidad de ingre-so hospitalario durante el seguimiento. Encontraron que enlos pacientes que requirieron ingreso durante el segui-miento tenan puntuaciones superiores en algunas escalasdel EDI-2, de depresin y ms bajas en motivacin para elcambio evaluada con el ANSOCQ. Castro et al (2007)analizaron las variables que predecan el mantenimientodel peso en pacientes adolescentes con anorexia nervosa(edad media 14.3 aos, SD 1.7) tras ser dadas de alta delingreso en una unidad de trastornos de la conducta ali-mentaria. Fueron evaluados al ingreso, al alta hospitalariay tras 9 meses de seguimiento. Los pacientes con buenmantenimiento del peso en el seguimiento tenan al ingre-so en el hospital un ndice de masa corporal ms alto(p=0,017), y al alta hospitalaria presentaban unas actitudesanormales relacionadas con la alimentacin (p=0,035) ysintomatologa depresiva (p=0,026) ms bajas y una moti-vacin para el cambio ms alta (p=0,004). El anlisis deregresin logstica demostr que una alta motivacin parael cambio al alta y un mayor ndice de la masa corporal alingreso eran predictores del mantenimiento del peso en elseguimiento.

En bulmia nerviosa tambin se ha estudiado la moti-vacin para el cambio y los datos sugieren la importanciade evaluar esta variable que adems puede cambiar enfuncin de los sntomas que se consideren. Mientras quelos pacientes con bulimia nerviosa pueden estar motiva-dos para superar los atracones, pueden estarlo menospara dejar de perseguir un peso bajo o para controlar losmtodos que utilizan para compensar los atracones(Dunn et al,2003). Las etapas tericas de la motivacin sehan aplicado para evaluar los procesos del cambio enpacientes con bulimia nerviosa (Ward et al,1996). Variosestudios (Treasure et al,1999; Wolk y Devlin,2001) hanencontrado que la motivacin para cambiar predijo losresultados de un programa de la intervencin en pacien-tes adultos con bulimia nerviosa. Halmi et al,2002demostraron que los pacientes con bulmia que recayerondespus del tratamiento tenan niveles ms altos de lapreocupacin por la comida y menos motivacin para el

cambio. Wilson y Schlam (2004) encontraron que laetapa del cambio se asociaba al resultado del tratamientoen pacientes con bulmia pero no al abandono. Sera astil tener un instrumento para determinar la preparacinpara cambiar especfica para pacientes bulmicos.Martnez et al (2007) elaboraron un cuestionario, elBulimia Nervosa Stages of Change Questionnaire(BNSOCQ) basndose, con algunas modificaciones, enel ANSOCQ (Rieger et al,2000;2002). El BNSOCQ es uncuestionario autoinformado con 20 tems relacionadoscon alteraciones alimentarias, aspectos de satisfaccincon el propio cuerpo, atracones, control del peso, com-portamientos compensatorios, sensacin de prdida decontrol conductual y emocional y de problemas interper-sonales. El BNSOCQ demostr la buena consistenciainterna (alfa de Cronbach=0,94) y una fiabilidad test-res-test al cabo de una semana adecuada (Pearson r=0,93).Las correlaciones fueron negativas y significativas entreel BNSOCQ y varias escalas EDI-2 (Pearson r entre -0,51y -0,84) y el cuestionario de depresin BDI (r=-0,74).

Todo ello subraya la importancia de incorporar la eva-luacin y el abordaje de la motivacin para el cambio enlos programas de tratamiento tanto para anorexia nervio-sa como para bulmia (Touyz et al, 2003; Wolk y Devlin,2001).

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