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NEFRITIS LÚPICA A propósito de un caso...
Sesión clínica 26 de julio de 2013
Centro de Salud de Segorbe
Leticia Serrano Lázaro Manuela Domingo Orduña
CASO CLÍNICO (I)
• Mujer 49 años.
• AF: – Padre vive sano.
– Madre falleció a los 82 años de carcinoma de recto.
– Dos hermanos y una hermana sanos.
– No AF de LES (salvo reuma y edema en manos en abuela materna).
• AP: – No DM, ni DL, ni hiperuricemia.
– Iqx: Amigdalectomía , hallux valgus.
– Otosclerosis por rama paterna, con prótesis auditiva.
– Nunca abortos ni eventos trombóticos. Menstruaciones regulares, nunca gestaciones.
CASO CLÍNICO (II)
• AP: – En julio de 2005 (41 a) acude a consulta por poliartralgia
distal simétrica en IFS y MCF con tumefacción articular y
rigidez matutina. Dolor también en hombros y rodillas.
– Se practicó analítica con pruebas reumáticas que fueron
negativas.
– Se solicitó IC a Reumatología
CASO CLÍNICO (III)
• Valoración por reumatología en enero 2006 se filia como AR. Se pauta tto con GC y metotrexate que se suspende a los 3 meses por mala tolerancia, pautando leflunomida (Arava) y retirándolo a los 4 meses por mala respuesta y por resultado de nuevas pruebas complementarias: anti DNA+ anti Ro+, ↓C3 y C4 N. Microhematuria, no proteinuria y no cilindros en orina, que orientan a diagnóstico de LES.
• Se pautó tto con Dolquine® con franca mejoría clínica, que permitió reducir la dosis de GC.
CASO CLÍNICO (IV)
• EA: – Acude a consulta en mayo 2013 por edemas
maleolares bilaterales desde hace una semana, aunque cuenta poliuria y nicturia de 6 meses de evolución.
– Se detecta elevación PA no conocida (157/88mmHg), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, proteinuria y microhematuria con función renal normal (analítica de abril /13).
– Presenta también eritema malar (en alas de mariposa) desde hace un mes.
– No dolor articular.
– Se solicita IC a Nefrología para estudio.
CASO CLÍNICO (V)
• En nefrología se diagnostica Nefropatía lúpica proliferativa (HTA y microhematuria) con síndrome Nefrótico bioquímico con función renal conservada.
• Probable NL III ó IV.
• ECO Renal normal.
• Se realiza biopsia renal en H. Clínico.
CASO CLÍNICO (VI)
• TTO ACTUAL:
– GC 7.5 mg/días alternos + Dolquine 200mg/día.
– Se inicia tratamiento antihipertensivo con IECAs.
(Ramipril 5mg) y Carvedilol 25mg.
– Carbonato de calcio.
– Lansoprazol 30 mg.
NEFRITIS LÚPICA
• Mujeres 30 años.
• 1ª causa de enfermedad sistémica con afectación renal secundaria.
• Afecta a >50% de LES.
• Aumenta morbi-mortalidad, riesgo de ERC con necesidad de TRS en 25%.
De forma complementaria, hay que indicar los grados de actividad y cronicidad.
Correlaciones Clínico-patológicas
BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina de 24h o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria).
– Deterioro inexplicado de la función renal.
Biopsia renal obligada en LES + afectación renal (↑Cr, ↓FG, proteinuria, hematuria y sedimento activo
BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina de 24h o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria).
– Deterioro inexplicado de la función renal.
La realización de una segunda o de sucesivas biopsias sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar
un cambio en el tratamiento o en el pronóstico.
Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto en fase inicial como en la de seguimiento.
Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto en fase inicial como en la de seguimiento.
La evaluación de la afectación renal y de la actividad inmunológica se debería realizar cada 3 meses.
CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h, descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG respecto a valores iniciales.
• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria ≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica >3g/día.
CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h, descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG respecto a valores iniciales.
• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria ≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica >3g/día.
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• CORTICOIDES: – Se recomienda el uso de CE orales en dosis y
tiempo menores posibles (1B).
– Formas graves: pulsos iv de metilprednisolona (250-1000mg) al inicio y como terapia adyuvante en inducción (1B).
– Se recomienda que con independencia de la dosis de inicio, el descenso de prednisona sea rápido, hasta alcanzar dosis de mantenimiento no superior a 5mg/día (1C).
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• HIDROXICLOROQUINA: – Se recomienda su uso a largo plazo si no hay
contraindicaciones. La presencia de nefropatía lúpica, remisión mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la hidroxicloroquina (1B).
– Aumenta la supervivencia (reduce mortalidad >50%, protección orgánica, prevención trombosis, prevención brotes actividad).
– Examen oftalmológico anual.
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• ANTIPROTEINÚRICOS:
– Se recomienda el uso de bloqueantes del
SRAA en pacientes con nefritis lúpica,
proteinuria y/o HTA (1B).
– Se recomienda pérdida de peso en pacientes
obesos por su efecto beneficioso sobre la
proteinuria y la progresión de la enfermedad
renal (1C).
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• RCV e HTA:
– Evaluar el RCV e introducir medidas no
farmacológicas y farmacológicas que
disminuyan la propensión a presentar
arteriosclerosis acelerada (1B).
– Control preciso de la PA, disminuye la
incidencia de eventos CV y mejora la
supervivencia renal (1B).
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• GASTROPROTECCIÓN:
– Se recomienda el uso de gastroprotección en
pacientes con enfermedad ulcerosa o
hemorragia gastrointestinal previa y en los
tratados de forma concomitante con
corticoides y AINEs (1B).
– Evitar el uso indiscriminado de la
gastroprotección.
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• PROTECCIÓN ÓSEA: – Se recomiendan suplementos orales de calcio y vitamina
D, siempre que no exista contraindicación. (1A).
– Determinación regular de niveles circulantes de 25 (OH)D3 y su corrección en caso de déficit (1C).
– Se recomiendan los bifosfonatos como prevención de osteoporosis y fracturas en >50 años, o de menor edad si presentan historia de fracturas (1A).
– Prevención del hiperparatiroidismo secundario en pacientes lúpicos con insuficiencia renal (1C).
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• PROTECCIÓN OVÁRICA y AHO:
– Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10g de ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de toxicidad ovárica (1C).
– Utilización de análogos GnRH para preservar la función ovárica de mujeres >35 años si la dosis de ciclofosfamida prevista supera los 10g (1C).
– Se desaconseja el uso de anticoncepción con contenido estrogénico en mujeres con nefropatía lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).
TRATAMIENTO
• CLASE I: – Tratamiento guiado por manifestaciones
extrarrenales.
– No se debería dar tratamiento inmunosupresor.
• CLASE II: – Tratamiento inmunosupresor guiado por las
manifestaciones extrarrenales.
– Proteinuria significativa (>1-2g/día) y/o deterioro de la función renal → CE (0.5mg/kg/día) ± inmunosupresores (azatioprina, micofenolato) durante 6-12 meses (2D).
TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
– Inducción:
• GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo
(1B).
– Ciclofosfamida:
» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).
» Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B).
– Micofenolato mofetilo:
» 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando
progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día
(en 2-3 dosis) (1B).
TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
– Inducción:
• GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo
(1B).
– Ciclofosfamida:
» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).
» Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B).
– Micofenolato mofetilo:
» 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando
progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día
(en 2-3 dosis) (1B).
• Prednisona 1mg/kg/día (max 60mg/día). • Prednisona 0.5mg/kg/día + pulsos iv metilpredinosolona
•Inducción:
–Objetivo: remisión precoz del brote renal y evitar
evolución a la cronicidad.
–Duración: 3-6 meses.
TRATAMIENTO
• CLASE III y IV: – Mantenimiento:
• Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.5-2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A) durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).
• Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis máxima de prednisona 10mg/día, con pauta descendiente progresiva hasta conseguir la más baja posible (≤5mg/día) (2B).
• Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina mantener prednisona un tiempo variable e ir reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.
TRATAMIENTO
• CLASE III y IV: – Mantenimiento:
• Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.5-2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A) durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).
• Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis máxima de prednisona 10mg/día, con pauta descendiente progresiva hasta conseguir la más baja posible (≤5mg/día) (2B).
• Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina mantener prednisona un tiempo variable e ir reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.
•Mantenimiento:
–Objetivo: evitar desarrollo de brotes renales durante la
evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de
inducción.
–Duración: 2 años después de establecida la remisión.
Gracias
BIBLIOGRAFÍA
• Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Guías S.E.N. Documento de consenso del GEAS, SEMI y de la S.E.N. Ruíz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez-Alonso J, Praga M, Pallarés L, Rivera F, Robles-Marhuenda R, Segarra A, Quereda C.
• Tratamiento de la Nefritis Lúpica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12.
Art. No: CD002922. DOI: 10.1002/14651858. CD002922. Henderson L, Masson P, Craig J, Flanc R, Roberts M, Strippoli G, Webster A.
• Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 2ª Ed. semFYC • Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a
systematic review. An Rheum Dis 2010; 69:20-8. Ruíz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA.
• Protective effect of hydroxichloroquine on renal damage in patients with lupus nephritis:
LXV, data from a multiethnic US cohort. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum 2009; 61:830-9. Pons-Estel GJ, Alarcon GS, Mcgwin G, et al.
• American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:1515-26. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al.