CASO CLINICO

Paciente mujer de 25 años sin

antecedentes de interes que acude a la

consulta con tos con expectoración, dolor

torácico pleurítico y fiebre de 4-5 días de

evolución, en la AP murmullo vesicular

conservado sin ruidos patológicos.

¿Qué actitud tomamos?

¿ Pedimos RX de tórax sin poner tratamiento?

¿ Ponemos tratamiento antibiótico sospechando neumonía?

¿ Pedimos RX y ponemos tratamiento?

¿ Lo derivamos al Hospital?

Factores de riesgo de NAC:

1. Consumo de tabaco >20 cigarros al día.

2. Enfermedades crónicas(diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC).

3. Malnutrición.

4. Demencia.

5. Edad avanzada.

6. Esplenectomía.

7. Tratamiento crónico con corticoides.

Factores de riesgo de sospecha de gérmenes no habituales:

1. Senilidad

2. Comorbilidad

3. Falta de respuesta a tratamiento empiricocorrecto a las 48-72 horas de iniciado.

4. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual(cavitación).

5. Sospecha de aspiración.

6. Presentación inicial muy grave.

Gérmenes más frecuentes y su asociación

epidemiológica (BTS, 2001).

Hallazgos clínicos más frecuentes:

o Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos está ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz).

o Tos seca o productiva.

o Dolor torácico de tipo pleurítico.

o Taquipnea, es el signo más sensible en ancianos.

o Confusión mental.

o AP:crepitantes y soplo tubárico.

Una auscultación pulmonar normal no la descarta.

Diagnóstico

1.Clínica compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas):

Fiebre

Escalofríos

Aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo

Dolor torácico pleurítico

Disnea

2. Lesión radiológica aguda no explicable por otra causa.

La British Thoracic Society no recomienda

realizar de forma rutinaria pruebas

complementarias en pacientes adultos

sanos de bajo riesgo con sospecha de

neumonía adquirida en la

comunidad, incluyendo las pruebas

radiológicas, a excepción de cuando

haya dudas diagnósticas o en pacientes

con evolución clínica no satisfactoria

(BTS, 2009; Lim, 2009).

Segun la revisión realizada por la Cochrane

Library, para realizar el diagnostico de

neumonia es imprescindible obtener una

radiografia de torax compatible

(nivel I de evidencia, segun la Canadian Task

Force on Preventive Health Care, CTFPHC).

volviendo al caso clinico….

Paciente con fiebre elevada, tos, dolor torácico pleurítico y afectación del

estado general:

Sospecha de neumonía

Hay que

proceder a

realizar una

Rx de tórax

en un plazo

de 24-48

horas.

Si se aprecia

consolidación

iniciaremos

tratamiento

antibiótico.

REALIZAREMOS VALORACIÓN

PRONÓSTICA(escalas)

PARA DECIDIR TTO AMBULATORIO

U HOSPITALARIO

PSI(pneumonia

severity index)

CURB65

CRB65

NUESTRO CASO CLINICO

Presentaba TA 100/60, FR 18, 25 años de

edad y buen estado general por lo que el

tratamiento sería ambulatorio con 0

puntos en la escala CRB-65.

Tratamiento:

En una reciente revisión Cochrane se

concluye que no hay estudios suficientes

de calidad para poder realizar

recomendaciones en la elección del

antibiótico adecuado en pacientes

ambulatorios con NAC(Bjerre, 2009).

Pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo:

o Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días. Algunas

guías basadas en opinión de expertos recomiendan añadir al tratamiento

con amoxicilina un macrólido (azitromicina 500 mg/día de 3-5 días o

claritromicina 500 mg/12 horas, 10 días) bien desde el inicio (Menéndez,

2010) o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.

o Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas.

o En pacientes alérgicos a b-lactámicos: levofloxacino (500-750 mg/24

horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7 días.

o Si existe una alta sospecha de neumonía por gérmenes atípicos se

podrían pautar macrólidos (claritromicina 500/12 horas 14-21 días o

azitromicina 500 mg/24 horas).

En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumonía por gérmenes no

habituales:

o Amoxicilina + ácido clavulánico 1000/125 dos comprimidos cada 12

horas.

o Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24

horas), 7 días.

En pacientes con sospecha de neumonía por aspiración el tratamiento indicado sería

amoxicilina + ácido clavulánico a dosis altas 2 comprimidos cada 12 horas de 1000/125

mg (ICSI, 2006

Tratamiento:

Indicar reposo.

Administrar antitérmicos si fiebre o

analgésicos si existe dolor.

Aconsejar hidratación.

No utilizar rutinariamente antitusivos.

¿CUÁNDO VOLVEMOS A CITAR AL

PACIENTE?

A LAS 48-72 HORAS PARA VER LA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

SI EXISTE DETERIORO CLINICO REVALUAR

DIAGNÓSTICO, EL TRATAMIENTO Y LA

NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO.

SI BUENA RESPUESTA REPETIREMOS RX

TÓRAX EN 4-12 SEMANAS.

CASO CLINICO:

Paciente mujer de 92 años que acude por

tos con expectoración, presentó pico

febril el primer día del cuadro respiratorio y

ha seguido tratamiento con Azitromicina.

En AP: Crepitantes en base derecha.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 37 años que acude por

fiebre de 6 días de evolución y sensación

disneica, saturación 92%, AP con

crepitantes bibasales que llegan a

campos medios.

CASO CLINICO:

Paciente mujer de 83 años con fiebre de 7

días de evolución y disnea, saturación de

oxigeno 89%, AP con hipoventilación en

base derecha.

CASO CLINICO:

Paciente varón de 15 años con fiebre de

dos días de evolución y disnea, tos y dolor

torácico. AP sin ruidos patológicos.

CASO CLINICO

Paciente mujer de 45 años que acude por

tos con expectoración, en la AP sibilantes

diseminados, vuelve por segunda vez con

fiebre de alto grado y disnea por lo que

pedimos RX de tórax.

CASO CLINICO:

Paciente mujer de 80 años que acude por

fiebre de 4 días de evolución y

disnea, además de tos y mucosidad. AP

con hipoventilación en campo medio y

superior derecho.

BIBLIOGRAFIA:

1. www. Murciasalud. Fisterrae. Neumonia adquirida en la comunidad.

2. www. Murciasalud. Uptodate.

3. Álvarez Martínez CJ. Neumonía adquirida en la comunidad. Fundamentos del

tratamiento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 1:1-

10. Texto completo

4. Anderson VR, Perry CM. Levofloxacin: a review of its use as a high-dose, short-

course treatment for bacterial infection. Drugs 2008;68(4):535-65. PubMed PMID:

18318569.

5. Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired

pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews

2009, Issue 4. Art. No. CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3. PubMed

PMID: 19821292

6.BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in

adults. Thorax 2001;56 Suppl IV: 1-64. PubMed PMID: 11713364 Texto completo

7.Catarralá J, Verdaguer R. Infecciones pleuropulmonares. En: En

Auxina, Moreno S(edts.). Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología clínica. Madrid: Panamericana; 2006. p.1217-1228.

GRACIAS