Post on 21-Feb-2015
NEUROESTIMULADOR Y
BLOQUEO DE PLEXOS
Esther Gómez SánchezMédico Residente de Anestesiología y
Reanimación Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
Índice
1. Introducción: Historia
2. Generalidades neuroestimulación
3. Ventajas de los neuroestimuladores (ENE) en bloqueos periféricos
4. ¿Estimulación única o múltiple?
5. Uso de la ecografía en anestesia regional
1. HISTORIA
• Galvani (1780): primera demostración estimulación eléctrica sobre un nervio.
• Von Perthes (1912): desarrollo del primer neuroestimulador eléctrico.
• Greenblatt y Denson (1962): uso neuroestimulador transistorizado y agujas aisladas estimular componente motor y no sensitivo.
• Wright y Coons (1969): estimulador nervioso para monitorización bloqueo muscular.
• Introducción estimuladores corriente constante y agujas aisladas de teflón.
• Galindo (1980): la corriente determina la despolarización nerviosa.
2. GENERALIDADES:
a) Conocimiento de la anatomía:
Extremidad superior
Bloqueo/nervio Respuesta motora Área de anestesia
Interescalénico Deltoides abducc. brazo
Bíceps flex. antebrazo
Región deltoidea
Región proximal húmero
Cervical superficial Trapecio Cintura escapular
Braquial Radial
Mediano
Cubital
Musculoc.
Extens. dedos y muñeca
Flex dedos.Flex-pronac”
Flex. 4,5 dedo
Flex.antebrazo y pulgar
Territorio n. radial
Territorio n. mediano
Territorio n. cubital
Piel lateral antebrazo
Extremidad inferior
Bloqueo/nervio Respuesta motora Área anestesia
Ciático vía ant, post
Lateral o litotómica
Femoral en la ingle
Flex dorsal&plantar pie
Glúteo y bíceps femoral
Vasto medialis
Cuádriceps
Pie y pierna except.medial
Región post. Muslo
Región mediodistal muslo
Reg. Ant y distal muslo y rótula.
Obturador en la ingle
Femorocut. Lat en ingle
Plexo lumbar paravert.
Aductor
Parest. Reg.superext muslo
Vasto medialis y aductor
Cuádriceps
Región medioprox. Muslo
Piel región superoext muslo
Región media muslo, rodilla y pierna
Región ant muslo y rodilla
Femorocutáneo lat paravertebral
Parestesia región lateral muslo o clonía transverso abdominal
Piel región lateral de cadera y muslo
b) Bases fisiológicas del neuroestimulador
• Potencial de acción (Pa)• Impulso nervioso: estímulo
eléctrico ( Q: mC (Coulomb))
I (mA), t (ms)
Q = I. t• Umbral:
-Reobase
-Cronaxia
Reobase y cronaxia:
• Fibras dolor mpulso 1m/s• Fibras motoras Mielina. 120m/s
Diferente reobase usar ENE con I y duración para despolarizar fibras motoras.
Valores estimulación elevados Fibras sensitivas de más dimensión evitando componente doloroso de Aα y C
Cronaxia: excitabilidad de tejidos A 0.2ms MPe 0.3ms
NM 0.5ms
NEUROESTIMULADOR
Impulso
Polo - Cátodo
Polo + Ánodo
Rcutánea individual
Carga eléctrica
Raguja a progresión
AGUJA: Características
• Aisladas: mejor completamente aisladas incluyendo el bisel.
• Flexibilidad y Resistencia.• Calibre y dimensiones
proporcionadas a distancia piel-nervio.
• Cono transparente y catéter plástico.
• Transmisión impulso sin dispersión eléctrica. Punta atraumática.
TIPOS:
c) Características del neuroestimulador
Voltaje e intensidad cte: No localización correcta
• Tipos Intensidad cte: Misma corriente. R varía
Voltaje cte: R e I varían en sentido inverso
1) Compactos, manejables, transportables y económicos.2) Limitadas operaciones de regulación.3) Corriente cte.4) Impulso eléctrico rectangular monofásico.5) Intensidad: 0.05 a 5 mA. Duración impulso: 0.1-1ms. Frecuencia: 1 ó 2
Hz.6) No suministran señales erróneas de alta intensidad. Alarma.
d) Aproximación al nervio:
3. VENTAJAS DEL ENE BLOQUEOS PERIFÉRICOS:
• Miembro superior: no grandes ventajas ENE vs técnicas clásicas en eficacia. Sí en utilización eventual de la técnica, aprendizaje y enseñanza.
• Miembro inferior: grandes ventajas del ENE por dificultad de la técnica.
Ej.: Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla (E. Monzó, M. Hajro)
Rev. Esp. Anestesiol. Vol 51. Núm. 8. 2004
• Estudio descriptivo y prospectivo a 88 pacientes programados para cirugía artroscópica de rodilla.
• Bloqueo ciático y paravascular inguinal (“tres en uno” de Winnie).
•
• La utilización del neuroestimulador es imprescindible por la profundidad a la que se encuentra el n. ciático y para diferenciar la rama posterior del crural.
Excelente 54 casos (61.36%)• Eficacia anestésica 89.77 % Buena 25 casos (28.41%)
Insuficiente 10.23 % A.Gral
Sin ENE Decepcionante índice de éxitos.
VENTAJAS:
• Realizar bloqueos muy selectivos y fácilmente reproducibles.
• Limitar incomodidades del paciente.• Permitir bloqueos en no colaboradores.• Disminución volumen anestésico.• Disminución riesgo neurolesión.• IQ con contraindicaciones para anestesia gral o
neuroaxial.
4. ¿ESTIMULACIÓN ÚNICA O MÚLTIPLE?
• EM: buscar varias respuestas motoras estimulando diferentes componentes del plexo o tronco nervioso.
• Ventajas:
1) Anestésico local de forma selectiva.
a) Si se necesita rápida recuperación (ambulatorios) y analgesia prolongada.
b) Estudios recuperación + rápida 10 ml lidocaína 2% n. radial y musculocutáneo y 10 ml bupivacaína 0.5% nn. cubital y mediano vs mezcla 50% a todos por igual.
2) Menor dosis anestésico local: a) Bloqueo axilar: Mepivacaína 1% 5 ml por
respuesta vs 80 ml con técnica transarterial. 13% EM analgesia suplementaria vs 46% grupo transarterial.
3) Menor tiempo de latencia: a) Ej. Koscielniak-Nielsen. Comparación
plexo braquial vía axilar con EM (4 respuestas) vs vía coracoides 2 respuestas. No diferencias en t ejecución ambos bloqueos En t de latencia 17 min grupo axilar vs 30 min grupo coracoides (p<0.01)
4) Bloqueo de mayor calidad:
En estudio anterior grupo axilar analgesia suplementaria en el 17% vs 47% en el grupo de coracoides (p<0.01)
5) Menor toxicidad: Volúmenes menores de AL en EM.
INCONVENIENTES:
1) Mayores molestias al paciente: Redirección de la aguja.
Premedicar: midazolam 2 a 4 mg Buscar 1º la respuesta más difícil de hallar. Situarse mentalmente el plexo.
2) Mayor neurotoxicidad: Varias punciones riesgo parestesias.
Bloqueo con más riesgo: interescalénico.
3) Mayor dificultad técnica: Conocimiento anatómico más preciso.
CONCLUSIONES:
1. Bloqueo axilar: IQ mediano: EU
IQ toda la mano: EM
nº respuestas: 3 suficiente.
2. Bloqueo interescalénico: EU
3. Bloqueo n. ciático hueco poplíteo: EM
5. USO DE LA ECOGRAFÍA EN ANESTESIA REGIONAL:
• Características: 1.La ecografía se ha introducido recientemente como
método para localización nervios periféricos y plexos.
2. Permite visión directa de punción.
3. Reducción de complicaciones y ef. secundarios.
4. Se puede ver distribución anestésico alrededor nervio.
5. Distintas sondas dependiendo profundidad plexo.
6. Doppler permitirá identificar estructuras vasculares y evitar su punción.
Ej.: Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía (E. Rivas, X. Sala-Blanch) Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607
Nervio ciático: estructura hiperecogénica, forma ovalada en corte axial y longitudinal en corte sagital. Se mide profundidad (3.5 cm). Tras asepsia se introduce aguja neuroestimulación. Se inyectan 30 ml mepivacaína 1.5%.
• Se observa cómo el nervio se rodea de AL (signo del donut).
• A los 3 min de la inyección AL, paciente refiere hormigueo y sensibilidad pie.
• No se colocó manguito de isquemia.
• A los 190 minutos reinició sensibilidad.
• Conclusión: asociación ultrasonidos y ENE permite fácil localización n. ciático Asegurar abordaje antes de división nervio, evitando punción estructuras vecinas y resultados óptimos.
• Otros estudios: 1. Operative management in axilary brachial
plexus block. Comparison ultrasound and nerve stimulation. (Anaesthesist 2006, Apr; 55(4):451-6):
-US vs ENE. Mepivac. 130 casos. Anestesia con éxito 98.2% US vs 83.1 ENE. Duración anestesia más corta grupo US. Necesidad observación postoperatoria menor en grupo US. p<0.001
2. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. (Anest Analg 1997; 85:854-7)
- Ventajas US bloqueo “3 en 1”. Inicio acción más rápido grupo US y calidad de bloqueo sensitivo superior p<0.05. Bloqueo efectivo 95% US, 85% ENE. Vol AL puede reducirse, mejora calidad bloqueo. Menor riesgo punción vascular.
3. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality or supraclavicular block. (Anesth Analg 2003 Nov, 97(5): 1518-23.
- US menor tiempo vs ENE. Ningún paciente grupo US necesitó anest. gral vs 8% en ENE. Más calidad bloqueo zona cubital grupo US.
• Conclusiones:
- Mayor porcentaje de éxitos.
- Inicio de acción del AL más rápido.
- Mejora calidad bloqueo sensitivo.
- Menor riesgo punción vascular.
- Menor tiempo para realización bloqueo.
BIBLIOGRAFÍA: • Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa.
Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006:65-78.
• García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137.
• Sala Blanch X, Bargalló X, De Andrés J, Domingo V. Técnicas de aproximación nerviosa. Ultrasonografía aplicada a la práctica de la anestesia regional. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 81-95.
• Monzó E, Hajro M, Galindo F et al. Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla, una alternativa válida. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 417-422.
• Rivas Ferreira E, Sala-Blanch X et al. Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607.
• Schwemmer U, Schleppers A, et al. Operative management in axillary brachial plexus block. Anaesthesist 2006; dd (4); 451-456.
• Williams SR, Chouinard P, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003; 97 (5): 1518-1523.