Post on 05-Jun-2020
Novedades
Enfermedades
Cardiovasculares
Dr. Orlando Quesada Vargas, FACP ampmd.com
2017
Johns Hopkins Hospital
Topics in Clinical Medicine
Minicaso #1Dislipidemia
• Hombre 62 años
• h/d IAM hace 12 años
• HTA - DM-2
• NU/creatinina, 26/1.5 mgs/dL
• Lípidos : 179 115 (LDL)
32 160 (TG)
• Tratamiento actual: enalapril 20 mgs, amlodipina 5 mgs,
carvedilol 12.5 mgs, aspirina 81 mgs, metformina /
sitagliptina 50 / 500 mgs bid, simvastatina 20 mgs hs.
• Otras estatinas, mialgias (CPK's normales)
Intensidad recomendada de la terapia con
estatinas de acuerdo con el grupo de beneficio
Intensidad de la terapia con estatinas (usadas en los estudios aleatorizados revisados por el panel de expertos)
Objetivo del C-LDL
Riesgo muy alto
<1.8 mmol/l (~70 mg/dl) o
una reducción ≥50% respecto al C-LDL
inicial cuando el nivel objetivo no puede
alcanzarse
Riesgo alto <2.5 mmol/l (~100 mg/dl)
Riesgo moderado <3.0 mmol/l (~115 mg/dl)
CVD = enfermedad cardiovascular
1. Perk J y cols. Eur Heart J. 2012;33:1635–1701.
Guías europeas 2012 de prevención de
ECV: Objetivos de los lípidos1
Si se mide la apolipoproteína B, debe ser <80 mg/dl para las personas en riesgo muy alto y <100
mg/dl para las personas en riesgo alto.
Los límites del colesterol no HDL deben ser de 0.8 mmol/l (30 mg/dl) más altos que los límites del
C-LDL.
Achieving Very Low LDL-C
Cardiovascular Events in Major Statin
Trials
45, CARE, WOS,
AFCAPS, LIPID
(n=30,817)
HPS
(n=20,536)
PROSPER
(n=5,804)
ALLHAT
N=10,355
ASCOT
(n=10,305)
All studies
(n=77,817)
Events prevented
Events no prevented
100
80
60
40
20
0
Pe
rce
nt
AR-176 ampmd.com
LDL Hypothesis – CONFIRMED!
Jarcho JA, Keaney JF Jr. N Engl J Med. 2015; 372(25):2448-50
Ateroma
Hígado
Sangre
ColesterolAcumulado (Micelas)
NPC1L1 Receptores remanentes
Expresión de
receptores de
LDL
Colesterol
HMG-CoA
CMR
CM
Estatinas
Ezetimiba
X
X
2
1 Reducción de colesterol hepático
2 Mayor expresión de receptores de LDL
3 Mayor eliminación de C-LDL plasmático
Ezetimiba en combinación con una
estatina proporciona:
C-LDL
NPC1L1 = Niemann-Pick 1 tipo C1; HMG-CoA = 3-hidroxi-3-metilglutaril acetil coenzima A; CMR = remanente de quilomicrones.1. Grigore L y cols. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267-278.
1 Acumulado de colesterol
3
Ezetimiba y las estatinas tienen mecanismos
de acción complementarios1
Principales resultados del estudio
IMPROVE-IT
ACC Expert Consensus Pathway on
Non Statin Therapies
ACC Expert Consensus Pathway on
Non Statin Therapies
Minicaso #2
Hiponatremia
• Mujer 72 años, raza negra, obesa.
• HTA, dislipidemia.
• Debilidad muscular progresiva, confusión mental.
• Tratamiento losartan 100 mgs, HCTZ 12.5 mgs,
atorvastatina 10 mgs
• HCTZ aumento dosis 25 mgs diarios hace 1 semana
• Na 115 88 CI- NU 28 mg/dl
K 3,4 29 HCO3- Cr 1,3 mg/dl
When things become confusing....
Basic Principles
Hyponatremia correction goals
Sterns RH, Hix JK, Silver S. Curr Opin Nephrol Hyperten. 2010;19(5):493
Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 19e; 2015
Minicaso #3- ICC -
• Hombre 68 años
• Cardiomiopatía isquémica, ICC crónica 5 años
• 1 año: disminución tolerancia al ejercicio, DME, edemas.
Angor estable.
• FE + 30%; proBNP's aumentada x 4-5
• 2 hospitalizaciones último año
• NU 28 132 - Na
Cr - 1.4 3.6 K
• Tratamiento actual: Lisinopril 10 mgs bid, carvedilol 12.5
mgs bid, furosemida 20 mgs bid, espironolactona 25 mgs
bid, rosuvastatina 20 mgs Qd, aspirina / clopidogrel.
Things you should already know
• Improve mortality:
– ACE Inhibitors
– Beta blockers
– Aldosterone antagonists
– AICD (if EF < 35%)/CRT
– A-II blockers
– Hyd/Iso (if African American and NYHA III or IV)
• Improve symptoms:
– Digitalis
– Diuretics
– Inotropes ???
– Vasodilators
Terapia médica para insuficiencia
cardiaca sistólica
AR-163 ampmd.com
Terapia médica para insuficiencia
cardiaca sistólica
AR-163 ampmd.com
Summary of Neurohormonal activation
LCZ696
Angiotensin—Neprilysin Inhibition
versus Enalapril in Heart Failure
(PARADIGM-HF)
• 8442 patients
• NYHA class II-IV, EF < 40% (35) ; pro BNP≥600/BNP >
150 or HF hospitalization in the last year
• Randomized to LCZ versus enalapril
• Primary endpoint – CV Death, HF hospitalization
• Secondary – Time to death, KCCQ, time to new a fib,
renal function
NEJM 2014; 371: 993-1004
CV Death/HF Hosp.
NEJM 2014; 371: 993-1004
Adverse Events During Randomized
Treatment
NEJM 2014; 371: 993-1004
JHH experience
• Well tolerated
• Be careful in patients with a BP < 110
• Be careful in patients with an elevated creatinine
• Price is a sore point, but usually eventually
sorted out
• Dosing – all BID
• 24/26
• 49/51
• 97/103
Ivabradine
• Specific inhibitor of the I f current of the
SA made no changes in contractility
• Just slows the heart rate
Lancet 2010: 376: 875-85
SHIFT Trial
• 6558 patients
• Randomized, DB, PC
• Symptomatic
• HF, heart rate > 70 HF admission within
prior year
• On stable beta blocker
• Primary endpoint- CV death, HF hosp
Lancet 2010: 376: 875-85
CV Death, Heart Failure Hospitalization
Lancet 2010: 376: 875-85
SHIFT-Mean Heart Rate
Lancet 2010: 376: 875-85
JHH experience
• Well tolerated
• I worry about giving to NYHA class IV patients
that might need their heart rate
• Phosphenes seems more common
• Dosing
• Start at 5 BID
• Can increase to 7.5 BID or decrease BID
Predictors of Stage D
(or heading there)
• Exercise tolerance
• Medication tolerance
• Diuretic dose
• Renal function
• Hyponatremia Hospitalizations
• Médico 76 años
• HTA y ACFA x 10 años
• Embolismo carotídeo ACI izquierda hace 5 años
• Función renal normal
• Warfarina 40 mgs / semana; buena adherencia
• Seguro
• Desea disminuir riesgo de ictus y sangrado
SNC
Minicaso #4- ICC -
The Increasing Burden of
Thromboembolic Disease
Miyasaka S et al. Circulation 2006;114:119-25.
Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol 2011; 86(2):217-20
Current US Prescribing Patterns for OAC
Source: IMS NPA Market Dynamics | Data to: Mar 10 2017
Current US Prescribing Patterns for OAC
Source: IMS NPA Market Dynamics | Data to: Mar 10 2017
Cascada de la coagulación ilustrando el
sitio de acción de los anticoagulantes
AR-117 ampmd.com
Comparison: Warfarin and DOACs
INR decline after stopping of warfarin
White RH et al. Ann Intern Med 1995
Reasons to switch to a DOAC
Ruff CT et al Lancet 2014. Van Es N et al. Blood 2014.
Chai Adisaksopha C et al. J Thromb Haemost 2015 Chai Adisakso p ha C et al Blood 2014.
Who are candidates for a DOAC
Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016
Reasons to switch from DOAC to warfarin
Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016
How to transition between warfarin and
rivaroxaban
Xarelto® PI; Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016; Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016
How to transition between warfarin and
apixaban
Eliquis® PI; Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016; Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016
Interacciones de los NAO
a = evitar el uso concomitante o mantener precaución
b = en pacientes con disfunción renal
c = Solo en relación con inducción o inhibición de P-gp
PR-163 ampmd.com
Nuevos anticoagulantes orales
• Específicos
• Farmacodinamia apropiada (rapidez inicio)
• QD - Rivaroxabán
• No monitoreo
• Dosis fijas
• Régimen único
• Pocas interacciones
• Costo / efectividad
AR-139 ampmd.com
GRACIAS