Dr. Fernando Moya-Méndez EguiluzNutrición, Metabolismo y Diabetes

Prof. Facultad de la SaludUniversidad de Antofagasta- Chile

Obesidad: Embarazo y Trastornos Reproductivos

INTRODUCCIÓN

OBESIDAD Y TRASTORNOS REPRODUCTIVOS

OBESIDAD Y EMBARAZO

1

2

3

Obesidad: Embarazo y Trastornos Reproductivos

INTRODUCCIÓN1

REFLEXION INICIAL: Evolución del Cuidado de la Salud

Medicina Paliativa

Medicina Intervencionista

Medicina Preventiva

Alivio del dolor

Incremento del tiempo de vida

Acortar el periodo de enfermedad

SANO

SANO

SANO

ENFERMO

ENFERMOAÑOS GANADOS

50 años 65 años

50 años 75 años

ENFERMO

Basado en Diap. Dr. Alejandro Yenes

Costos de la Epidemia de Obesidad en U.S.Wang Y, Beydoun MA, Liang L, et al. Will all Americans become overweight or obese? Estimating the progression and cost of the U.S. obesity epidemic. Obesity (Silver Spring) 2008;16:2323–30

El total de los costos de salud atribuibles a la obesidad/sobrepeso se duplicaría cada diez años, se proyecta que será en el 2030 entre 860,7 a 956,9 mil millones dólares, representando el 16-18% del total de los costos de salud de Estados Unidos.

¿Llegaremos al “engordamiento global”?

Prevalencia de Obesidad y Sobrepeso (A) y sólo obesidad (B) en adultos EEUU de 1976–2004 y proyección luego del 2004

Wang Y, Beydoun MA, Liang L, et al. Will all Americans become overweight or obese? Estimating the progression and cost of the U.S. obesity epidemic. Obesity (Silver Spring) 2008;16:2323–30

The observed period was based on data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) II (1976–1980), NHANES III (1988–1994), and NHANES data collected annually from 1999–2004. Projected prevalence estimates were calculated based on linear regression modeling. BMI, body mass index.

A Sobrepeso y Obesidad (IMC ≥25) B Obesidad (IMC ≥30)

AÑO 1976+/-45%

AÑO 2045100%

+/-100 años100% de obesidad

AÑO 2014+/-72%

Duración de diabetes < a 1 año Duración de diabetes de 1 a 3 años

Duración de diabetes >= a 4 años

Se vuelve a cumplir.Hay que tratar

“agresivamente” lo más pronto posible.

Incidencia acumulada para complicaciones ( micro-y macrovasculares) en función a los años de base de Diabetes

Sjöström L, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA. 2014 Jun 11;311(22):2297-304.

Impacto de la Obesidad en la Salud de la MujerKulie T et. al. Obesity and Women’s Health: An Evidence-Based. J Am Board Fam Med 2011;24:75– 85.

GENERALES

• Incremento del riesgo relativo de diabetes y enfermedad coronaria .

• Aumento de depresión.

• Alto riesgo de lumbalgía y gonartrosis

• Riesgo de cánceres (endometrial,cervical, de mama y ovárico)

Impacto de la Obesidad en la Salud de la MujerKulie T et. al. Obesity and Women’s Health: An Evidence-Based. J Am Board Fam Med 2011;24:75– 85.

GINECO OBSTÉTRICOS

• Impacto negativo en “concepción” y “fertilidad”.

• Mayor riesgo de HTA y DM que aumentan el riesgo obstétrico.

• Mayor tasa de cesáreas.

• Incremento de mortalidad neonatal y malformaciones.

• Disminución de intención de otorgar, iniciar y mantener la lactancia materna .

Obesidad y

Fertilidad

OBESIDAD Y TRASTORNOS REPRODUCTIVOS2• RESPUESTAS DE CIENCIAS BÁSICAS

PARA APLICAR EN CLINICA

• PERSPECTIVAS CLINICAS

Transducción de señal vía activación de receptores de adiponectina (AdipoR1 y AdipoR2) Reverchon M et al. Adipokines and the Female Reproductive Tract. Volume 2014, Article ID 232454

EsteroidogénesisCaptación de Glucosa

Supervivencia Celular

Vasodilatación

Oxidación de ácidos grasos

Citoprotección

Adiponectina

Vías de señalización de receptores de Quemerina, CMKLR1, GPR1 y CCRL2Reverchon M et al. Adipokines and the Female Reproductive Tract. Volume 2014, Article ID 232454

Esteroidogénesis

Quemerina

Angiogénesis RespuestaAnti-inflamatoria

Niveles séricos de adipokinas en pacientes con SOP comparados con controles

Chen X, et al. Adipokines in reproductive function: a link between obesity and polycystic ovary syndrome . Journal of Molecular Endocrinology (2013) 50, R21–R37

?

??

?

?

Representación esquemática de la relación entre obesidad y SOP vía adipokinas

Efectos de Adiponectina, resistina, visfatina, y chemerina en células ováricas de varias especies

Reverchon M et al. Adipokines and the Female Reproductive Tract. Volume 2014, Article ID 232454

Adipo: adiponectin, Res: resistin, Visf: visfatin, Chem: chemerin, E2: oestradiol, P4: progesterone, and IGF-1: insulin-like growth factor-1.

EMBRION

Células de la Teca

Desarrollo embrionario

Células de la Granulosa

¿Estaremos buscando

en el lugar correcto?

Órganos y Tejidos reproductivos afectados por la Obesidad

Jungheim ES. et al.Weighing the impact of obesity on female reproductive function and fertility. Nutrition Reviews Vol. 71(Suppl. 1):S3–S8, 2014

* En murino+ En humano

*,+

+

*

*

*,+

Órgano/Célula afectada Mecanismo Propuesto Efecto

OBESIDAD Y TRASTORNOS REPRODUCTIVOS2• RESPUESTAS DE CIENCIAS BÁSICAS

PARA APLICAR EN CLINICA

• PERSPECTIVAS CLINICAS

Peso y precauciones con Anticonceptivos hormonales

Kulie T et. al. Obesity and Women’s Health: An Evidence-Based. J Am Board Fam Med 2011;24:75– 85.

Anticonceptivo Precauciones

En hombres y las mujeres IMC desde 18,5 kg /m2, se encontró relación dosis-respuesta entre el aumento de IMC y subfecundidad:

• OR = 1,32 (95 % CI: 1,26-1,37) para mujeres, • OR = 1,19 (IC 95%: 1.14 a 1.24) para hombres.

¿Existe subfecundidad si hay obesidad en la pareja?

Ramlau-Hansen, C.H., et al. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod. 2007; 22: 1634–1637

¿Influye la obesidad en la “calidad” del oocito en FIV?

Shah, D.K., et al. Effect of obesity on oocyte and embryo quality in women undergoing in vitro fertilization. Obstet Gynecol. 2011; 118: 63–70

IMC normal Obesidad II Obesidad III

P

Número de Oocitos fertilizados

9,3 7,6 7,7 <0,03

Nivel de Estradiol* 2047pg/mL 1498pg/mL 1361pg/mL <0,001

*Ajustado por edad, y a pesar de un número similar de ovocitos maduros.

¿Influye la obesidad en la “calidad” embrionaria en FIV?

Shah, D.K., et al. Effect of obesity on oocyte and embryo quality in women undergoing in vitro fertilization. Obstet Gynecol. 2011; 118: 63–70

Obesidad III vs.IMC normal

Embarazo clínico

OR 0,50 [0.31-0.81]95%

Nacidos vivos OR 0,51 [0.29-0.87]95%

¿Existe relación entre el IMC materno y paterno con el número de nacidos vivos luego de reproducción asistida?

Petersen GL, et al. The influence of female and male body mass index on live births after assisted reproductive technology treatment: a nationwide register-based cohort study . Fertil Steril 2013; 99:1654.

Obesidad I vs.Normal

MATERNO

Obesidades vs.Normal

MATERNO

Sobrepeso u Obesidad vs.

Normal

AMBOS

Nacidos vivos

OR 0,88 []95% OR 0,75 []95% OR 0,73 []95%

¿Disminuir de peso mejora la posibilidad de concebir y de nacidos vivos?

Kort JD, et al. A retrospective cohort study to evaluate the impact of meaningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility. Fertil Steril 2014; 101:1400.

Los pacientes que alcanzaron disminución

de peso (≥ 10%) tenían significativamente

más alta tasa de concepción (88% vs 54%)

y de nacidos vivos (71% vs 37%) que los

que no lo hicieron.

OBESIDAD Y EMBARAZO3• RESPUESTAS DE CIENCIAS BÁSICAS

PARA APLICAR EN CLINICA

• PERSPECTIVAS CLINICAS

Patogénesis de “diabesidad gestacional”Fasshauer M, Blüher M, Stumvoll M. Adipokines in gestational diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):488-499.

Función de célula b

Insulinosensibilidad

Tolerancia Normal a GlucosaDiabetes Gestacional

Modelo de la participación de las adipokinas en la patogénesis de “diabesidad gestacional”

Fasshauer M, Blüher M, Stumvoll M. Adipokines in gestational diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):488-499.

• La pérdida de insulina causa todas las anormalidades de la diabetes (disminución del uso de glucosa y síntesis de glicógeno; incremento de lipólisis, proteólisis, gluco-genólisis hepática, cetogénesis.

Insulinocéntrico 1922

• Las anormalidades de la diabetes se deben a pérdida de insulina (disminución del uso de glucosa; e incremento de lipólisis y proteólisis).

• Y otras al incremento de glucágon (disminución de síntesis de glicógeno; e incremento de cetogénesis y de glucogenólisis y gluconeogénesis hepática).

Bihormonal 1975

• La pérdida de insulina causa directamente (incremento de lipólisis y proteólisis).• Y lleva al incremento de glucágon que causa (disminución de síntesis de

glicógeno y de recaptación hepática de glucosa; e incremento de cetogénesis, glucogenólisis y gluconeogénesis hepática).

Glucagonocéntrico 2011

Cambiando los conceptos patogénicos de DiabetesRoger H. Unger and Alan D. Cherrington. Glucagonocentric restructuring of diabetes: a pathophysiologic and therapeutic makeoverJ Clin Invest. 2012;122(1):4–12

Vínculos potenciales de madres con “peso alto” durante el embarazo y aumento de riesgo de “peso elevado” en su hija(o)

Paliy O, et al. Excess body weight during pregnancy and offspring obesity: potential mechanisms. Nutrition. 2014 Mar;30(3):245-51.

Madre con peso normal

Madre con obesidad

Peso saludable al nacimiento

Incremento de riesgo de exceso de peso en niñez,

adolescencia y adultez.

Flora intestinal “saludable”

Desbalance la flora intestinal

Vías que explicarían la relación entre la nutrición materna y obesidad en su descendencia

McMillen IC, Edwards LJ, Duffield J, et al. Regulation of leptin synthesis and secretion before birth: implications for the early programming of adult obesity. Reproduction 2006;131(3):415–27

Alteración en la regulación del apetito

Alteración en el metabolismo del adipocito

Sobrenutrición maternaIMC alto materno

IMC en el adulto

Resumen de mecanismos de “Programación Fetal”O'Reilly JR, Reynolds RM. The risk of maternal obesity to the long-term health of the offspring. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 78:9.

Epigenética

¡FABULOSO!PERO DEBEMOS

APURARNOS

Obesidad y

Embarazo

OBESIDAD Y EMBARAZO3• RESPUESTAS DE CIENCIAS BÁSICAS

PARA APLICAR EN CLINICA

• PERSPECTIVAS CLINICAS

• El número de mujeres con sobrepeso u

obesidad aumento de 25.1% en 1991 a

35.2% el 2001, un incremento del 40%.

• La obesidad al momento del parto aumento

un 36.2% ,de 28.7% a 39.1%

¿Está aumentando la prevalencia de sobrepeso u obesidad en el embarazo? Respuesta a 10 años

LaCoursiere DY, et al. Population-based trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah 1991-2001. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:832

Si

Recomendaciones sobre aumento de peso total y tasa de aumento de peso durante el embarazo

J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249

a Los cálculos suponen un aumento de 0,5 a 2 kg (1.1 a 4.4 libras) de peso en el primer trimestre.

IMC pre gestacional y riesgo de Diabetes Gestacional Torloni MR, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev 2009; 10:194.

Por cada Unidad de IMC, la prevalencia de Diabetes gestacional incrementa desde 0.92% [0.73-1.10] 95%.

Bajo peso vs.Peso Normal

Sobrepeso vs.Peso Normal

Obesidad I-II vs.Peso Normal

Obesidad III vs.Peso Normal

Riesgo de Diabetes

Gestacional

OR 0.75[ 0.69-0.82] 95%

OR 1.97[ 1.77-02.19]

95%

OR 3.01[ 2.34-3.87] 95%

OR 5.55[ 4.27-7.21] 95%

Efectos de la Obesidad en “resultados” del EmbarazoKulie T et. al. Obesity and Women’s Health: An Evidence-Based. J Am Board Fam Med 2011;24:75– 85.

Galtier-Dereure F, Montpeyroux F, Boulot P, et al. Weight excess before pregnancy: complications and cost. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19:443.

*Odds ratio (OR) y riesgos relativos (RR) l (Los valores entre paréntesis indican IC al 95%

Condición Tipo de estudio Efecto Embarazada de peso normal(IMC 18-25) comparada con

Diabetes Gestacional

Meta-análisis OR, 2,14 (1.82-2.53) SobrepesoOR, 3,56 (3.05-4.21) Obesidad IOR, 8,56 (5.07-16.04) >Obesidad I

Hipertensión inducida en embarazo

Meta-análisis OR, 2,5 (2.1-3.0) Obesidad IOR, 3,56 (2.6-4.0) >Obesidad I

Preeclamspia Meta-análisis OR, 1,6 (1.1-2.25) Obesidad IOR, 3,33 (2.4-4.5) >Obesidad I

Preeclampsia Estudio de cohorteretrospectivo

OR, 7,2 (4.7-11.2) >Obesidad I

Cesárea Estudio de cohortes basado en población

OR, 2,6 (1.82-2.53) Obesidad IOR, 3,38 (2.49-4.57)Sob- Obesidad

Inducción de parto

Estudio de cohorteretrospectivo

OR, 1,8 (1.3-2.5) Obesidad I

Efectos de la Obesidad en “resultados” del EmbarazoKulie T et. al. Obesity and Women’s Health: An Evidence-Based. J Am Board Fam Med 2011;24:75– 85.

Galtier-Dereure F, Montpeyroux F, Boulot P, et al. Weight excess before pregnancy: complications and cost. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19:443.

*Odds ratio (OR) y riesgos relativos (RR) l (Los valores entre paréntesis indican IC al 95%

Condición Tipo de estudio Efecto Embarazada de peso normal(IMC 18-25) comparada con

Hemorragia post-parto

Estudio de cohortes basado en población

OR, 1,5 (1.3-1.7) Obesidades

Parto pretérmino

Estudio de cohortes basado en población

OR, 2,0 (1.3-2.9) Obesidades

Muerte in útero Revisión sistemática y meta-análisis

OR, 1,47 Obesidad IRR, 2,07 Obesidades

Muerte in útero Estudio de cohortes basado en población

OR, 2,8 (1.5-5.3) Obesidades

Muerte neonatal

Estudio de cohortes basado en población

OR, 2,6 (1.2-5.8) Obesidades

Obesidad y

Parto

“Curvas de parto” e IMC maternoKominiarek MA, Zhang J, Vanveldhuisen P, et al. Contemporary labor patterns: the impact of maternal body mass index. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:244.e1.

← 1.2 horas→ ← 1.5horas→

Asociación entre IMC del inicio de embarazo y riesgo de parto pretérmino

Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery. JAMA 2013; 309:2362.

Modo de parto según la diferente clase de obesidadMarshall NE, Guild C, Cheng YW, et al. Maternal superobesity and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:417.e1

% de fracaso de inducción de parto estratificado por categoría de obesidad

Wolfe KB, Rossi RA, Warshak CR. The effect of maternal obesity on the rate of failed induction of labor. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:128.e1.

Anestesia en cesárea de madre con ObesidadSoens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van Zundert A. Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is worth more than a pound

of treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:6.

• El manejo anestésico de la parturienta con obesidad mórbida se asocia a riesgos especiales.

• El riesgo de intubación difícil o fallida es excesivamente alta.

• La colocación temprana de un catéter epidural puede mejorar la necesidad de anestesia general.

Obesidad y

Post Parto

IMC materno y riesgo muerte de descendienteAune D, et al. Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 311:1536.

Condición RR por cada incremento de 5 unidades de IMC

Muerte fetal 1.24 [1.18-1.3]95%Muerte perinatal 1.16 [1.00-1.35]95%Muerte neonatal 1.15 [1.07-1.23]95%

Muerte en infante 1.18 [1.09-1.28]95%

Tabaquismo y obesidad como factores de riesgo para tromboembolismo venoso materno

Larsen TB, Sørensen HT, Gislum M, Johnsen SP. Maternal smoking, obesity, and risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: a population-based nested case-control study. Thromb Res 2007; 120:505.

Riesgo de TVE

Tabaquismo y Obesidad

Embolismo Pulmonar

Trombosis venosa profunda

Embarazo OR 2.7 [1.5-4.9]95%

OR 14.9 [3.0-74.8]95%

OR 4.4 [1.6-11.9]95%

Puerperio OR 5.3 [2.1-13.5]95%

Asociación entre obesidad materna y malformaciones congénitasStothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301:636.

Malformación Aumento de peso vs Peso Normal

Defectos del Tubo Neural

OR 1.87 [1.62-2.15]95%

Espina bífida OR 2.24 [1.86-2.69]95%

Anomalías cardiovasculares

OR 1.3 [1.12-1.51]95%

Anomalías septales OR 1.2 [1.09-1.31]95%

Paladar hendido OR 1.23 [1.03-1.47]95%

Paladar hendido y labio leporino

OR 1.20 [1.03-1.4]95%

Atresia Anorectal OR 1.48 [1.12-1.97]95%

Hidrocefalia OR 1.68 [1.19-2.36]95%

Mayor riesgo de rasgos del espectro del autista y trastornos del desarrollo neurológico

Krakowiak P, Walker CK, Bremer AA, et al. Maternal metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental disorders. Pediatrics 2012; 129:e1121.

Condición Aumento de Peso vs.Peso normal

Espectro Autista 1.61 [1.10-2.37]95%Alt. del Desarrollo Neurológico

2.35 [1.43-3.88]95%

Obesidad y LactanciaLi R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Maternal obesity and breast-feeding practices. Am J Clin Nutr 2003; 77:931.

Disminución de intención de

otorgar, iniciar y mantener la

lactancia materna.

¿Se relacionan la obesidad materna durante el embarazo con incremento de mortalidad cardiovascular en su descendencia?

Reynolds RM, et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ 2013; 347:f4539.

• Todas las causas de mortalidad son mayores en los hijos de madres con IMC> 30 en comparación con las madres con IMC normal

1,35 [1,17-1,55]95%.

• Ellas(os) también tienen aumento de riesgo de hospitalización por un evento cardiovascular

1,29 [1,06-1,57]95%

• Los hijos de madres con sobrepeso también tienen mayor riesgo de resultados adversos.

*Ajustados por edad materna al momento del parto, nivel socioeconómico, sexo de la descendencia, edad actual, peso al nacer, edad gestacional al parto, y gestación.

Relación no linear del IMC materno con mortalidad en su descendencia

Reynolds RM, Allan KM, Raja EA, et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ 2013; 347:f4539.

La mortalidad es mayor en los descendientes de madres con IMC alto o bajo comparado con madres con IMC 23

Eventos cardiovasculares en adultos de acuerdo a IMC de sus madres al inicio de embarazo

Reynolds RM, Allan KM, Raja EA, et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ 2013; 347:f4539.

Activación del Eje Neuronal Intestino-cerebro-hígado por glucosa o lípidos vía “sensor de nutrientes” del yeyuno proximal

Breen DM, et al. Nutrient-sensing mechanisms in the gut as therapeutic targets for diabetes. Diabetes. 2013 Sep;62(9):3005-13.

“By pasear completamente” el yeyuno, como en algunas c. bariátricas, reduce drásticamente la secreción de hormonas intestinales que inducen resistencia periférica a la glucosa, normalizando la sensibilidad a la insulina.

Sensor de Nutrientes ¿El esquivo jefe de

este nuevo ejército hormonal?

UNA NUEVA ESPERANZA

Para todos los hijitos(as) de mamá

Revisión Esquemática de “micro RNAs” involucrados en la homeostasis de glucosa y lípidos en tejidos insuinosensibles

Kim W and Lee EK. Post-transcriptional regulation in metabolic diseases. RNA Biology 9:6, 772-780; June 2012

Islotes Pancreáticos

Hígado Tejido adiposoBlanco

¡Que hable el fisiopatólogo

que soy!

2000 A.C 2000 D.C

EVOLUCIÓN….