Post on 29-Mar-2016
description
OJO SECO
María Cecilia Cedeño Palacios, MD Residente Oftalmología 2° año
Maria Mercedes Acevedo, MDOftalmologa Subespecialista en Córnea
ojo seco
DEFINICION
●“Enfermedad multifactorial de la lagrima y la superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, disturbio visual, e inestabilidad de la película lacrimal con potencial daño de la superficie ocular. Esto acompañado por incremento de osmolaridad de la película lacrimal e inflamación de la superficie ocular” (DEWS 2007)
●Usualmente bilateral y crónica
superficie ocular-pelicula lacrimal
PELICULA LACRIMAL ● Unidad Funcional Lacrimal (LFU):
* Glándulas lacrimales * Superficie ocular * Parpados * Nervios sensoriales y motores
● Película Lacrimal: - Capa mucina - Capa acuosa - Capa lipidica
pelicula lacrimal
PELICULA LACRIMAL
●Capa mucina
Glicoproteínas alto peso molecular adheridas estrechamente a superficie epitelial hidrofóbica y su glicocalix
Provee una lisa superficie hidrofílica que permite una distribución uniforme de la capa acuosa
Fuente: Células caliciformes conjuntivales y células epiteliales superficie
PELICULA LACRIMAL
● Capa acuosa
Secretada por glándula lacrimal principal, glándulas accesorias de Krause y Wolfring y, mínimamente un transudado de vasos conjuntivales y cornea
Constitución: Agua, electrolitos, factor crecimiento epidérmico, IgA, IgM, IgG, lactoferrina, lisosima y otras citoquinas Rol protector y homeostasicos para la superficie ocular
PELICULA LACRIMAL
●Capa lipidica
Secretada por glándulas de Meibomio
Contenido: Principalmente esteres esterol y monoesteres de cera
Estabiliza película lacrimal, incrementando la tensión superficial y retardando la evaporización
PELICULA LACRIMAL
● Flujo lacrimal: 1.2 µm/min
● Regulación: Vía neuronal y hormonal Inervación directa de glándula lacrimal (receptores M3 colinérgicos)
Estrógeno Rol de apoyo en la superficie ocular
Andrógenos Efecto positivo en secreción de parte acuosa y lipidica
EPIDEMIOLOGIA
● Afección común
● Prevalencia 5% a 35%
● Con afección principalmente de mujeres adultas
mujer-ojo seco
EPIDEMIOLOGIA
● Fx Rx: Consistente en su mayoria (Nivel de evidencia) * Edad adulto mayor * Mujer * Terapia estrogenica postmenopausia * Deficiencia omega 3 * Medicaciones (Antihistaminicos) * Enfermedad tejido conectivo * LASIK * Terapia radiacion * Transplante Cs madre hematopoyeticas * Deficiencia Vitamina A * Infeccion hepatitis C * Deficiencia androgenos
LASIK
EPIDEMIOLOGIA
● Fx Rx: Sugestivo (Nivel de evidencia) * Asiaticos * Medicacion (ATC, IRSS, diureticos, betabloqueadores) * Diabetes mellitus * Infeccion HIV/HTLV1 * Quimioterapia sistemica * KPP e incision amplia de EECC * Isotretinoina * Ambiente baja humedad * Sarcoidosis * Disfuncion ovarica
sugestivo
EPIDEMIOLOGIA
● Fx Rx: Confuso (Nivel de evidencia) * Fumadores cigarrillo * Hispanos * Anticolinergicos (ansioliticos, antipsicoticos, alcohol) * Menopausia * Inyeccion toxina botulinica * Acne * Gota * Contraceptivos orales * Embarazo
confusion
medicamentos
CLASIFICACION
● Sistema de clasificación tres-partes (DEWS 2007):
1) Etiopatogenico 2) Mecanismos 3) Severidad
ojo seco
CLASIFICACION
-Deficiencia Vit. A
-Preservantes tópicos
Intrínseco Extrínseco
Modificaciones según DEWS 2007
Envejecimiento
CLASIFICACION
DISFUNCION GLANDULAS DE MEIBOMIO: La mas comun causa de ojo seco evaporativo Causas: Dermatosis (ej. acne rosacea, dermatitis seborreica), tratamiento con isotretinoina (reversible atrofia g. meibomio) Primaria o secundaria // Simple o cicatricial Deficiente capa lipidica en pelicula lacrimal e incremento evaporacion lacrimal Composicion lipidica excretada (colesterol estimula crecimiento de S. aureus)
CLASIFICACION
● Mecanismo causante: 1) Hiperosmolaridad lacrimal 2) Inestabilidad pelicula lacrimal
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA ● Sd. Sjögren:
Proceso autoinmune que ataca glándula salivar y lacrimal (infiltrado células T)
Muerte celular ductal y acinar e hiposecreción lagrima y saliva
Activación inflamatoria (expresión autoantígenos superficie Cs epiteliales) y retención CD8 y CD4 específicos tisulares Bloqueo neurosecretorio Hiposecreción x citoquinas inflamatorias locales o anticuerpos circulantes
FISIOPATOLOGIA
Disfunción glándulas lagrimales Alteración composición y volumen lagrimaProducción mediadores inflamatorios HIPEROSMOLARIDAD
● Proceso inflamatorio puedes ser provocado por
irritación crónica y/o enfermedades autoinmunes sistémicas
MAP-kinasaIL-1 y , TNF ,MMP-9
FISIOPATOLOGIA Toxicidad hiperosmolar y daño superficie ocular
Perdida células caliciformes conjuntivalesDisfunción células epiteliales
Metaplasia y queratinización (casos avanzados)
Disrupción barrera epitelial IL-1, IL-6, IL-8, TNF
Cornea: Disrupción de uniones estrechas e interacción de mucina-epitelio anormal
Liberacion
FISIOPATOLOGIA
Influencias ambientales
Endocrinas
Hormonales
Disfunción unidad funcional lagrimal
FISIOPATOLOGIA
● Niveles bajos de andrógenos y altos de estrógenos son factores de riesgo para ojo seco
● Envejecimiento: Cambios fisiológicos que predisponen a ojo seco
* Disminución volumen y flujo lacrimal * Incremento osmolaridad * Disminución estabilidad película lacrimal * Alteración composición de lípidos meibomianos
Hiperosmolaridad lacrimal
Inestabilidad pelicula lacrimal
Apoptosis Cs caliciformes,Perdida mucina glicocalixDaño epitelial
IL-1 TNFα MMP
ActivacionepitelialMAPK
Estimulacion nerviosa
Incremento impulso reflejo
Estimulacion lacrimal inicial
Injuria nervio
Reflejo Bloqueado
Qx refractivaUso LCAnestesia topica
Inflamacionneurogenica
Bloqueo neurosecretorio
Daño lacrimal inflamatorio y Obstruccion lacrimal
Flujo inhibido x drogas sistemicas
Androgenos bajos
Envejecimiento AmbienteAire alta velocidad Baja humedad
Deficiente o inestable capa lipidica de pelicula lacrimal
BlefaritisFlora parpadoesterasas lipasas
Xeroftalmia Alergia ocularPreservativos Uso LC
Alta evaporacion
Flujo lacrimal bajo
Disfuncion G. Meibomio
G. Lacrimal
MECANISMOS DEL OJO SECO
SINTOMAS
● Ardor ocular● Sensación cuerpo extraño ● Prurito● Visión borrosa ● Leve a moderada
disminución de visión● Sequedad ● Fotofobia● Fatiga ocular ● Ojo rojo
Patrón diurno con deficiencia acuosa y progresión síntomas en el día y descompensación en condiciones ambientales especificas
sintomas ojo seco
SIGNOS ● Inyección conjuntival ● Escaso menisco lagrimal (menor de 1 mm)
Menisco Lacrimal
SIGNOS
● Disminución en el tiempo de ruptura lagrima (menor de 10 segs)
● Queratopatía punteada superficial
Ruptura lacrimal Queratopatia punteada superficial
SIGNOS
● Tinción corneal y/o conjuntival con fluoresceína, rosa de bengala o verde de lisamina
Rosa de Bengala
Verde de Lisamina
SIGNOS
● Exceso secreción mucosa o filamentos en cornea● Perdida brillo corneal ● Epifora (lacrimación refleja) ● Signos enfermedad glándulas de meibomio y blefaritis
Filamentos Cornea Blefaritis
LABORATORIO
● Dx* HC + Examen externo Etiología
* Examen lámpara hendidura con fluoresceína (estabilidad pelicula lacrimal)
* Tinción con rosa de bengala y/o verde de lisamina
* Test Schirmer (flujo lacrimal reflejo)
DIAGNOSTICO
●Fluoresceína: Tinción subepitelial (daño de uniones estrechas)
●Rosa de bengala: Tinción de células epiteliales desvitalizadas o sanas en las cuales no hay una cantidad normal de mucina cubriéndolas
●Verde de lisamina: Tinción células muertas o degeneradas
DIAGNOSTICO
● Esquema CLEK Instilacion fluoresceina y tincion rosa de bengala Cinco regiones corneales y cuatro conjuntivales Tincion debil con rosa de bengala 30% usaban lentes de contacto
http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining,%20grading%20CLEK%20Schema%20(Bron).pdf
DIAGNOSTICO
● Esquema Oxford
http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining%20grading%20Oxford%20Schema%20(Bron).pdf
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO ● Estabilidad película lacrimal:
* TFBUT (tiempo de ruptura pelicula lacrimal), intervalo entre parpadeo y el primer punto seco en la película lacrimal precorneal Microcantidades fluoresceina < 5 segs Ojo seco > 5 segs Normal
Grandes cantidades fluoresceina < 10 segs Ojo seco > 10 segs Normal
http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Tear%20film%20breakup%20%5BTFBUT%5D%20(Abelson,%20Ousler).pdf
DIAGNOSTICO
● Medida producción de lagrima: * Test de Schirmer - 5 mins sin anestesia (reflejo-estandarizado) - Con anestesia tópica (“basal”)
http://www.aafp.org/afp/2002/0915/afp20020915p991-f2.jpg
DEWS 2007- Test Schirmer
DIAGNOSTICO ● Osmolaridad lacrimal
> 316 mOsm/l ● Combinacion de test
http://scielo.sld.cu/img/revistas/med/v49n2/cu0506210.gif
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad superficie ocular sintomatica Ojo seco sintomatico (clasica) Ausencia ojo seco sintomas + caracteristicas objetivas Enfermedad palpebral sintomatica ● Queratitis y conjuntivitis sintomaticas
* Queratitis punteada superficial
TRATAMIENTO
●Suplementación
●Estimulación Parte acuosa de Película lacrimal ●Preservación ●Proceso anti-inflamatorio
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Derivados de la celulosa:pueden contener metilcelulosa o etilcelulosa (0.1-1%) e hipromelosa al 0.3-1% Carboximetilcelulosa de sodio 0.5%, intenso enlace mucoadhesivo y conservante es perborato de sodio (degrada a H2O y O2)
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Soluciones con base de alcohol polivinilico: Contienen alcohol polivinilico y povidona 0.6% Alcohol polivinilico Suaviza y refresca Aporta humedad No enturbia vision
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Solucion topica con mucoadhesivo accion mas prolongada o agentes mayor viscosidad (policarbofilo y dextran)
Mejor duracion accion (tiempo contacto)
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Solucion con base de polimero de povidona (polivinil pirrolidona) Tiempo de contacto mas prolongado
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: Ungüentos topicos de vaselina, lanolina y vaselina liquida
Carbopol 980 (acido poliacrilico) Alto poder fijacion de agua Minimiza vision borrosa
Gel carbomero Persiste por mucho mas tiempo Aumenta significativamente BUT
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: Gel Formulacion semisolida, transparente, de polimeros sinteticos de alto peso molecular de acido acrilico se mantiene en la conjuntiva varias horas se disuelve con mucha lentitud
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes: - Solucion topica de hialuronato de sodio 0.1% Propiedades similares a lagrimas normales Mejoran lesion de superficie ocular
TRATAMIENTOFREEGEN Carboximetilcelulosa sodica 0.5% Poder adhesivo sobre superficies oculares Aumenta retencion ocular y estabilidad pelicula Normaliza caracter anionico de capa de mucina (proteccion superficie epitelial) Disminuye tension superficial (favorece humectacion) Preservante: Perborato de Sodio Osmolaridad 270 - 290 mOsm/l FREEGEN GEL CMC 1% Larga duracion No produce vision borrosa Mucoadherencia Bajo coeficiente de friccion (tolerabilidad y humectacion)
http://gruposiacsa.com/images/freegen.jpg
http://gruposiacsa.com/images/freegengel.jpg
TRATAMIENTO LAGRICEL OFTENO Hialuronato de Sodio 4 mg Favorece cicatrizacion corneal Alta viscosidad No conservantes
HUMYLUB Hialuronato de sodio y Condroitin sulfato Aumenta BUT Restablecer pelicula Aumenta biodisponibilidad de otros medicamentos
http://www.volta.cl/img/lagricel.jpg
http://www.prescripcioninteligente.com/shot/humylub_15ml.jpg
TRATAMIENTO
ACUAFIL Alcohol polivinilico 14 mg Prolonga el BUT Propiedades emolientes
TEARSOFT Carboximetilcelulosa sodica 5 mg Preservante: Perborato de sodio Propiedades anionicas y polimericas similares a capa de mucina
http://www.farmaplus.com.ve/images/product/product_3022.jpg
TRATAMIENTO HIPROLUB: Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Mayor claridad Incrementa viscosidad (mayor contacto ocular) Mayor resistencia a dilucion lagrimas Retarda evaporacion TOPTEAR Hialuronato de Sodio 0.4% [ ] aumenta fisiologicamente en respuesta al daño ocular Retiene grandes cantidades H2O Incrementa estabilidad pelicula Aumenta BUT Promueve migracion celular Estabiliza barrera epitelial Efecto citoprotector antioxidante
http://www.larebajavirtual.com/components/com_tienda/productos/thumb/65227100tn.jpg
http://www.skinfarma.com/v2/components/com_virtuemart/shop_image/product/Toptear__4d39bbe7c7e13.jpg
TRATAMIENTO REFRESH TEARS Carboximetilcelulosa sodica 0.5 mg Purite 0.05 mg
OPTIVE Carboximetilcelulosa sodica 5 mg Glicerina 9 mg Conservante: Purite Viscoso (vision borrosa) No con lentes de contacto
http://www.afamela.org/foto/refresh.jpg
http://www.farmaciaandorra.com/images/optive.jpg
TRATAMIENTO SYSTANE Polietilenglicol 400 4 mg Propilenglicol 3 mg HP-guar (goma guar) 1.9 mg Polyquad (poliquartenium-1) 0.01 mg Solucion formadora de gel pH 6.8-7.2 Osmolaridad 270-330 mOsm Forma enlace con Cs epiteliales ENDURA Glicerina 1% Polisorbato 80 al 1%
http://www.systane.com/images/Systane-Ultra-Lubricant-Eye-Drops.jpg
http://www.santaluciaonline.com.br/santaluciaonline/fotos/1011753.jpg
TRATAMIENTO GENTEAL Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Cloruro sodio, acido borico cloruro potasico, perborato sodico GENTEAL GEL Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Carbopol 980, sorbitol, acido fosforico, perborato sodio tetrahidratado y agua purificada
https://www.mypharmacy.com.sg/ProductImages/WV/523600133.jpg
http://www.alivioexpress.com/images/large/4130030_G.gif
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% 1° Tapones o cauterizacion 2° Disminuyen puntuacion de tincion, aumentan BUT y cantidad de Cs caliciformes 3° Tasa alta de perdida de tapones
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
http://1.bp.blogspot.com/_-RlMz7jpwBY/TJJHAPJkvRI/AAAAAAAAAAU/S-6ANmd5Mc /s320/Oclusores_Lagrimales.jpg
http://thm-a02.yimg.com/nimage/ebf03cb4d576724e
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-) Diquafasol (agonista receptor P2Y2) Rebamipide Gefarnate Ecabet sodium (estimulantes secrecion mucosa) 15(S)-HETE (estimulante MUC-1) Pilocarpina VO (aumento Cs caliciformes conjuntiva)
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-)
Dicuafasol tetrasodico (analogo uridina-agonista receptor P2Y2), aumenta transporte de agua y aumenta secrecion no glandular de liquido lagrimal Aumenta produccion mucina y lipidos meibomianos
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-)
Pilocarpina, alcaloide vegetal natural, se une a receptores M3 y estimula G. salivales y lacrimales Comprimidos 5 mg 3 veces/dia Mejora tincion pero no Schirmer
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:
* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-)
● Evaporativo: * Higiene palpebral * Tetraciclinas sistémicas * Sustitutos lipídicos lacrimales * Corrección anomalías palpebrales y exposición ocular
TRATAMIENTO
● Tetraciclinas -Propiedades antibacteriales -Propiedades anti-inflamatorias (disminucion actividad colagenasa, fosfolipasa A, MMP, disminucion produccion IL-1 y TNF-alpha) -Propiedades antiangiogenicas ● Acidos grasos esenciales
-Omega 6, precursor acido araquidonico, PGE2 y LTB4 -Omega 3, inhibe sintesis de mediadores lipidicos y bloquea produccion de IL-1 y TNF-alpha
TRATAMIENTO
● Inflamación superficie ocular:
* Esteroides tópicos Prevencion incremento MMP-9 en epitelio corneal Reduccion produccion citoquinas inflamatorias y Fx quimiotacticos, disminucion adhesion celular, aumentan apoptosis linfocitos Loteprednol Etabonato 5 mg 1 gota cada 6 a 8 hrs Ojo:::::Efectos adversos
TRATAMIENTO
● Inflamación superficie ocular:
* Ciclosporina A tópica, Peptido inmunosupresor, inhibe traslocacion nuclear Fx transcripcion NF-AT (reduce transcripcion citoquinas inflamatorias) e inhibe activacion celulas T Aumento de producción lacrimal por inhibición de inflamación glándula lacrimal y supresión de inflamación superficie ocular inducida por Sd. de ojo seco
TRATAMIENTO
MODUSIK-A Ciclosporina 0.1% Mejora calidad y produccion lagrima Absorcion en sangre es minima
RESTASIS Ciclosporina 0.05% Inhibidor apoptosis epitelial Reduce inflamacion y reactividad inmune
http://www.alivioexpress.com/images/large/8685388_G.gif
http://medicinepills.info/images/restasis.png
TRATAMIENTO
SUERO AUTOLOGO:
Fx crecimiento epidermico, Fx transformador crecimiento, fibronectina y Vitamina A Deficiente en ojo seco, pero presente en suero
Indicacion: Ojo seco grave
Se sugirio en 1984
Tsubota y cols (1999) demostraron regulaba positivamente expresion mucina en cultivos Cs conjuntivales
TRATAMIENTO
● Ojo Seco Leve:
* Educacion, modificaciones ambientales y dietarias* Eliminacion medicaciones sistemicas nocivas * Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 4 horas* Manejo de desordenes que contribuyen al ojo seco (blefaritis, queratopatia por exposición) * Manejo por internista o reumatólogo si es el caso
TRATAMIENTO
● Ojo Seco Moderado:*Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 1 a 2 hrs (libre de preservativos) * Lubricante en ungüento o gel antes de dormir
* Oclusión puntos lagrimales Temporales Reversibles Permanentes * Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs (ojo seco crónico)
Falla manejo
TRATAMIENTO
● Ojo Seco Moderado:* Anti-inflamatorios * Tetraciclinas (Meibomitis, rosacea)
Modificacion del International Task Force Guidelines for Dry Eye
TRATAMIENTO
● Ojo Seco Severo:* Oclusión puntos lacrimales permanente (superiores e inferiores de ser necesario) + Lagrimas artificiales libre de preservativos 1 gota cada 1 a 2 hrs* Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs * Lubricante en ungüento o gel 2 a 4 veces al día * Parche o cámara húmeda (nocturno)* Secretagogos * Remoción filamentos
* Tarsorrafia lateral
Falla manejo
TRATAMIENTO
● Ojo Seco Severo:* Suero autologo * Lente de contacto
●Ojo Seco Severo (Nivel 4): * Anti-inflamatorio sistemico * Qx (Parpados, tarsorrafia, transplante de membrana mucosa, glandula salivar, membrana amniotica)
Modificacion del International Task Force Guidelines for Dry Eye
COMPLICACIONES
●Queratitis ●Ulcera cornea●Neovascularización ●Adelgazamiento ●Perforación corneal
SEGUIMIENTO
●Según severidad de síntomas y cambios secundarios (de días a meses)
●En significativo ojo seco desalentar de LASIK y uso lentes de contacto
●Seguimiento integral (internista, reumatólogo, etc.)
BIBLIOGRAFIA ● Kunimoto D, Kanitkar K, Makar M. The Wills Eye Manual,
Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincott Williams and Wilkins. Fourth Edition. Philadelphia, USA. 2004.
● Alejandro de la Torre B. Protocolos en Oftalmología, Oftalmología Basada en la Evidencia. Cali, Colombia. 2004.
● Elmer Y. Tu, Stephen Rheinstrom. Dry Eye. Section 6 Corneal Diseases. Part 4 Cornea and Ocular Surface Diseases
● 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). The Ocular Surface. Volume 5, Number 2. April 2007.
● Garg, Sheppard, Donnenfeld, Meyer, Mehta. Ojo seco y otros trastornos de la superficie ocular. Editorial medica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2008.
GRACIAS POR SU ATENCION !!!