Operación Cesárea Operación Cesárea

José Jesús Cabrera Abundis

Ginecología y Ginecología y ObstetriciaObstetricia

Presentación:Presentación:

1.- 1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.

2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.

3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica 3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea.innecesaria de la operación cesárea.

Operación Cesárea Operación Cesárea

DefiniciónDefinición

Intervención quirúrgica que tiene Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanasllegado a las 27 semanas

IncidenciaIncidencia

Existe una tendencia mundial al Existe una tendencia mundial al ↑↑

En 1960: 5% partos eran cesáreasEn 1960: 5% partos eran cesáreas

En 1992: 40% En Nueva YorkEn 1992: 40% En Nueva York

Causas:-Distocias-Presentaciones podálicas- Cesáreas anteriores - Riesgo médico legal.

IndicacionesIndicaciones

Antec. Perdida fetal recurrenteCa cervicalEclampsiaPeriodo expulsivo prolongadoPresentación podálicaSufrimiento fetalTumores pélvicosVoluntad de la paciente y/o parejaIndicación de interrupción pretérminoInterven. Previas sobre cuerpo o cuello del úteroPrimigesta precoz o de edad avanzada.

Antec. Perioneoplastias y fístulasCardiopatia severaCesárea ant. y presentación podálicaCesárea corporal ant.Despr. prematuro de PlacentaDesproporción cefalo- pélvicaDistocia por anomalías de la contrac.Estrechez pélvicaFeto macrosómicoMiomas cervicalesPresentaciones y situaciones anormales.

RelativasAbsolutas

IndicacionesIndicaciones

Sx desproporción C-P

Preeclamsia-eclampsia

Embarazo mult.

Infección amniótica

Isoinmunización materno-fetal.

Macrosomía fetalProlapso del cordón umbilicalSufrimiento fetalEmbarazo prolongadoMalformaciones fetales incompatibles con el partoCesárea postmortem

Desproporción C-PEstrechez pélvicaDistocia partes blandasMalform. CongénicasCx previa ÚteroDistocia de la contracciónPlacenta previaDesprendimiento prematuro de placenta

MixtasFetales Maternas

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Elección de las incisiones abdominales:Elección de las incisiones abdominales:

4.4. Laparotomía media infraumbilicalLaparotomía media infraumbilical

6.6. Laparotomia transversa infraumbilicalLaparotomia transversa infraumbilical (Incisión de Pfannenstiel)(Incisión de Pfannenstiel)

Laparotomía media infraumbilicalLaparotomía media infraumbilical

Incisión de PfannenstielIncisión de Pfannenstiel

TIPOS DE CESÁREATIPOS DE CESÁREA

Según antecedentes

obstétricos de la madre:

•Primera

•Iterativa

Según indicaciones:

•Urgente

•Electiva

Según técnica Quirúrgica

•Transperitoneal:

-Corporal o Clásica

-Segmento-corporal (tipo Beck)

-Segmento (tipo Kerr)

•Extraperitoneal

Tipos de CesáreaTipos de CesáreaElección de las incisiones uterina:Elección de las incisiones uterina:

1.-Segmento uterino sup.1.-Segmento uterino sup.

2.-Segmento uterino inf.

• Incisión clásica

• Incisión de Kerr

•transversa de Kerr

• Incisión de Sellheim

Elección de las incisiones uterina:Elección de las incisiones uterina:

3.3. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)Incisión transversal (“Tipo Kerr”)

5.5. Segmento-corporal (tipo Beck)Segmento-corporal (tipo Beck)

7.7. Incisión típica (corporal o clásica)Incisión típica (corporal o clásica)

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Incisión típica (corporal o clásica)Incisión típica (corporal o clásica)

Incisión vertical sobre la Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondocerca del fondo

Actualmente es una técnica Actualmente es una técnica poco utilizada:poco utilizada:

4.4. Inconvenientes técnicosInconvenientes técnicos5.5. Peligro de rotura uterina en Peligro de rotura uterina en

un futuro embarazoun futuro embarazo

Incisión típica (corporal o clásica)Incisión típica (corporal o clásica)

Indicaciones actuales:Indicaciones actuales:-Ca invasivo del cuello uterino.-Ca invasivo del cuello uterino.-Cesárea postmortem.-Cesárea postmortem.-Imposibilidad de abordar el segm. -Imposibilidad de abordar el segm.

por adherencias, tumores etc.por adherencias, tumores etc.-Placenta previa de Loc. Ant.-Placenta previa de Loc. Ant.-Algunos casos de situación -Algunos casos de situación

transversa.transversa.• Desventajas:-Apertura y cierre más difícil-Mayor hemorragia-Adherencias más frecuentes-Histerorrafia menos resistente.

Segmento-corporalSegmento-corporal

IncisiónIncisión: segmento y parte del cuerpo uterino: segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones:Indicaciones: -Embarazo pretérmino-Embarazo pretérmino-Embarazo gemelar-Embarazo gemelar-Situación fetal transversa con dorso inf.-Situación fetal transversa con dorso inf.-Presentación pélvica-Presentación pélvica-Placenta previa en cara ant. útero-Placenta previa en cara ant. útero-Histerorrafias corporales previas-Histerorrafias corporales previas

• Desventajas:-Similareas a la ant.

Segmento-arciforme o transversalSegmento-arciforme o transversal

La más usadaLa más usada La incisión transversal del La incisión transversal del

segmento inf.segmento inf. Ventaja:Ventaja: -Menos hemorragia-Menos hemorragia -Fácil apertura y cierre de la -Fácil apertura y cierre de la

pared uterinapared uterina -Cicatriz uterina resistente-Cicatriz uterina resistente -Pocas adherencias -Pocas adherencias

posoperatoriasposoperatorias

Los cuidados preoperatorios incluyen:Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoración preanestésicaValoración preanestésica

Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)caso lo permita)

Rasurado suprapúbico y aseo completo, con Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineoespecial énfasis en la vulva y perineo

Colocación de sonda vesicalColocación de sonda vesical

Disponibilidad de sangre segura y compatibleDisponibilidad de sangre segura y compatible

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

•Bajo anestesia epidural o bien general.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Laparotomía transversa infraumbilical

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Se procede a la diéresis por planos

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.la vejiga.

• Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

El ayudante hace presión sobre El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.extracción de la cabeza.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.y orofaringe.

•Tracción por debajo de la Tracción por debajo de la maxilares para completar la maxilares para completar la extracción del resto del extracción del resto del cuerpo.cuerpo.

Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.seccionarlo entre ambas.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

• Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina.

•Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.

Se agrega dosis de 10 UI Se agrega dosis de 10 UI de oxitocina IV para de oxitocina IV para facilitar las facilitar las contracciones uterinas y contracciones uterinas y reducir el volumen de la reducir el volumen de la hemorragia.hemorragia.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

• Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

HisterorrafiaHisterorrafia

La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.

La suturaLa sutura::-En un solo plano a puntos separados o continuos-En un solo plano a puntos separados o continuos-En dos planos a puntos continuos:-En dos planos a puntos continuos: * el primero hemostático * el primero hemostático * el segundo invaginante.* el segundo invaginante. (Ideal en cesárea corporal)(Ideal en cesárea corporal)

Material:Material: Catgut crómico o acido poliglicólico Catgut crómico o acido poliglicólico

HisterorrafiaHisterorrafia

Síntesis del músculo Síntesis del músculo uterino por planos en la uterino por planos en la

cesárea corporalcesárea corporal

Los puntos pueden ser Los puntos pueden ser simples o cruzadossimples o cruzados

HisterorrafiaHisterorrafia

Cierre del peritoneo visceral con puntos continuosCierre del peritoneo visceral con puntos continuos

Se revisa la cavidad pélvica y Se revisa la cavidad pélvica y se lavado con solución se lavado con solución

fisiológica.fisiológica.

•Favorece la extracción: -Sangre libre -Liquido amniótico -Vernix caseoso

•↓ Incidencia de íleo paralítico y la formación de adherencias.

HisterorrafiaHisterorrafia

Con aguja atraumática se realiza el Con aguja atraumática se realiza el cierre del cierre del peritoneo Parietalperitoneo Parietal y el y el afrontamiento muscular.afrontamiento muscular.

Se sutura la Se sutura la aponeurosisaponeurosis a puntos a puntos separados o continuos con aguja separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible.atraumática y sutura no absorbible.

Se verifica hemostasia y se realiza Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del síntesis del Tej. celular subcutáneoTej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.aguja atraumática.

Se sutura Se sutura la piella piel

Complicaciones Complicaciones

Inmediatas Inmediatas

Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.inmediato.

– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).– Complicaciones anestésicas.Complicaciones anestésicas.– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen

vascular).vascular).– Lesiones intestinales (adherencias previas).Lesiones intestinales (adherencias previas).– Íleo paralítico.Íleo paralítico.– Distensión vesical por atonia.Distensión vesical por atonia.

Tardías Tardías

Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación.la operación.

– Hematoma de la pared abdominal.Hematoma de la pared abdominal.– Dehiscencia de la herida.Dehiscencia de la herida.– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).– IVU (1 semana después)IVU (1 semana después)

Complicaciones Complicaciones

Histerectomía ObstétricaHisterectomía Obstétrica

La histerectomía obstétrica es un procedimiento La histerectomía obstétrica es un procedimiento quirúrgico de urgencia que puede practicarse quirúrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propósito de prevenir o puerperio con el propósito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones.contrarrestar posibles complicaciones.

Introducción Introducción

Historia Historia

1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea 1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea histerectomía en un gestante con tumor previohisterectomía en un gestante con tumor previo

1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea histerectomía (operación de Porro)histerectomía (operación de Porro)

1940 mejoran técnica Qx y anestésica

1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual”… Davis

Incidencia Incidencia

.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

Histerectomía obstétricaHisterectomía obstétrica

Primera mitad del embarazoPrimera mitad del embarazo Segunda mitad del embarazoSegunda mitad del embarazo En el trabajo de partoEn el trabajo de parto En el puerperioEn el puerperio a) Tempranoa) Temprano b) Tardío b) Tardío

Indicaciones Indicaciones

ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero

RELATIVAS: cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente

ELECTIVAS: en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.

absolutasabsolutas relativas electivas •Fibromatosis severaFibromatosis severa•Neoplasia Intraepitelial Neoplasia Intraepitelial cervicalcervical•Neoplasias ováricasNeoplasias ováricas

•HemorragiasHemorragias•SepsisSepsis

•Cicatrices previas Cicatrices previas defectuosasdefectuosas•Problemas Problemas ginecológicosginecológicos•EndometriosisEndometriosis•Menstruaciones Menstruaciones irregularesirregulares•HipermenorreaHipermenorrea•AdherenciasAdherencias•Deseo de Deseo de esterilizaciónesterilización

Indicaciones

ELECTIVOSELECTIVOS

– Cicatrices previas defectuosasCicatrices previas defectuosas– Problemas ginecológicosProblemas ginecológicos– EndometriosisEndometriosis– Menstruaciones irregularesMenstruaciones irregulares– HipermenorreaHipermenorrea– AdherenciasAdherencias– Deseo de esterilizaciónDeseo de esterilización

INDICACIONES INDICACIONES

I.I. INFECCIONINFECCIONII.II. SANGRADOSANGRADO

INFECCIONINFECCION

a)a) Aborto séptico previo resistente a AB terapiaAborto séptico previo resistente a AB terapiab)b) Aborto séptico con shock bacteremicoAborto séptico con shock bacteremicoc)c) Ruptura prematura de membranas con Ruptura prematura de membranas con

producto muerto.producto muerto.d)d) Cesárea previamente infectadaCesárea previamente infectada

SANGRADOSANGRADO

a)a) Embarazo ectópico Embarazo ectópico extrauterinoextrauterinob)b) Perforación por Perforación por maniobras abortivasmaniobras abortivasc)c) Ruptura uterina Ruptura uterinad)d) Placenta previa Placenta previa

a) Embarazo molarf) D.P.P.N.Ig) Acretismo placentarioh) Atonía uterina

IndicacionesIndicaciones

Acretismo placentarioAcretismo placentario 34% 34%

Atonía uterinaAtonía uterina 32%32% Cuadros sépticosCuadros sépticos 6%6% Ruptura uterinaRuptura uterina 4%4% Perforación Perforación 3%3%

histerectomía de Urgenciahisterectomía de Urgencia

VentajasVentajas– una sola intervención y menor costo.una sola intervención y menor costo.

DesventajasDesventajas– tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y

requiere mejor entrenamiento quirúrgico.requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

Tipos de intervenciónTipos de intervención

Histerectomía total Histerectomía total Histerectomía subtotalHisterectomía subtotal Histerectomía en bloqueHisterectomía en bloque Cesárea histerectomía.Cesárea histerectomía.

Histerectomía subtotalHisterectomía subtotal

Muy útil en los casos que no hay infección y que Muy útil en los casos que no hay infección y que el estado de la paciente es grave.el estado de la paciente es grave.

a) Abrevia el tiempo quirúrgicoa) Abrevia el tiempo quirúrgico b) Evita mayor sangradob) Evita mayor sangrado

Histerectomía en bloqueHisterectomía en bloque

Indicada en los casos de infección Indicada en los casos de infección severa y el producto se encuentra severa y el producto se encuentra muerto o no es viablemuerto o no es viable

Evita la contaminación al no abrir el Evita la contaminación al no abrir el úteroútero

Cesárea histerectomíaCesárea histerectomía

Recomendada en casos de infección severa con Recomendada en casos de infección severa con producto vivo viable.producto vivo viable.

desgarros extensos, accidentes en cesárea de desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Histerectomía totalHisterectomía total

Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos:Requisitos:

1.- cirujano hábil y experimentado1.- cirujano hábil y experimentado2.- medio hospitalario q cuente con lo 2.- medio hospitalario q cuente con lo necesarionecesario3.- que las condiciones del paciente 3.- que las condiciones del paciente permitan prolongar el acto quirúrgicopermitan prolongar el acto quirúrgico

– Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar.quirúrgicas estándar.

– Aunque todos los vasos sanguíneos son Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisularesplanos tisulares

TécnicaTécnica

Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.

A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan

Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro

Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera

A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura

Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se incide por dentro de la pinza

Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros

Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal

Reperitonealizacion de la pelvis.

ComplicacionesComplicaciones– TransoperatoriasTransoperatorias

HipovolemiaHipovolemia 12.1%12.1% Lesión Vesical Lesión Vesical 5.4% 5.4% Lesión UreteralLesión Ureteral 0.7% 0.7%

– PosoperatoriasPosoperatorias Anemia Anemia 61.6%61.6% Sx Febril Sx Febril 7.5% 7.5% Íleo Mecánico Íleo Mecánico 7.5% 7.5% Absceso de Pared Absceso de Pared 3.4%3.4% Fístula Vesicovaginal Fístula Vesicovaginal 1.6% 1.6%

Histerectomía Obstétrica

MortalidadMortalidad

A pesar de ser una intervención difícil, en A pesar de ser una intervención difícil, en manos experimentadas y en un buen medio manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%hospitalario la mortalidad global es de 7.5%