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Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Optimización de la Optimización de la programaciónprogramación
¿ Cómo reducir las descargas en ¿ Cómo reducir las descargas en pacientes portadores de DAI ?pacientes portadores de DAI ?
Rafael Peinado. Sección de EF y Arritmias Rafael Peinado. Sección de EF y Arritmias Servicio de Cardiología Servicio de Cardiología
Hospital Universitario La PazHospital Universitario La Paz
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Descargas DAIDescargas DAI
• Aumento mortalidadAumento mortalidad
• Deterioro funcionalDeterioro funcional
• Deterioro calidad de vidaDeterioro calidad de vida
• Reducción longevidad bateríaReducción longevidad batería
ImplicacionesImplicaciones
Poole JEPoole JE et al. et al. N Eng J Med N Eng J Med 2008; 359:1009-172008; 359:1009-17Mark DB. Mark DB. N Engl J MedN Engl J Med 2008;359:999-1005 2008;359:999-1005
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Reducción descargas DAIReducción descargas DAI
1.1. Optimización de la programación DAIOptimización de la programación DAI
2.2. Fármacos*: BB, sotalol, amiodarona*Fármacos*: BB, sotalol, amiodarona*
3.3. Ablación con catéter**Ablación con catéter**
OpcionesOpciones
ComplementariasComplementarias
* Pacifico A. * Pacifico A. N Eng J MedN Eng J Med 1999; 340:1855 1999; 340:1855* OPTIC. * OPTIC. JAMAJAMA 2006;295:165-71 2006;295:165-71** Strickberger SA. ** Strickberger SA. CirculationCirculation 1997; 96:1525 1997; 96:1525** Reddy VY et al. ** Reddy VY et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65N Engl J Med 2007;357:2657-65
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Reducción descargas DAIReducción descargas DAI
1.1. Reducción descargas apropiadas:Reducción descargas apropiadas:
a)a) Adecuada programación EATAdecuada programación EAT
2.2. Reducción descargas inapropiadas:Reducción descargas inapropiadas:
a)a) Menor detección arritmias no sostenidasMenor detección arritmias no sostenidas
b)b) Mejor discriminación TV / TSVMejor discriminación TV / TSV
c)c) Evitar sobredetección y señales no fisiológicasEvitar sobredetección y señales no fisiológicas
Optimización programaciónOptimización programación
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Programación adecuada EATProgramación adecuada EAT
• Pacientes que se benefician de EATPacientes que se benefician de EAT
• Esquemas de estimulación eficacesEsquemas de estimulación eficaces
TV “lentas” TV “lentas”
TV “rápidas”TV “rápidas”
• EAT durante la cargaEAT durante la carga
Wathen MS. Wathen MS. Am J CardiolAm J Cardiol 2007 2007 Sweeney NO. Sweeney NO. PACEPACE 2004; 27:1292-304 2004; 27:1292-304
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
EAT: ¿En qué pacientes?EAT: ¿En qué pacientes?
• Prevención secundaria en pacientes con:Prevención secundaria en pacientes con: - - TVMSTVMS - Parada cardiaca y C estructural*- Parada cardiaca y C estructural* - - Síncope y TVM inducibleSíncope y TVM inducible
• Prevención primariaPrevención primaria - Pacientes con - Pacientes con “sustrato” de TVM**“sustrato” de TVM**
*Raitt MH. Circulation 1995;91:1996-2001*Raitt MH. Circulation 1995;91:1996-2001**Wolpert C. Heart 2004;90:667-71**Wolpert C. Heart 2004;90:667-71
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Determinantes eficacia / seguridadDeterminantes eficacia / seguridad
Tipo EATTipo EAT
• Tipo estimulación: ráfagas vs rampasTipo estimulación: ráfagas vs rampas
• Longitud de ciclo estimulaciónLongitud de ciclo estimulación
• Número de estímulosNúmero de estímulos
• Número de secuenciasNúmero de secuencias
• Longitud de ciclo taquicardiaLongitud de ciclo taquicardia
• Lugar de estimulaciónLugar de estimulación
• Factores clínicosFactores clínicos
Sweeney NO. Sweeney NO. PACEPACE 2004; 27:1292-304 2004; 27:1292-304
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
7575 77777272 7070 6868
7676
90908585
7265
CookCook CalkinsCalkins GillisGillis NewmanNewman KantochKantoch00
2020
4040
6060
8080
100100RampaRampaRáfagaRáfaga
Terminación %Terminación %
Rampas versus ráfagasRampas versus ráfagas
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Nº y acoplamiento latidosNº y acoplamiento latidos• Mayor número de latidos:Mayor número de latidos: - -
Mayor eficaciaMayor eficacia - - Mayor aceleraciónMayor aceleración
• Acoplamientos “largos”Acoplamientos “largos”- Mayor eficacia- Mayor eficacia- Mayor seguridad: - Mayor seguridad: aceleración aceleración
San Roman. Rev Esp Cardiol 1992 San Roman. Rev Esp Cardiol 1992 Hammil. PACE 1995Hammil. PACE 1995Aizawa. Circulation 92Aizawa. Circulation 92Nasir. Am J Cardiol 1997Nasir. Am J Cardiol 1997Peinado Am J Cardiol 98 Peinado Am J Cardiol 98
Fisher. Am J Cardiol 1978Fisher. Am J Cardiol 1978Kirchhoffer. PACE 1991Kirchhoffer. PACE 1991Callans. J Am Coll Cardiol 1995Callans. J Am Coll Cardiol 1995Nasir. Am J Cardiol 1997Nasir. Am J Cardiol 1997Peinado. Am J Cardiol 1998Peinado. Am J Cardiol 1998
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
8989 9595 9696
00
2020
4040
6060
8080
100100
11 1+21+2 1+2+31+2+3Secuencias EAT
%
% TT
erm
inac
ión
/ TV
erm
inac
ión
/ TV
P=0.3P=0.3P<0.001P<0.001
Fries R, et al. Fries R, et al. PACEPACE 1997;20:198-202 1997;20:198-202 Peinado R, et al. Peinado R, et al. Rev Esp CardiolRev Esp Cardiol 2002, Sup 2002, Sup
• Muy poca informaciónMuy poca información
• Evitar retraso terminación TVEvitar retraso terminación TV
• Poco beneficio > 3 secuenciasPoco beneficio > 3 secuencias
Nº secuencias EAT Nº secuencias EAT
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
• Eficacia y seguridad EAT en TV rápidas (240-Eficacia y seguridad EAT en TV rápidas (240-320 ms) en P con infarto previo320 ms) en P con infarto previo
• Prospectivo, no aleatorio, 220 P (446 TVR,52P)Prospectivo, no aleatorio, 220 P (446 TVR,52P)
• 2 secuencias, 8 latidos, 88 % 2 secuencias, 8 latidos, 88 %
PainFREE RPainFREE Rxx
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2001; 104: 796-801.. 2001; 104: 796-801.
EAT en TVs rápidas EAT en TVs rápidas
……7 %77 %77 %• Ajustada Ajustada %, %,
0.6%0.6%4 %85 %85 %
Terapia EAT Terapia EAT
(1(1ªª o 2 o 2ªª Secuencia) Secuencia)
SíncopeSíncopeAceleraciónEficaciaEficacia
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
• Objetivo:Objetivo: comparar EAT empírica vs comparar EAT empírica vs descargas en TV rápidas. descargas en TV rápidas. - - 1º: Seguridad 1º: Seguridad - 2º: - 2º: Calidad vida, Eficacia EAT, Aceler., síncopeCalidad vida, Eficacia EAT, Aceler., síncope
• Diseño:Diseño: Prospectivo, aleatorio, simple ciego Prospectivo, aleatorio, simple ciego
• 634 P, 85 % C. isquémica, 47 % prev. 1ª634 P, 85 % C. isquémica, 47 % prev. 1ª
• 431 episodios TVR en 98 P431 episodios TVR en 98 P
PainFREE Rx II PainFREE Rx II
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2004; 110: 2591-2596.. 2004; 110: 2591-2596.
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
DetecciónDetección
TV “lenta”
240 ms240 ms(250 bpm)(250 bpm)
320 ms320 ms(188 bpm)(188 bpm)
TV rápidaFV
360 ms360 ms(167 bpm)(167 bpm)
# intervalos detección = 18/24
PR Logic “ON” en DAI bicameralesPR Logic “ON” en DAI bicameralesLímite TSV 320 ms Límite TSV 320 ms
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2004; 110: 2591-2596.. 2004; 110: 2591-2596.
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Terapias TV rápidaTerapias TV rápida
Grupo EATGrupo EAT Grupo DescargasGrupo Descargas
RRxx11 RáfagaRáfaga Choque DFT+10 JChoque DFT+10 J- 1 secuencia1 secuencia- 8 latidos8 latidos- 88% LCTV88% LCTV
RRxx22 Choque DFT+10 JChoque DFT+10 J Choques máx. Choques máx.
RRxx3-63-6 Choques máx.Choques máx. Choques máx.Choques máx.
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2004; 110: 2591-2596.. 2004; 110: 2591-2596.
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
ResultadosResultados
* Ajustados método GEE
Fin con Fin con choquechoque99/14799/147
64%64%Terminación espontánea
44/14734%
EAT4/1472%
Grupo ChoquesGrupo Choques
Eficacia EATEficacia EAT229/284229/284
72%72%Fracaso49/28428%
Grupo EATGrupo EAT
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2004; 110: 2591-2596.. 2004; 110: 2591-2596.
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Grupo choquesGrupo choquesn=2n=2
1%1% NSNSn=4n=4
2%2%AceleraciónAceleración((>>10% 10% en LC) en LC)
ppGrupo EATGrupo EAT
24 24 (7%)(7%)
2 2 (0.6%)(0.6%)
NSNS
NSNS
32 32 (10%)(10%)
1 1 (0.3%)(0.3%)
MortalidadMortalidad TotalTotal
Súbita cardiacaSúbita cardiaca
Otros resultadosOtros resultados
n=1n=1
0.7%0.7% NSNSn=2n=2
0.7%0.7%Síncope TVRSíncope TVR
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2004; 110: 2591-2596.. 2004; 110: 2591-2596.
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
-5
0
5
10
15
20
25
30
Cha
nge
in S
core
from
Bas
elin
e to
12
mon
ths
Grupo EAT (n=43 pts) Grupo choques (n=55 pts)
Subescalas físicasSubescalas físicas Subescalas mentalesSubescalas mentales
p<0.05
*
*
*
*
Función Función físicafísica
Estado Estado físicofísico
Dolor Dolor corporalcorporal
Salud Salud generalgeneral
Global Global físicofísico
Global Global mentalmental
VitalidadVitalidad Función Función socialsocial
EmocionesEmociones Salud Salud mentalmental
SF-36 basal y 12 meses SF-36 basal y 12 meses
Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2004; 110: 2591-2596.. 2004; 110: 2591-2596.
Mejoría calidad de vidaMejoría calidad de vida
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
EAT en TV rápidasEAT en TV rápidas
Jiménez Candil J. Jiménez Candil J. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 2005; 45: 460-1.. 2005; 45: 460-1.
EAT: 2 ráfagasEAT: 2 ráfagas(5 (5 8 latidos 84 %) 8 latidos 84 %)
ChoquesChoquesChoquesChoques
AA BB
27 TV en 10 P. 288 27 TV en 10 P. 288 ± 15 ms± 15 ms
22 TV en 13 P. 284 22 TV en 13 P. 284 ± 16 ms± 16 ms
Predictores eficacia EAT: Predictores eficacia EAT: LC TV y Tto betabloqueanteLC TV y Tto betabloqueante
24 TV terminadas (89 %)24 TV terminadas (89 %)2 No efecto2 No efecto
1 TV acelerada1 TV acelerada
2 TV fin durante carga2 TV fin durante carga20 fin con choque20 fin con choque
11 % choques11 % choques9.3 9.3 ± 8.4± 8.4 s s
11 % S o PS11 % S o PS
91 % choques91 % choques14.8 14.8 ± 4.6± 4.6 s s
77 % S o PS77 % S o PS
• Multicéntrico, prospectivo, aleatorio, cruzado. 133 PMulticéntrico, prospectivo, aleatorio, cruzado. 133 P• Zona TV rápida: 260-310 msZona TV rápida: 260-310 ms
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Reducción terapias inapropiadasReducción terapias inapropiadas
Theuns D. Theuns D. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2004; 44:2362-7 2004; 44:2362-7Swerdlow CD. J Cardiovasc Electrohpysiol 2001; 606-612 Swerdlow CD. J Cardiovasc Electrohpysiol 2001; 606-612
• Múltiples algoritmos:Múltiples algoritmos:
• Estabilidad, inicio súbito, frecuencia Estabilidad, inicio súbito, frecuencia sostenida, morfologíasostenida, morfología
• BicameralesBicamerales
• Aumentar sensibilidad sin reducir especif.Aumentar sensibilidad sin reducir especif.
• Individualizar según paciente y dispositivoIndividualizar según paciente y dispositivo
MEJORA DISCRIMINACIÓN TV / TSVMEJORA DISCRIMINACIÓN TV / TSV
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmiasFriedman PA. Friedman PA. CirculationCirculation 2006; 113:2871.2879 2006; 113:2871.2879
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Detección inapropiadaDetección inapropiada
Friedman PA. Friedman PA. CirculationCirculation 2006; 113:2871.2879 2006; 113:2871.2879
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Estudio DATASEstudio DATAS
33% menos eventos adversos en grupo DC-ICD33% menos eventos adversos en grupo DC-ICD
Almendral et al. Europace 2008
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmiasWilkoff BL, et al. Wilkoff BL, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006; 48:330-9 2006; 48:330-9
Estudio Empiric
• Estrategía de programación empírica es al Estrategía de programación empírica es al menos tan efectiva como la programación menos tan efectiva como la programación individual individual
• Estudio prospectivo, simple ciego, paralelo, Estudio prospectivo, simple ciego, paralelo, de no inferioridad de no inferioridad
• Poblaciones similares en ambos gruposPoblaciones similares en ambos grupos
• DAI bicamerales DAI bicamerales
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Estrategia reducción descargasEstrategia reducción descargas• Evitar detección de TNSEvitar detección de TNS
• Evitar detección inapropiada TSVEvitar detección inapropiada TSV
• ATP empírico para TV y TVR. Choques alta EATP empírico para TV y TVR. Choques alta E
Algoritmo de detección bicameral activado
ZonaZona DetecciónDetección Intervalo/FCIntervalo/FC Nºlatid.Nºlatid. TerapiasTerapias
FVFV OnOn 300 ms300 ms
(> 200 lpm)(> 200 lpm)
18 of 18 of 2424
30 J x 630 J x 6
TVRTVR Via VFVia VF 240 ms240 ms
(201 – 250 lpm)(201 – 250 lpm)
-- Burst (1; 8/88), 30 J x 5Burst (1; 8/88), 30 J x 5
TVTV OnOn ≥ ≥ 400ms400ms
((≤ ≤ 150 – 200 lpm)150 – 200 lpm)
1616 Burst (2;8/88), Rampa (1), 20J, 30 J x Burst (2;8/88), Rampa (1), 20J, 30 J x 33
Wilkoff BL, et al. Wilkoff BL, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006; 48:330-9 2006; 48:330-9
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Episodios de TV / FVEpisodios de TV / FV
Shocked
Not Shocked
169110
649714
545539
Total
% Shocked 22.3% 28.7% (GEE adjusted)
Wilkoff BL, et al. Wilkoff BL, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006; 48:330-9 2006; 48:330-9
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
WilkoffWilkoff BL et al. BL et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2008; 52:541-50. 2008; 52:541-50.
Estudio PREPAREEstudio PREPARE
• Programación de parámetros de detección y Programación de parámetros de detección y terapia adecuados puede reducir la terapia adecuados puede reducir la incidencia combinada de choques, síncope incidencia combinada de choques, síncope arrítmico, TV / FV no sostenidos en pacientes arrítmico, TV / FV no sostenidos en pacientes con implante de DAI por prevención primaria con implante de DAI por prevención primaria
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
MétodosMétodos
• Prospectivo, controlado con una cohorte Prospectivo, controlado con una cohorte histórica (Estudios histórica (Estudios MIRACLE ICD yMIRACLE ICD y EMPIRIC: EMPIRIC: 691 P Prev1ª)691 P Prev1ª)
• DAI por prevención 1ª. 700 P DAI por prevención 1ª. 700 P
• DAI monocamerales, bicamerales y CRTDAI monocamerales, bicamerales y CRT
WilkoffWilkoff BL et al. BL et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2008; 52:541-50. 2008; 52:541-50.
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
ProgramaciónProgramación
Detección FC FC Nº latidosNº latidos TerapiasTerapias
FV > 250 lpm 30 de 40 30-35 J
TVR Via VF 182-250 lpm (30 de 40) 1 sec ATP 30-35J
Monitor TV 167-181 lpm 32 Ninguna
Algoritmo bicameral ON: FA/FTA, TS (1:1 TV-TS = 66%) oMorfología ON: : límite TSV: 200 lpm
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Índice de morbilidad Índice de morbilidad
Eventos/pt-año: 0.26 PREPARE vs. 0.69 ControlRatio eventos: PREPARE / Control = 0.38 (62% reducción relativa), p=0.003Ratio ajustada por características basales = 0.44 (56% reducción relat.), p=0.002
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
Tiempo a 1ª descargaTiempo a 1ª descarga
Programación DAIProgramación DAI
Sección deSección deArritmiasArritmias
ConclusionesConclusiones• La adecuada programación de los La adecuada programación de los
parámetros de detección y terapias del DAI parámetros de detección y terapias del DAI ha demostrado ser eficaz para reducir:ha demostrado ser eficaz para reducir:
Terapias y descargas apropiadas e Terapias y descargas apropiadas e inapropiadasinapropiadas
Morbilidad asociada a las mismasMorbilidad asociada a las mismas
Deterioro calida de vidaDeterioro calida de vida
• El implante de un DAI debe acompañarse El implante de un DAI debe acompañarse siempre de una programación óptima siempre de una programación óptima