OSIFICACIÓN

INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL 1

“Para aquellos que nunca podrán colocar su nombre en situaciones como ésta y para aquellos que pronto figurarán como futuras promesas"

INTRODUCCION

Este material educativo fue realizado para servir de apoyo a los estudiantes que se inician en el nivel universitario con la finalidad de contribuir de una manera efectiva en cuanto al conocimiento de algunos puntos específicos de la anatomía humana se desarrolla con criterio los temas abordados en ésta para que el lector tenga una fácil comprensión.

Comprende cuatro unidades didácticas, cada una de ellas han sido bien estructuradas para cumplir con los objetivos señalados.

La primera unidad esta conformada por los contenidos temáticos relacionados con lo que es PUNTOS Y TIPOS DE OSIFICACION nuestro propósito es lograr que el lector conozca y comprenda los tipos de osificación como la osificación osteocondral u osificación intermembranosa, las células que intervienen en cada proceso como son los osteoclastos, osteoblastos y otros puntos más que en el trayecto se le explicará debidamente, el lector debe comprender que este proceso es la unidad básica para que se de la formación de los huesos.

La segunda unidad analiza los puntos básicos de los PUNTOS CRANEOMETRICOS el cual el objetivo es que el lector sepa interpretar y realizar una perfecta medición del cráneo a través de los distintos puntos que se mencionarán en la presente y tener una visión de como estos puntos se relacionan con las diferencias individuales y la necesidad de obtener una mejor estabilidad en la estética facial cuyos valores medios angulares y lineales posibilitan una visión rápida y objetiva de lo que esta ocurriendo en el cráneo y en la cara del paciente,

La tercera unidad esta conformada por el estudio de la HEMATOPOYESIS el cual abarca un proceso fundamental en el ser humano el objetivo que se desea alcanzar en esta unidad es que el lector conozca y comprenda el proceso de formación de los elementos formes de la sangre y también tenga conocimiento de algunas anomalías que pueda ocurrir o causar este proceso como la anemia, leucocitosis, trombocitosis, etc. que se le explicara en el transcurso de la lectura.

La cuarta unidad está constituida por el estudio de TECNICAS PARA LA OBTENCIÓN DE MEDULA OSEA el cual es un proceso que se da cuando hay deficiencia de glóbulos rojos y glóbulos blancos en tratamientos contra el cáncer, en las enfermedades hereditarias, en los trastornos del sistema inmunológico lo

que se busca aquí es que el lector entienda estos procesos y sepa cuando se debe aplicar ciertas técnicas de extracción como por ejemplo la extracción de la medula ósea de la parte superior del hueso de la cadera y otras técnicas mas que se mencionaran mas adelante también tener presente las complicaciones que traería consigo en una mala extracción.

FISIOLOGIA DE LA FORMACION DEL HUESO: OSIFICACION

El proceso por el que se forma el hueso recibe el nombre de osificación. El esqueleto de un embrión humano esta constituido por membranas de tejido conjuntivo fibroso de tipo embrionario (mesénquima) y cartílago hialino que adoptan una forma parecida a la de los huesos. Estos tejidos proporcionan una estructura de sostén para la osificación, que se inicia alrededor de la sexta o séptima semana de vida embrionaria y que se mantiene hasta la edad adulta.

CARTILAGO HIALINO HUESO COMPACTOLa osificación sigue uno de los dos patrones siguientes:

1. Osificación membranosa2. Osificación endocondral

Estos dos tipos de osificación no comparten diferencias en la estructura de los huesos maduros. Son sencillamente métodos distintos de formación del hueso.

Ambos mecanismos implican la sustitución por hueso del tejido conjuntivo preexistente.

OSIFICACION INTERMEMBRANOSA O MEMBRANOSA

Consiste en la formación del hueso directamente a partir de, en o sobre las membranas de tejido conjuntivo fibroso. Un ejemplo puede ser las fontanelas del cráneo de un lactante, formadas por membranas de tejido conjuntivo fibroso, acaban finalmente siendo sustituidas por hueso mediante una osificación membranosa.

Otros son los huesos del cráneo, la mandíbula y las clavículas que se desarrollan sobre o en el interior de las membranas de tejido conjuntivo fibroso formado por células mesenquimales, es decir, mediante osificación membranosa. Los aspectos esenciales son los siguientes:

1. En el lugar en el que se desarrollara el hueso, las células mesenquimales se vascularizan, e agrupan y se diferencian primero hacia células osteoprogenitoras y después a osteoblastos. El lugar donde se producen estas agrupaciones recibe el nombre de centro de osificación. Los osteoblastos secretan matriz orgánica del hueso, pero dejan de hacerlo cuando han sido completamente rodeados por ella. Estas células ahora llamadas osteocitos descansan en lagunas con canalículos que irradian en todas direcciones. Mas tarde se depositan el calcio y las demás sales minerales y el tejido se endurece y calcifica. Es decir, la calcificación es solo uno de los aspectos de la osificación.

2. Cuando se forma la matriz ósea se desarrolla en trabéculas. Cuando estas aparecen en varios centros de osificación, se unen unas con otras creando el aspecto de encaje del hueso esponjoso. Los espacios situados entre las trabéculas se llenan de tejido conjuntivo vascularizado, que se diferencia hacia medula ósea roja.

3. En el exterior del hueso el mesénquima vascularizado se transforma en periostio. Este último termino, algunas de las capas superficiales de hueso esponjoso son sustituidas por hueso compacto. Gran parte de este hueso neoformado será remodelado (destruido y Reformado), de forma que el hueso alcance así el tamaño y la forma finales el adulto.

OSIFICACION ENDOCONDRAL

La sustitución del cartílago por hueso recibe el nombre de osificación endocondral (intracartilaginosa). Casi todos los huesos del cuerpo se forman por este mecanismo, aunque donde mejor puede observarse es en los huesos largos. Tiene lugar de la siguiente forma:

1. Desarrollo del modelo cartilaginoso. En el lugar donde se va a formar el hueso las células mesenquimales se agrupan y adoptan la forma del hueso futuro. Estas células mesenquimales se diferencian a condroblastos que producen matriz cartilaginosa, de forma que el modelo esta formado por el cartílago hialino. Además, alrededor del modelo cartilaginoso se desarrolla una membrana llamada pericondrio.

2. Crecimiento del modelo cartilaginoso. Este modelo cartilaginoso crece en longitud por división celular continua de los condorcitos, acompañada de secreción de matriz cartilaginosa por las células hijas. Este patrón de

crecimiento da lugar a un aumento de la longitud y recibe el nombre de crecimiento intersticial, es decir, crecimiento desde el interior.

El crecimiento en grosor del cartílago se hace fundamentalmente por adición de nueva matriz a la periferia; esta matriz es fabricada por los nuevos condroblastos que se desarrollan a partir del pericondrio. Este patrón de crecimiento del cartílago, en el que se deposita matriz sobre su superficie, recibe el nombre de crecimiento por oposición. A medida que el cartílago sigue creciendo los condorcitos de esta región media se hipertrofian (aumentan de tamaño) probablemente por acumulación de glucógeno destinado a la obtención de energía y producen nuevas enzimas que catalizan reacciones químicas. Las células estallan, cambiando el pH de la matriz lo que desencadena la calcificación. Una vez que el cartílago se ha calcificado, los elementos nutritivos que necesitan las células cartilaginosas no pueden difundirse con la suficiente rapidez por la matriz y las células cartilaginosas mueren. Las lagunas de las células muertas se vacían y las finas separaciones existentes entre ellas se rompen. Entre tanto, una arteria nutricia penetra en el pericondrio y a continuación en el hueso por un orificio de este (agujero nutricio). Este fenómeno tiene lugar en la región media del modelo,

estimulando a las células osteoprogenitoras a diferenciarse a osteoblastos. Las células depositan una fina capa de huso compacto bajo el pericondrio llamada collar óseo perióstico. Una vez que el pericondrio empieza a formar hueso, recibe el nombre de periostio.

3. Desarrollo del centro primario de osificación. Cerca de la parte media del modelo, los capilares del periostio crecen hacia el cartílago calcificado y desintegrado. Estos vasos, y los osteoblastos, osteoclastos y células de la medula ósea, reciben el nombre de yema perióstica. Al crecer hacia el modelo cartilaginoso, los capilares producen un centro primario de osificación, una región en la que el tejido óseo sustituirá a la mayor parte del cartílago. En el centro, los osteoblastos comienzan a depositar matriz ósea sobre los restos de cartílago calcificado, formando trabéculas de hueso esponjoso. A medida que el centro crece hacia los extremos del hueso, los osteoclastos van destruyendo paulatinamente la trabéculas óseas esponjosas recién formadas, dejando una cavidad en el centro del modelo, la cavidad medular.

4. Desarrollo de la diáfisis y la epífisis. La diáfisis (tallo) que en un principio era una masa sólida de cartílago hialino, es sustituida por hueso compacto, cuya parte central contiene una cavidad medular llena de medula ósea roja.

Cuando los vasos sanguíneos (arterias epifisarias) penetran en las epífisis aparecen los centros secundarios de osificación, generalmente alrededor del momento del nacimiento. En estos centros la formación del hueso es similar a la de los centros primarios de osificación, aunque con algunas excepciones: Se mantiene el hueso esponjoso del interior de la epífisis; en las epífisis no se forman cavidades medulares y el cartílago hialino permanece cubriendo las epífisis, dando lugar al cartílago articular y entre la diáfisis y la epífisis en la placa epifisaria o de crecimiento, responsable del aumento en longitud de los huesos largos.

FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO OSEO

Para comprender el crecimiento del hueso será necesario conocer algunos detalles de la estructura de la placa de crecimiento.La placa epifisaria o de crecimiento esta formada por cuatro zonas:

1.-ZONA DE REPOSO, La zona del cartílago en reposo se encuentra cerca de epífisis y tiene condrocitos pequeños y diseminados, estas células no intervienen en el crecimiento del hueso, sino que unen la placa de crecimiento al hueso de la epífisis. Aquí el cartílago hialino sin cualquier alteración morfológica.

2.-ZONA DE CARTILAGO SERIADO O DE MULTIPLICACION. Posee condrocitos algo más grandes, dispuestos como pilas de monedas. Los condrocitos se dividen para sustituir a los que mueren en la superficie diafisiaria de la placa de crecimiento.

3.-ZONA DE CARTILAGO HIPERTROFICO. Está formado por condrocitos aun mayores, que también se disponen en columnas. La expansión a lo largo de la placa de crecimiento es consecuencia de las divisiones celulares de la zona del cartílago proliferante y de la maduración de las células de la zona de cartílago hipertrófico.

4.-ZONAS DE CARTILAGO CALCIFICADO. Tiene el grosor de sólo algunas células y esta formado fundamentalmente por células muertas, ya que la matriz que las rodea se ha calcificado. Esta matriz calcificada es captada por los osteoclastos y el área es invadida por los osteoblastos y capilares del hueso de la diáfisis. Las células depositan hueso sobre el cartílago calcificado persistente por deposición de hidroxiapatita. En consecuencia el bode diafisiario de la placa de crecimiento esta firmemente cimentado al hueso de la diáfisis.

5.- ZONA DE OSIFICACION. Esta es el sitio donde aparece tejido óseo. Los capilares sanguíneos y las células indiferenciadas originadas por división mitótica de células procedentes del periostio invaden las cavidades dejadas por los condrocitos muertos. Las células indiferenciadas dan origen a osteoblastos que van a formar una capa continua sobre los restos de la matriz cartilaginosa calcificada (trabéculas directrices de osificación). Los osteoblastos depositan matriz ósea sobre la superficie de éstas.

La región entre la diáfisis y la epífisis donde la matriz es sustituida por hueso recibe el nombre de metáfisis. La actividad de la placa de crecimiento es el único mecanismo por el que la diáfisis puede crecer en longitud. A diferencia del cartílago, que puede crecer por mecanismos intersticiales y de oposición, el hueso solo puede hacerlo por crecimiento aposicional.

La placa de crecimiento permite que la diáfisis del hueso aumente de longitud hasta el comienzo de la edad adulta. También confiere su forma a las superficies articulares. La velocidad de crecimiento depende de diversas hormonas, como la del crecimiento humano, producida por la hipófisis y las hormonas sexuales producidas por los ovarios y los testículos. A medida que el niño crece se produce nuevo cartílago por mitosis de sus células y este cartílago es sustituido por hueso en el lado diafisiario de la placa. De esta forma el grosor de la placa de crecimiento permanece casi constante, aunque el hueso el lado diafisiario aumenta en longitud.

Por último, las células del cartílago epifisario dejan de dividirse y el hueso sustituye al cartílago. La estructura ósea recién formada recibe el nombre de línea epifisaria, un resto de lo que fue la placa de crecimiento activa. Con la aparición de la línea epifisaria el hueso deja de crecer en longitud. El último hueso que deja de

crece es la clavícula. Hacia los 25 años suele haber concluido la osificación de la mayoría de huesos. En general, el crecimiento longitudinal de los huesos largos se completa antes en las mujeres que en los varones.El crecimiento transversal sucede al mismo tiempo que el longitudinal. En este proceso, los osteoblastos destruyen el hueso que rodea a la cavidad medular, de forma que esta aumenta de diámetro. Mientras que los osteoblastos del periostio añaden nuevo tejido óseo a la superficie externa. Inicialmente, la osificación diafisiaria y epifisaria solo produce hueso esponjoso. Después el hueso esponjoso se reorganiza y se forma el tejido compacto.

HOMEOSTASIS DEL HUESOEl hueso como la piel se forma antes del nacimiento pero su renovación es constante. La remodelación es la continua sustitución del tejido óseo antiguo por el nuevo. El hueso nunca permanece en reposo metabólico, pues constantemente se remodela y redistribuye la matriz a lo largo de las líneas de tensión mecánica.El hueso compacto se forma a partir del esponjoso sin embargo una vez alcanzados su forma y tamaño adulto del hueso antiguo esta siendo continuamente destruido y sustituido por tejido óseo nuevo. La remodelación también elimina el hueso gastado y lesionado, sustituyéndolo por tejido nuevo. Permitiendo al hueso actuar como reserva de calcio, son varias hormonas que regulan continuamente los intercambios de calcio entre la sangre y los huesos.

REMODELACIONLa remodelación se produce a velocidades distintas en la s diversas regiones del organismo. La porción distal del fémur es sustituida aproximadamente cada cuatro meses. Por el contrario, el hueso de determinadas zonas del tallo no es sustituido por completo durante toda la vida del individuo. Los osteoclastos son los responsables de la resorción ósea (destrucción de la matriz). Existe una delicada homeostasis entre las acciones de los osteoclastos en cuanto a la retirada de minerales y colágeno y la de los osteoblastos formadores de hueso que deposita minerales y colágeno. Si la cantidad del hueso neoformado es excesiva, los huesos se hacen anormalmente gruesos y pesados porque que se deposita demasiado mineral, este exceso puede formar gruesas masa o espolones sobre ele hueso, que interfieren con los movimientos de las articulaciones. Una perdida excesiva de calcio en el tejido debilita los huesos y puede facilitar su rotura, como suceso en la osteoporosis o hacerlos demasiado flexibles como ocurre en la osteomalacia. En el proceso de resorción los osteoclastos emiten proyecciones que secretan enzimas lisosomiales que digieren proteicas y varios ácidos (láctica, carbónico y cítrico). Las enzimas digieren el colágeno y otras sustancias orgánicas, mientras que los ácidos aparentemente disuelven los minerales del hueso.

FRACTURA Y REPARACION DEL HUESO:Una fractura es cualquier rotura de un hueso. Generalmente los extremos fracturados de un hueso pueden reducirse (reintegrarse a su posición normal) manipulándolos sin necesidad de intervención quirúrgica. Este procedimiento de reducir una fractura se llama REDUCCION CERRADA. En otros casos, para poder reconstruir la rotura a de efectuarse una exposición quirúrgica de la misma. Este método recibe el nombre de reducción abierta.Aunque la irrigación del hueso es abundante, a veces la curación tarda mese en producirse. El deposito de calcio y fósforo suficiente para reforzar y endurecer el hueso se hace manera gradual y, en general, las células óseas también crecen y se reproducen lentamente. Además en el hueso fracturado la irrigación disminuye lo que explica en parte la dificultad de consolidación de un hueso infectado. Recuérdese que las lesiones del cartílago curan con mayor lentitud, ya que solo existen capilares en el pericondrio. La reparación de una fractura ósea pasa por las siguientes fases:

1.- Como consecuencia de la factura lo vasos sanguíneos que cruzan la línea fracturada se rompen. Estos vasos se encuentran en el periostio en las osteonas (Sistema de Havers) y en la cavidad medular. Cuando la sangre sale por los

extremos rotos de estos vasos forma un coagulo forma un coagulo en el lugar de la fractura. Este coagulo llamada hematoma de la fractura suele producirse en un plazo de 6 a 8 horas a partir del momento de la lesión. Como al formarse en el momento de la fractura se interrumpe la circulación de la sangre, las células óseas y el periostio del lugar de la fractura, mueren. El hematoma actúa como foco de atracción para la invasión celular que se produce a continuación. Tras la formación del estoma de la fractura, se produce tumefacción e inflamación y se acumula una cantidad considerable de células muertas y de tribus. Los capilares sanguíneos crecen en interior del coagulo y los fagotitos juntos a los osteoclastos, comienzan a retirar el tejido traumatizado en el hematoma de la fractura y a su alrededor. Este proceso puede durar incluso varias semanas.

2.- La infiltración de los capilares sanguíneos en el hematoma de ola fractura ayuda a organizarlo, en un tejido de granulación conocido en ese momento como PROCALLO. A continuación los fibroblastos del periostio y las células osteoprogenitoras del periostio, endosito y medula ósea invaden el procallo. En los fibroblastos producen fibras de colágeno que ayudan a conectar los extremos rotos del hueso. Las células osteoprogenitoras se diferencian a condroblastos en las áreas más alejadas del tejido óseo sano, donde el ambiente es avascular. Aquí los condroblastos comienzan a producir fibrocartílago y el procallo se transforma en un cayo fibrocartilaginoso (blando).El cayo es hecho una masa de tejido de reparación que une los extremos rotos de los huesos. El estallido de callo fibrocartilaginoso dura unas tres semanas

3.- En las áreas más cercanas al tejido óseo sano donde el ambiente es más vascular las células osteoprogenitoras se diferencian a osteoblastos, que comienzan a producir trabéculas del hueso esponjoso. Las trabéculas unen porciones vivas y muertas de los fragmentos óseos originales. Con el tiempo, el fibrocartílago se convierte en hueso esponjoso y el callo recibe el nombre de callo óseo (duro). El estadio de callo óseo dura unos 3 a 4 meses.

4.- La fase final de la reparación de la fractura es la remodelación del callo. Las porciones muertas de los fragmentos originales son gradualmente reabsorbidas por los osteoclastos. El hueso compacto sustituye al esponjoso en la periferia de la fractura. A veces la curación es tan completa que no puede detectarse la línea de

fractura ni siquiera con una radiografía. No obstante, en la superficie del hueso suele quedar una zona engrosada como prueba que allí se produjo una fractura.

Esta imagen muestra un osteoclasto normal. El osteoclasto es una célula grande con múltiples núcleos que pueden identificarse por separado, y es uno de los dos tipos de células necesarias para la reparación de los huesos.

TIPOS DE FRACTURAS

TIPO DEFINICION

ParcialLa rotura a través del hueso es incompleta.

CompletaLa rotura a través del hueso es completa, de forma que el hueso se divide en dos o más piezas.

Cerrada (simple) El hueso no sale a través de la piel.

Abierta (compuesta) Los extremos rotos del hueso protuyen a través de la piel.

ConminutaEl hueso se ha astillado en el lugar del impacto y entre los dos fragmentos principales se encuentran fragmentos más pequeños.

En tallo verdeFractura parcial en la que uno de los lados del hueso se rompe y el otro se arquea; solo ocurre en los niños.

Espiral El hueso suele separarse y girar.

TransversalFractura que forma un ángulo recto con el eje mayor del hueso.

ImpactadaUno de los fragmentos esta fuertemente incrustado en el otro.

Desplazada No se observa la alineación anatómica de los fragmentos.

No desplazada Se conserva la alineación anatómica de los fragmentos.

PatológicaDebilitamiento de un hueso causado por enfermedad, como una neoplasia, osteomielitis, osteoporosis u osteomalacia.

De PottFractura del extremo distal del hueso lateral de la pierna (el peroné) con grave daño de la articulación distal de la tibia.

De CollesFractura del extremo distal del hueso lateral del antebrazo (el radio) en la que el fragmento distal sufre un desplazamiento posterior.

Curación de las fracturas. A la izquierda, callo fibroso: tejido granulatorio, sangre (puntos negros) y material necrótico (óvalos negros). A la derecha, callo óseo (interno) y cartilaginoso (externo), ambos transitorios. (Modificado).

EL ENVEJECIMIENTO Y EL TEJIDO OSEOEl envejecimiento tiene dos principales efectos sobre el tejido óseo. El primero es la pérdida de calcio y otros minerales de la matriz ósea (desmineralización). Esta pérdida suele comenzar después de los 30 años en las mujeres, se acelera mucho alrededor de los 40 a 45 años, cuando disminuyen sus niveles de estrógenos y continúa hasta que hacia los 70 años se ha perdido incluso un 30% del calcio de los huesos. En los varones, la perdida de calcio no suele comenzar hasta los 60 años. Esta perdida de calcio óseo es uno de los problemas del cuadro llamado osteoporosis.

El segundo efecto importante del envejecimiento sobre el sistema esquelético es la disminución de la velocidad de síntesis de proteínas. Ello se traduce en una menor capacidad para producir la porción orgánica de la matriz ósea, sobre todo colágeno, que es la que normalmente proporciona al hueso la fuerza tensional.Como consecuencia, los minerales orgánicos constituyen gradualmente una proporción cada vez mayor de la matriz ósea. La perdida de fuerza tensional hace que los huesos se hagan muy quebradizos y propensos a las fracturas. En algunos ancianos, la síntesis de proteínas es muy lenta, lo que, en parte, se debe a la menor producción de hormona de crecimiento humana.

ANATOMIA DEL DESARROLLO DEL HUESO Y DEL SISTEMA ESQUELETICO

Como ya se ha dicho, en la osificación membranosa como la endocondral comienzan cuando las células mesenquimales8 mesodérmicas) emigran hacia las zonas en las que se va a formar hueso. En algunas estructuras esqueléticas las células mesenquimales se diferencian a condroblastos formadores de cartílago. En otras estructuras esqueléticas, las células mesenquimales se diferencias a osteoblastos, que forman tejido óseo mediante osificación membranosa o endocondral.

El estudio el desarrollo del sistema esquelético nos proporciona una excelente oportunidad para seguir el desarrollo de las extremidades. Las extremidades aparecen hacia la quinta semana como pequeñas proyecciones a los lados del tronco llamadas esbozos de los miembros. Están formados por masas del mesodermo general recubierto de ectodermo. En este momento en los miembros existe un esqueleto mesénquimal; algunas de las masas del mesodermo que rodean a los huesos en desarrollo van a formar los músculos esqueléticos de las extremidades.

Hacia la sexta semana, los esbozos de los miembros desarrollan una constricción hacia su parte media que da lugar a segmentos distales de los esbozos superiores llamados placas de las manos a segmentos distales de los esbozos inferiores placas de los pies. Estas placas representan el inicio respectivo de las manos y de los pies. En este estadio del desarrollo de los miembros existe un esqueleto cartilaginoso. Hacia la séptima semana son ya evidentes en la extremidad superior el brazo, el antebrazo y la mano y en la inferior el muslo, la pierna y el pie. Se ha iniciado la osificación endocondral. En la octava semana aparecen las áreas del hombro, el codo y la muñeca, con lo que el esbozo del miembro superior puede ser llamado extremidad superior y el esbozo del miembro inferior es ya miembro inferior.

La notocorda es una formación cilíndrica y flexible de tejido que se encuentra en la posición donde se desarrollara la futura columna vertebral. Cuando las vértebras se desarrollan la notocorda queda rodeada por los cuerpos vertebrales y acaban desapareciendo, salvo por unos restos que persisten en forma de núcleos pulposos de los discos intervertebrales.

PUNTOS DE OSIFICACION

Los puntos de osificación primarios y secundarios, se denominan conjuntamente básicos. Finalmente, en los niños, en los jóvenes, e incluso en los adultos aparecen puntos complementarios, islotes de osificación endocondral de los que se osifican las zonas del hueso que sufren la tracción, consecuente de la inserción de los músculos y ligamentos, y que se denominan apófisis o procesos.De igual modo se condiciona funcionalmente el carácter de la osificación, relacionado con la estructura del hueso. Así, los huesos y sus diferentes zonas, compuestos preferentemente de substancia esponjosa (vértebras, esternón huesos del carpo y del tarso, epífisis de los huesos largos, etc.), presentan osificación endocondral, mientras que los huesos y partes de los mismos construidos simultáneamente por substancia esponjosa y compacta (huesos pelvianos, de la base de cráneo, diáfisis de los hueso largos, etc.), se desarrollan por osteogénesis endo y pericondrial.En el hombre hay una serie de huesos que son el producto de la fusión de los huesos que existen independientemente de los animales. Reflejando este proceso de fusión, el desarrollo de tales huesos se realiza a expensas de focos de osificación que correspondes, por su cantidad y localización, al número de huesos fusionados. Así la escápula se desarrolla de 2 huesos. Que participan en la cintura

toráxica de los vertebrados terrestres inferiores (escápula y coracoides). En correspondencia con eso, aparte de los puntos básicos de osificación en el cuerpo de la escápula, se originan focos de osificación en su proceso coracoides. El hueso temporal, resultante de la fusión de 3 huesos, se osifica de 3 grupos de núcleos óseos. De esta suerte la osificación de cada hueso refleja el proceso de filogénesis del mismo condicionado funcionalmente.

Crecimiento de los huesosEl crecimiento prolongado del organismo y la enorme diferencia existente entre las dimensiones y la forma de los huesos embrionarios y definitivos hacen inevitablemente su reestructuración en el transcurso del crecimiento; en este proceso, junto a la formación de nuevos ostiones, transcurre el proceso paralelo de reabsorción de los viejos, cuyos restos pueden observar entre los sistemas de Havers nuevamente formados (sistemas de laminillas “intersticiales”). La reabsorción es el resultado de la actividad de unas células especiales del hueso, los osteoclastos.Gracias al trabajo de dichas células, casi todo el hueso endocondral de la diáfisis se reabsorbe, quedando en su lugar una cavidad osteomedular). También es reabsorbido al estrato del hueso pericondrial, pero en lugar de tejido óseo desaparecido se forman nuevos estratos del mismo, derivadas del periostio. Como resultado, tiene lugar el crecimiento en espesor del hueso joven.Durante todo el periodo e la infancia y la juventud se conservan un estrato intermedio de cartílago entre la epifisario o lámina de crecimiento. Despensas de este cartílago el hueso crece en longitud, gracias a la multiplicación de sus células, que depositan la sustancia cartilaginosa intersticial. Posteriormente cesa la multiplicaron de las células, el cartílago metaepifisiario sede a la presión del tejido óseo y la metáfisis se fusiona con la epífisis, en un proceso de sinostosis (unión ósea).

Así pues, la osificación y el crecimiento de los huesos es resultado de la actividad vital de los osteoblastos y osteoclastos, que realizan funciones contrarias de oposición y reabsorción, de creación y de destrucción. Por eso, en el ejemplo del desarrollo de los huesos vemos una manifestación de la ley dialéctica de la unidad y la lucha de los contrarios. “Vivir significa morir”.

De acuerdo con el desarrollo y la función descritos, en cada hueso largo se distinguen las partes siguientes:

1.- El cuerpo o diáfisis un tubo óseo que en los adultos contiene la médula ósea amarilla, desempeñando preferentemente las funciones de sostén y de defensa. La pared del tubo esta compuesta de sustancia compacta, en la que las laminillas óseas están colocadas muy cerca una de otra, constituyendo una masa densa. Esta sustancia compacta de la diáfisis se divide en dos estratos, en correspondencia con sus dos géneros de osificación:

El estrato superficial o cortical (cortex- corteza) Se origina por osificación del pericondrio y periostio de donde recibe los vasos sanguíneos que la nutren.

El estrato interno se origina por osificación endocondral y recibe su nutrición de los vasos de la medula ósea. El distinto origen y nutrición de las dos capas de la sustancia compacta condiciona su diferente participación en los procesos de supuraron.

Los extremos de la diáfisis, colindante con el cartílago metaepifisiario, constituyen las metáfisis. Esta se desarrolla junto con la diáfisis, pero participan en el crecimiento de los huesos en longitud y están compuestas de sustancia esponjosa. En los alvéolos de la “esponja ósea” se encuentra medula ósea roja.

2.- Los extremos articulares de todo hueso largo, dispuestos al otro lado del cartílago metaepifisiario, se denominan Epífisis. Estas se componen también de sustancia esponjosa, llena de medula roja, pero a diferencia de las metáfisis se desarrollan por osificación endocondral de un núcleo óseo independiente originado en el centro del cartílago epifisario; por fuera constituye una superficie articular que participa en la formación de la articulación.

3.- Los salientes óseos situados cerca de la epífisis, denominado apófisis, sirven de inserción a los músculos y ligamentos.Las apófisis voluminosas tienen osificación endocondral, originándose de núcleos de osificación independientes incluidos en su cartílago, hallándose estructuradas por sustancia esponjosa.En los huesos no tubulares, pero que se desarrollan de varios puntos de osificación, pueden también distinguirse partes análogas.

PUNTOS CRÁNEOMÉTRICOS

Como sabemos el cráneo es una bóveda ósea es decir compuesta de huesos útil para la protección del encéfalo, esta cavidad posee varias zonas importantes en las cuales se tomaron algunos puntos específicos y fundamentales conocidos como puntos cráneométricos para llegar a facilitar y tener una mejor comprensión en el estudio de este.

Los puntos cráneométricos se pueden clasificar de dos tipos y son:*Puntos pares *Puntos impares

Puntos pares:

Aquí encontramos 18 puntos estos se abrevian utilizando algunas letras que los componen pero en minúscula.

£ Auriculare (au): Se encuentra ubicado en la raíz del arco zigomático del hueso temporal.

£ Alare (al): Se localiza en el punto más lateral del borde anterior de la apertura nasal.

£ Asterión (a): Este punto está ubicado entre las suturas parietooccipital y parietotemporal.

£ Condilión (co): Está en el vértice lateral del cóndilo del maxilar superior. £ Dacrión (d): Este punto se encuentra en la intersección de las suturas

lacrimomaxilar, frontomaxilar y frontolacrimal, las cuales forman una T, en el ángulo superior interno de la orbita.

£ Eurion (eu): Este punto es el mas lateral del cráneo y se localiza en los temporales.

£ Estefanión (e): Viene a ser la sutura frontoparietal junto con la línea temporal.

£ Ectoconquio (ec): Este punto lateral se encuentra en el borde externo de la orbita, desde el eje maxilofrontal paralelo al borde superior de la orbita, la cual la divide en dos partes iguales.

£ Ectomalare (ecm): En la cresta alveolar este es el punto más lateral, se ubica en el borde del segundo molar maxilar.

£ Frontomolare temporal (fmt): En la sutura frontomalar este punto es el más externo.

£ Gonion (g): Se localiza en el vértice del ángulo formado por la base y también por la rama del maxilar inferior.

£ Glenoideo: Es el punto central en la fosa glenoidea. £ Orbital(o): Este punto es el mas bajo en el borde inferior de la orbita ósea.£ Porion(p): En el conducto auditivo externo este es el punto mas alto. £ Tuber poin(t): Se encuentra localizado en la fisura pterigomaxilar.£ Pterion(p): Este punto se localiza entre el encuentro de los huesos parietal,

frontal, esfenoides y temporal, específicamente en la fosa del ultimo hueso nombrado.

£ Punto yugular: Es el punto central en la fosa de la yugular.Puntos impares:Estos puntos también son 18 y al igual que los anteriores se abrevian con las primeras letras y en minuscula.

£ Acantión (ac): Este punto es central en la espinal nasal anterior sobre el maxilar superior.

£ Basión (b): Es el punto posterior más inferior del borde anterior del agujero del occipital.

£ Bregma (bg): Este punto se encuentra entre las suturas coronaria y sagital.

£ Gnatión (gn): Este punto es el mas inferior del mentón, en el borde inferior del maxilar inferior.

£ Glabela (g): Viene a ser una prominencia media entre los arcos superciliares en el hueso frontal y también en la protuberancia frontal media.

£ Infradentale (id): Se encuentra en la línea que une los bordes inferiores de los incisivos.

£ Inion (i): Se localiza en el vértice de la protuberancia occipital externa. £ Lambda (l): Este punto une las suturas sagitales y la lambdoidea.£ Mentale (me): Es el punto mentoniano externo.£ Nasion(n): Se encuentra en la confluencia de las suturas frontonasal y

tambien la internasal.£ Opistión (op): Es le punto medio del borde posterior del agujero occipital.£ Obelión (ob): Punto de confluencia entre la sutura sagital y la línea que une

ambos agujeros parietales.£ Ofrion (of): Es un punto medio entre las crestas laterales del frontal.£ Opistocráneo (op): En el occipital este es el punto más saliente hacia la

parte de atrás y sobre la protuberancia externa del occipital.£ PogoiҊn (pg): Este punto es el más saliente del mentón óseo localizado en

la parte media del maxilar inferior.£ Prostión (pr): Es un punto medio en la parte más anterior del arco alveolar

superior, entre los dos incisivos medios.£ Silla(s): Este punto se encuentra o localiza en la parte central de la silla

turca.£ Vertex (v): Es el punto mas elevado de la bóveda craneana.

Vista frontal

Vista lateral

Gnation

Curvon

Bregma

Stefanion

Ectoconquio

Orbitrario

Gonion

Zigomaxilar

Maxilofrontal

Prostion

Interdentario

Zigion

Nasion

Subnasal

Ninion

Prostion

Subnasal

Glabela

Stefanion

Gonion

Interdentario

Porion

Mastoidal

Orbitrario

Dacrion

Esfenoidal

PterionNasalOpistocranion

Bregma

Asterion

Pogonion

Gnation

Vista de la base del cráneo

bregmabregmabregma

Opistocranion

Stafilion

CurvonAsterion

Basion

Opistion

Zygion

Zigomaxilar

Punto oral

HEMATOPOYESIS

Es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética pluripotencial, Unidad Formadora de Clones, Hemocitoblasto o stem cell. Las células madre que en el adulto se encuentran en la médula ósea son las responsables de formar todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre.Las células sanguíneas son degradadas por el bazo y los macrófagos del hígado. Este último, también elimina las proteínas y otras sustancias del la sangre.

CÉLULAS MADRE DE LA MÈDULA ÓSEA

Células madre hematopoyéticas, responsables de la renovación constante de las células sanguíneas, es decir, de la producción de billones de nuevas células cada día. Las células madre hematopoyéticas aparecen en el embrión entre la tercera y cuarta semana de gestación, estas células migran desde el saco vitelino hasta el hígado y el bazo y por último llegan a la médula ósea a través de la circulación fetal durante el segundo y tercer trimestre de gestación. Estas células han sido aisladas de sangre periférica y de médula ósea; tienen la capacidad de autorrenovarse y diferenciarse en dos grupos de progenitores hematopoyéticos: progenitor mieloide y progenitor linfoide, los cuales a su vez se diferencian hacia linajes de células sanguíneas especializadas.

El proceso de movilización de las células madre hematopoyéticas está caracterizado por la migración y la tendencia selectiva de estas células para retornar a la médula ósea.

La capacidad de autorrenovación, proliferación y diferenciación de las células madre hematopoyéticas está regulada por un complejo mecanismo en el cual se encuentran involucrados el microambiente medular, citocinas estimuladoras e inhibidoras, así como también las interacciones célula-célula y célula-matriz extracelular.

Estas interacciones están mediadas por moléculas de adhesión celular las cuales se expresan en las células madre hematopoyéticas, células endoteliales y células del estroma medular. Durante el desarrollo embrionario,las células madre hematopoyéticas que van a dar lugar a las células sanguíneas, migran desde el hígado fetal hacia la médula ósea a través de los vasos sanguíneos; una vez allí reinvaden este tejido con altos niveles de células maduras e inmaduras, las cuales son liberadas nuevamente a la circulación,mientras que un pequeña cantidad de células madre indiferenciadas se mantiene dentro de la médula ósea produciendo de forma continua células maduras e inmaduras del linaje mieloide y linfoide.

TEJIDOS HEMATOPOYETICOS

La hematopoyesis es función del tejido hematopoyético, que aporta la celularidad y el microambiente tisular necesario para generar los diferentes constituyentes de la sangre. En el adulto, el tejido hematopoyético forma parte de la médula ósea y allí es donde ocurre la hematopoyesis normal. Los tejidos hematopoyéticos son aquellos en los cuales se producen nuevas células hemáticas. Se dividen en:

a) tejido mieloide

b) tejido linfático.Durante la ontogénesis, varía el sitio donde ocurre la hematopoyesis, por diferente anidación del tejido hematopoyético. Así se constatan tres fases secuenciales según los sitios hematopoyéticos:

1. Fase mesoblástica:

Fase inicial, en el Pedúnculo del tronco y el Saco vitelino. Ambas estructuras tienen pocos mm. de longitud, ocurre en la 2ª semana embrionaria.

Unos grupos de células mesenquimatosas en estas áreas se diferencian en células basófilas grandes que se agrupan en los islotes sanguíneos.

En esta fase casi todas las células que se forman son eritrocitos. Las células más primitivas se diferencian en eritroblastos primitivos. Estos sintetizan hemoglobina y se convierten en eritrocitos que difieren de

los de la vida post-natal, por la naturaleza de la hemoglobina y por que tienen núcleo.

2. Fase hepática:

En la 6ª semana de vida embrionaria, el hígado es sembrado por células madres del saco Vitelino.

Aparecen células basófilas redondas en el esbozo del hígado, iniciándose así la fase hepática de la hematopoyesis.

Estas células se parecen a los eritroblastos de la hematopoyesis post-natal. Se los llama eritoblastos definitivos.

Dan origen a eritrocitos anucleados diferentes de los que proceden de los eritroblastos primitivos (que retienen su núcleo).

En el segundo mes en el interior de los sinusoides del hígado, aparecen leucocitos granulares y megacariocitos en pequeño número.

Algo más tarde el bazo, lo mismo que el hígado se convierte en asiento de hemopoyesis.

En el embrión primitivo el esqueleto está formado exclusivamente por cartílago hialino que va siendo sustituido poco a poco por hueso.

3. Fase mieloide:

En el cuarto mes, los vasos sanguíneos empiezan a penetrar en las cavidades creadas por la degeneración de los condorcitos en los esbozos cartilaginosos de los huesos.

Los vasos sanguíneos llevan con ellos células mesenquimales que se diferencian en osteoblastos formadores de hueso y a células reticulares destinadas a constituir el estroma de la médula ósea.

Junto con el establecimiento de los centros de osificación dentro del esqueleto cartilaginoso, comienza la formación de sangre en la médula ósea primitiva, iniciándose la fase mieloide.

Se ha demostrado que los diferentes tipos celulares sanguíneos del adulto, incluidas las células madre pluripotenciales pueden migrar con el torrente circulatorio de un órgano a otro.

Se piensa actualmente que en el embrión, cada uno de los sucesivos lugares de la hematopoyesis sea probablemente sembrado por células madre que emigran del precedente.

El hígado y el bazo en el adulto no participan normalmente en la hematopoyesis, pero en las enfermedades en la que existe una destrucción de la médula ósea puede restablecerse una hematopoyesis extramedular en estos órganos.

Las células madre hematopoyéticas son la base biológica de los transplantes de médula ósea para pacientes que padecen de patologías como leucemias y aplasias medulares; sin embargo, la obtención de donantes compatibles con el

receptor y los costos que implican estos procedimientos han creado la necesidad de buscar fuentes alternas para la obtención de éste tipo de células. Una alternativa interesante para la obtención de células madre hematopoyéticas constituye la sangre de cordón umbilical (SCU); las principales ventajas del uso de SCU como una fuente alternativa de células madre hematopoyéticas son: fácil obtención de la muestra, viable aprobación de donantes voluntarios, ausencia de riesgo para los donantes, menor riesgo de enfermedad aguda del injerto contra el huésped y bajos costos. Estas ventajas se reconocieron inicialmente en trasplantes de SCU realizados con donantes emparentados; posteriormente, se establecieron bancos de SCU, los cuales estandarizaron el método de recolección de la muestra, su almacenamiento, procesamiento y criopreservación para realizar trasplantes de células madre hematopoyéticas de SCU en donantes no emparentados y así apoyar el tratamiento de enfermedades hematológicas malignas y no malignas. Las células madre constituyen entonces una interesante alternativa de investigación, principalmente por el potencial terapéutico que es descifrado cada vez más por los investigadores. Sin embargo, cuando se discute sobre temas como la clonación y ahora sobre células madre, es importante considerar las implicaciones éticas que con lleva su manipulación y no desconocer que en el campo de la biología de las células madre queda aún mucho por hacer.

MIELOPOYESIS

La mielopoyesis es el proceso que da lugar a la generación, desarrollo y maduración del componente mieloide de la sangre: eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos. A cada tipo mieloide le corresponde respectivamente un proceso generativo diferente.

Eritropoyesis

La formación continuada de eritrocitos o glóbulos rojos se denomina eritropoyesis. Esta constituye un sistema de renovación continua, es decir que sus elementos celulares poseen vida media limitada por lo cual deben ser reemplazados en forma periódica. A la misma categoría pertenecen las células de la piel, las del tracto gastrointestinal y las testiculares. Por el contrario, existen células que no son reemplazadas una vez que ha finalizado el crecimiento del órgano al que pertenecen (por ejemplo, las del sistema nervioso y de los músculos cardíaco y esquelético), o bien sólo lo son luego de alguna lesión (como sucede con las del tejido conectivo, del hígado o del riñón).En condiciones normales la serie eritroblástica representa de un 30 a 35 % de los elementos nucleados de la médula ósea. La secuencia madurativa se inicia con el proeritroblasto, que paulatinamente disminuye su tamaño celular y nuclear, condensa la cromativa y el citoplasma se rellena de hemoglobina, pasando por los estadios de eritroblasto basófilo, policromático y ortocromático. Una vez finalizada

la maduración del eritroblasto ortocromático, se expulsa el núcleo, transformándose en un reticulocito, elemento anucleado que posee algunas organelas (mitocondrias, retículo y ribosomas). Los reticulocitos pueden ser identificados por medio de tinciones especiales. A medida que el reticulocito madura va perdiendo el retículo granulofilamentoso hasta transformarse en un hematíe maduro.Esta secuencia se representa en el siguiente esquema:

El proeritroblasto es la célula más inmadura de la serie roja capaz de ser identificada ópticamente como tal. Su tamaño es grande (20-25 um) con un núcleo redondo central de gran talla que ocupa la mayor parte de la célula, por lo que la relación nucleocitoplasmática es elevada. La cromatina muestra una estructura finamente reticulada, y posee uno o dos nucleolos mal limitados. El citoplasma es intensamente basófilo debido a su gran riqueza en polirribosomas, y queda reducido a una delgada franja perinuclear en la que se aprecia una zona más clara, de forma semilunar, que corresponde al centrosoma de la célula. En ocasiones presenta unas protusiones citoplasmáticas a modo de casquetes bastante característicos de este estadio madurativo. En condiciones normales está desprovisto de inclusiones y vacuolas.

El eritroblasto basófilo es una célula de menor tamaño que su precursor (16-18 um), y al igual que él posee un núcleo central, pero cuya cromatina es algo más madura, observándose algunas condensaciones cromatínicas que ocultan el nucleolo a nivel óptico. El citoplasma todavía tiene un color basófilo intenso. La relación nucleocitoplasmática disminuye progresivamente debido al rápido descenso del tamaño nuclear.

El eritroblasto policromático tiene un tamaño inferior (8-12 um) y un núcleo redondo y central, cuya cromatina está fuertemente condensada, tal como corresponde a una célula madura. La relación nucleocitoplasmática alcanza el 25%. El citoplasma, en el que se ha iniciado poco a poco la síntesis hemoglobínica, va perdiendo basofilia y adquiere una tonalidad gris rosada, acidófila, conferida por la hemoglobina. Es la última célula eritroblástica con capacidad mitótica.

El eritroblasto ortocromático tiene un tamaño pequeño (7-10 um, con núcleo intensamente picnótico y cromatina muy condensada de aspecto homogéneo. El citoplasma muy acidófilo va aumentando su contenido hemoglobínico hasta adquirir la tonalidad propia del hematíe maduro. Este eritroblasto no posee capacidad mitótica, aunque puede sintetizar proteinas y hemoglobina. El núcleo, una vez finalizada su maduración, es expulsada de la célula por un mecanismo no del todo conocido, siendo éste posteriormente fagocitado por las células del sistema mononuclear fagocítico de la médula ósea.Con la pérdida del núcleo el eritroblasto ortocromático se transforma en reticulocito, elemento anucleado que todavía posee cierta capacidad de síntesis de RNA, proteínas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. Su tamaño es algo superior al del hematíe maduro (8-9 um), y conserva un cierto grado de basofilia (policromatofilia). Tras la tinción vital con azul de metileno o azul de toluidina se objetiva en su interior una sustancia reticulada granulo-filamentosa, que no es más que la precipitación del colorante sobre restos de ribosomas, RNA mensajero y otras organelas celulares (más información en el apartado de procedimientos técnicos). A medida que el reticulocito madura, va perdiendo el retículo granulofilamentoso hasta transformarse en hematíe maduro, desprovisto del mismo. El reticulocito permanece algunos días en la médula ósea, pasando luego a sangre periférica, donde persiste 24 horas y finaliza su maduración. El tiempo que tarda en madurar el proeritorblasto a reticulocito es de 3-4 días. El recuento del número de reticulocitos en sangre periférica es un dato muy útil para establecer el índice de efectividad global de la eritropoyesis y determinar el origen central o periférico de una anemia, así como para enjuiciar el carácter regenerativo o arregenerativo de los síndromes anémicos. Los valores normales de los reticulocitos en sangre periférica oscilan entre 35 y 75 %. Valores inferiores indican una eritropoyesis insuficiente.

El hematíe o eritrocito es el elemento más maduro de la eritropoyesis. Su misión fundamental es la captación de oxígeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elemento anucleados, de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o zona más clara en el centro. Al corte transversal tiene forma de disco bicóncavo, de unos 2 um de espesor, con un diámetro aproximado de 7 um. Las características de su coloración se deben a la riqueza y distribución hemoglobínica de su interior, a su tamaño y forma. Las alteraciones de la forma y del contenido hemoglobínico de los hematíes pueden observarse estudiando con

detenimiento la sangre periférica tras su tinción panóptica y en las zonas correctamente extendidas, siendo esta observación de gran utilidad en el diagnóstico de diversas hemopatías. Con toda la metodología ideal para el estudio de la forma eritrocitaria es la microscopía electrónica de barrido, ya que con ella los artefactos técnicos se reducen al mínimo.

Granulopoyesis

La granulopoyesis es el proceso que permite la generación de los granulocitos polimorfonucleares de la sangre: neutrófilos, basófilos y eosinófilos.Las células de la granulopoyesis representan aproximadamente de un 60 a un 65 % de los elementos nucleados celulares. Los cambios evolutivos se resumen en una reducción de la relación núcleo-citoplasma, desaparición de los nucleolos y condensación cromatínica, aparición de la granulación primaria en el promielocito y, por último, aparición de la granulación secundaria o específica (neutrófila, eosinófila o basófila) a partir del mielocito. Algunos estudios han demostrado que el eosinófilo y el basófilo poseen un precursor granulocitario propio. La secuencia madurativa de la estirpe granulocitaria se inicia con el mieloblasto, que origina el promielocito, y éste da origen al mielocito. Sobre el mielocito, se

inician los cambios de indentación del núcleo que originan los estadios de metamielocito y segmentado sucesivamente. Esta secuencia se esquematiza en la siguiente imagen:

El mieloblasto es un elemento con ausencia de granulación al microscopio óptico. Se trata de una célula de tamaño comprendido entre 15-20 um, de forma redondeada u oval y de contorno liso. El núcleo, de gran tamaño en relación con el diámetro celular, es redondo y está provisto de una cromatina finamente reticulada, con presencia de dos o tres nucleolos bien visibles. El citoplasma, de color basófilo, aunque menos intenso que el del proeritroblasto, es escaso y está desprovisto ópticamente de granulación y vacuolas. A nivel ultraestructural puede detectarse mieloperoxidasa en el retículo endoplásmico y aparato de Golgi.

El promielocito tiene un tamaño ligeramente superior al de su precursor ( 16- 25 um), y es la célula mayor de la granulopoyesis normal. Su forma es redondeada u oval. El núcleo, también de aspecto redondeado, se sitúa en posición algo excéntrica. La cromatina, algo más densa, presenta todavía algún nucleolo visible a nivel óptico. El citoplasma es amplio y basófilo, y contiene un número variable de gránulos primarios o zaurófilos, que se disponen alrededor del núcleo dejando una zona más clara, agranular, que corresponde a la zona centrosómica. La granulación azurófila toma una coloración rojo-violácea con las tinciones panópticas habituales. Los promielocitos son citoquímicamente positivos a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, arilsulfatasa y naftol-AS-D-cloro-acetatoesterasa. Su contenido en mieloperoxidasa es responsable de la positividad con el negro Sudán. El citoplasma posee glucógeno, detectable citoquímicamente con la tinción del PAS.

A medida que progresa la maduración del promielocito, éste se transforma en mielocito, célula redondeada de tamaño entre 12 y 18 um. El núcleo, también

redondeado, posee una cromatina condensada en cúmulos, de color violeta oscuro y sin nucleolo visible. El citoplasma que ha perdido toda su basofilia, contiene un gran número de gránulos. A partir de este estadio comienza la formación de la granulación secundaria específica ( neutrófila, eosinófila, basófila), que junto a la primaria persiste en todos los elementos de la serie.

El metamielocito tiene un tamaño entre 10 y 15 um, y posee las mismas características morfológicas del mielocito, exceptuando la forma del núcleo, el cual adopta un aspecto reniforme al iniciar su indentación, con la parte convexa situada en la periferia celular y la cóncava dirigida hacia el centrosoma. El núcleo está dotado de una cromatina condensada en numerosos cúmulos cromáticos. Esta célula ha perdido la capacidad mitótica. Al progresar en su maduración el metamielocito estrecha su núcleo hasta que éste se transforma en una delgada banda, dando origen a la célula del mismo nombre. Las bandas tienen un tamaño algo inferior al del metamielocito, con sus características morfológicas idénticas a las de su precursor. La mayor parte de estas células se localizan en la médula ósea, donde constituyen el compartimiento de reserva granulocítica medular. En condiciones normales, un 2 a un 5% pasan a la sangre periférica, aunque esta proporción aumenta, entre otros, en los procesos infecciosos. Los granulocitos segmentados se originan a partir de las bandas por segmentación nuclear, y son los elementos más maduros de la granulopoyesis. Circulan por la sangre periférica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y bacteriolisis. Según el tipo de granulación específica se identifican los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. A compás de la maduración de los polinucleares acontecen importantes cambios, entre los que citaremos el aumento de su capacidad de movilización, gracias a la presencia de proteínas contráctiles. En el polinuclear adulto un 10% de sus proteínas totales corresponden a actina y un 1% a miosina. La aparición de receptores de superficie para la fracción Fc de la inmunoglobulina G y para la fracción 3 del complemento también acontece en este avanzado estadio de maduración.

Los granulocitos segmentados neutrófilos son células redondeadas, de tamaño entre 12 y 14 um. Su núcleo está segmentado en 2 a 5 lóbulos, unidos por unos finos puentes cromatínicos. El citoplasma contiene numerosos gránulos neutrófilos que se tiñen de color marrón con las coloraciones panópticas habituales, así como cierto número de gránulos primarios o azurófilos dificilmente visibles al quedar enmascarados por los neutrófilos. Citoquímicamente los granulocitos segmentados neutrófilos son positivos a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, cloroacetatoesterasa, catepsina G y elastasa. Contiene, asimismo, material PAS positivo y lactoferrina, entre otras sustancias detectadas citoquímicamente.

Los granulocitos segmentados eosinófilos tienen un tamaño semejante a los neutrófilos, se caracterizan morfológicamente por contener en su citoplasma gránulos acidófilos. Tienen una forma redondeada, tamaño entre 0.5 y 1.5 um,

ocupan todo el citoplasma de la célula y se tiñen de color naranja o marrón anaranjado con las coloraciones panópticas. A diferencia de los gránulos basófilos nunca se disponen por encima del núcleo. Desde el punto de vista ultraestructural, los eosinófilos poseen distintos tipos de granulación: granulación primaria, donde se localiza la lipofosfolipasa, también denominada proteína del cristal de Charcot Leyden. Estos gránulos no tienen centro cristaloide y constituyen aproximadamente un 5% de la granulación del eosinófilo. Una granulación secundaria, con centro cristaloide, que representa más del 95% de la granulación en el eosinófilo maduro y microgránulos o estructuras tubulovesiculares que son ricos en fosfatasa ácida y proteínas catiónicas. citoquímicamente se caracterizan por poseer gran cantidad de mieloperoxidasa, fosfatasa ácida y arilsulfatasa. La peroxidasa se dispone fundamentalmente en la matriz del gránulo y posee características diferenciales bioquímicas, antigénicas y ontogénicas con respecto a la peroxidasa de la serie neutrófila. También contienen proteínas catiónicas y mucosustancias sulfatadas; poseen, asimismo, un alto contenido en fosfolipasa y lipofosfolipasas. Por el contrario, está desprovisto de fosfatasa alcalina y lactoferrina. Su papel biológico principal es el de modulador de la reacción anafiláctica al ser capaz de inactivar sustancias liberadas por los mastocitos y el control de la infestación por ciertos parásitos, cuyo ataque no tiene lugar por mecanismos de fagocitosis, sino por adherencia y subsiguiente citotoxicidad al segregar diversas sustancias nocivas.

Los granulocitos segmentados basófilos son células redondeadas cuyo tamaño oscila entre 10 y 13 um. El núcleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o tres lóbulos unidos por puentes cromatínicos, en ocasiones difíciles de visualizar dada la presencia de las numerosas granulaciones basófilas propias de esta célula. Los gránulos basófilos se disponen encima del núcleo. la granulación basófila, de tamaño entre 0.2 y 1 um, adquiere una coloración rojo-violácea oscura con las tinciones panópticas y tiene una forma poligonal. En ocasiones, los gránulos basófilos se disponen en el interior de vacuolas citoplasmáticas, imagen óptica que traduce la disolución parcial de estos gránulos tras las maniobras de fijación. La característica principal de los gránulos basófilos es su metacromasia con los colorantes azules (azul de metileno, azul de toluidina), con los que adquiere una tonalidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras celulares se tiñen de color azul. La metacromasia se debe a la riqueza de estos gránulos en mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Los gránulos basófilos también son ricos en histamina, heparina, glucógeno y determinados enzimas (peroxidasa). Otro enzima a destacar es la omega exonucleasa, localizada en la zona intercelular del basófilo y mastocito y que es de gran utilidad para la identificación de basófilos agranulados presentes en ciertas hemopatías. A diferencia de los mastocitos, no contienen cloroacetatoesterasa; tampoco tienen fosfatasa alcalina. Otra característica diferencial entre los gránulos basófilos y los del mastocito es la hidrosolubilidad de los primeros, por lo que el citoplasma del basófilo aparece, a veces, con numerosas vacuolas que no son más que gránulos parcialmente extraídos.

El origen clonal hemopoyético del mastocito o célula cebada queda actualmente demostrado, a través de diversos estudios, que es a partir de un progenitor pluripotente mieloide. Los precursores comprometidos abandonan la médula ósea, determinando el microambiente de los tejidos el desarrollo de propiedades diferenciales entre las células cebadas y los basófilos.

El mastocito es una célula ampliamente distribuida en la piel, tracto digestivo y respiratorio, ganglios linfáticos y médula ósea, donde adopta preferentemente una situación perivascular. Algunas células cebadas ofrecen un contorno redondeado, mientras que otras presentan una forma alargada, en cometa, ocupando el núcleo una situación central o excéntrica. Rara vez contiene nucleolos y su cromatina es generalmente bastante condensada. La granulación es muy abundante (aproximadamente 9000 gránulos por célula) y grosera, constituyendo la organela más representativa de esta célula. Suele disponerse también sobre el núcleo, que en ocasiones llega a ocultar; es intensamente metacromática y posee características diferenciales con la granulación de los basófilos. Dichas células poseen además receptores para el fragmento Fc de la Ig E, que aparecen al mismo tiempo que los gránulos, y la interacción entre alergenos y la Ig E adherente a la célula cebada induce a que ésta segregue sustancias biológicamente activas (heparina, histamina, etc.) causantes de las manifestaciones de alergia.

Monopoyesis

Los monocitos tienen un origen medular, siendo el elemento más joven el monoblasto. Esta célula origina el promonocito, reconocible en la médula ósea, que en su paso hemoperiférico se transforma en monocito y finalmente migra a los tejidos originando los histiocitos y macrófagos. A continuación se muestra un esquema de la secuencia madurativa de la serie monocítica:

Los monoblastos son difícilmente identificables en la médula ósea de los sujetos normales; no obstante, gracias a estudios citoquímicos y al aspecto morfológico óptico y ultraestructural observado en las leucemias agudas monoblásticas, se les considera claramente diferenciables de los mieloblastos. El tamaño de los monoblastos es superior al de los mieloblastos, de 15 a 25 um; son células redondeadas con un gran núcleo, también redondo, provistas de una cromatina muy laxa con numerosos nucleolos (generalmente más de cinco). Su citoplasma, más abundante que el del mieloblasto, es intensamente basófilo adquiriendo una tonalidad azul plomiza con las tinciones panópticas habituales. El dato más fidedigno del monoblasto es la existencia de una intensa positividad esterasa inespecífica fluorosensible.

Los promonocitos, claramente identificables en la médula ósea pese a su escaso número, poseen un tamaño de 15-20 um y una elevada relación nucleocitoplasmática. El núcleo, de aspecto morfológico irregular, con pliegues e indentaciones, posee una cromatina algo más condensada que la de su precursor, a pesar de lo cual son visibles uno o dos nucleolos. El citoplasma es intensamente basófilo por su gran riqueza en polirribosomas; puede contener un número variable, aunque generalmente escaso, de granulaciones azurófilas, lo que hace a veces difícil su diferenciación con los promielocitos. Citoquímicamente los promonocitos contienen fosfatasa ácida, naftol-As-D-acetatoesterasa fluorosensible, alfa-naftilbutiratoesterasa, peroxidasa, N-acetil-beta-glucosaminidasa y arilsulfatasa.

Los monocitos son las células de mayor talla halladas en la sangre periférica. Su tamaño oscila entre 15 y 30 um de diámetro, adquiriendo una forma irregular, cuadrangular u oval. El núcleo, situado en posición central, es voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura, indentado o doblado; la cromatina es densa y con aspecto como peinada en finas franjas cromatínicas, lo cual es característico de estas células. Los monocitos están desprovistos de nucleolos. El citoplasma es amplio con ocasionales mamelones periféricos, de color azul plomizo y contiene un número variable de gránulos azurófilos. Estudios ultraestructurales han permitido observar en los monocitos dos tipos de granulación: la primaria, peroxidasa positiva, que aparece en estadios evolutivos más jóvenes,y la secundaria, peroxidasa negativa típica de los monocitos maduros. Este segundo tipo de granulación no tiene nada que ver con la granulación secundaria de la granulopoyesis.

El citoplasma puede contener alguna vacuola. Citoquímicamente estas células se caracterizan por su riqueza en esterasas inespecíficas (naftol-As-D-acetatoesterasa, alfa-naftilacetatoesterasa ácida y butiratoesterasa) que se inhiben casi totalmente con el fluoruro sódico. Asimismo son ricas en fosfatasa ácida, lisozima, beta-glucoronidasa, catepsina y arilsulfatasa. A diferencia de la granulopoyesis neutrófila, los monocitos son naftol-As-D-cloroacetaroesterasa negativos; tampoco contienen fosfatasa alcalina y lactoferrina.

Los histiocitos y macrófagos constituyen el último estadio evolutivo de las células del sistema mononuclear fagocítico. Originados a partir de los monocitos sanguíneos, los histiocitos adoptan un aspecto morfológico característico y diferencial dependiendo del tejido u órgano donde finalmente se ubiquen. Los histiocitos del tejido conjuntivo se caracterizan por poseer un núcleo pequeño en relación con la gran extensión del citoplasma, que adopta una forma variable (redondeada, oval, incurvada, bilobulada) situándose, generalmente, en un extremo de la célula. La cromatina, típicamente reticulada, puede contener uno o dos nucleolos de tonalidad basófila. El citoplasma incoloro o débilmente basófilo se caracteriza por su gran extensión y por sus límites imprecisos. Algunas veces puede contener abundante granulación azurófila y vacuolas. Los macrófagos son aquellos histiocitos que contienen en su interior restos de material fagocitado. Son fáciles de identificar y se observan con frecuencia en la médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, etc. En circunstancias patológicas los macrófagos se transforman adoptando diversos aspectos morfológicos (células gigantes de Langerhans, de cuerpo extraño y células epitelioides). Estas modificaciones morfológicas traducen, sin duda, ciertas actividades funcionales inducidas por toxicos quimicos o bacterianos.

En condiciones normales los histiocitos pueden ofrecer una variada expresividad morfológica según el tejido donde asienten (células de Kupffer en el hígado, macrófagos de los alvéolos pulmonares, macrófagos de las cavidades serosas, osteoclastos de la médula ósea, microglía en el sistema nervioso central). Los histiocitos y macrófagos son muy ricos en hidrolasas ácidas (fosfatasa ácida, beta-glucuronidasa, alfa-naftilacetatoesterasa ácida) y esterasa inespecíficas en adaptación a su intensa capacidad digestiva, por lo que deben considerarse como fagocitos profesionales. También contiene muramidasa, proteasa neutras, inhibidores enzimáticos como la alfa-2-macroglobulina, factor quimiotáctico de los neutrófilos y ciertas proteínas como fibronectina, transcobalamina II, etc. No contiene habitualmente peroxidasa. Las funciones del monocito-macrófago pueden resumirse en capacidad de migración, fagocitosis, actividad microbicida y modulación de la respuesta inmune, y síntesis de múltiples factores solubles como interferón, interleucinas, prostaglandinas, factor de necrosis tisular y factores de crecimiento de las células hematopoyéticas. Su papel en el complejo mecanismo de la inmunidad es decisivo; así, en este contexto se ha comparado al linfocito con el director de orquesta y al monocito con el primer violín.

Trombopoyesis

La trombopoyesis importa los procesos que terminan en la formación de las plaquetas de la sangre. En la médula ósea podemos encontrar diversos elementos celulares pertenecientes a la seria plaquetar, desde el promegacarioblasto hasta el megacariocito tromboformador.En el siguiente esquema se muestran las

características morfológicas de las células que forman parte de la línea megacariocítica:

El promegacarioblasto, célula precursora del megacarioblasto, no tiene identificación morfológica. Se trata de un elemento mononucleado de aspecto, muchas veces pseudolinfoide, que precisa para su filiación certera, de la reacción de peroxidasa plaquetar a nivel estructural o de anticuerpos monoclonales especídicos de esta línea mieloide como el CD 41.

El megacarioblasto es una célula de observación infrecuente en la médula ósea. Es el elemento de menor tamaño de esta serie, de 6-24 um. El núcleo es único, grande, ovalado o bilobulado, con cromatina laxa y numerosos nucleolos. El citoplasma es intensamente basófilo, agranular, sin vestigios de granulogénesis y puede presentar algunas prolongaciones a modo de pseudópodos muy característicos.

El promegacariocito inicia ya la granulogénesis en distintas áreas de su citoplasma. Su tamaño oscila entre 30 y 50 um. Es una célula fácilmente identificable en la médula ósea por su gran tamaño y por el aspecto característico de su citoplasma, que posee bordes mal limitados y emite numerosas prolongaciones. El núcleo es multilobulado, con cromatina densa y sin nucleolos. En el citoplasma persiste una tonalidad basófila, cubierta zonalmente por numerosas granulaciones azurófilas.

El megacariocito posee como características más destacables su gran tamaño (80 o más um) y su elevada ploidía. Se distinguen dos tipos de megacariocitos: el megacariocito granular y el maduro. El granular tiene un núcleo multilobulado, de citoplasma de tonalidad rosada y es de gran tamaño, de 16-56 um. Presentan membranas de demarcación distribuidas de forma asimétrica y gran número de gránulos. Los maduros, liberadores de plaquetas, poseen un extenso citoplasma que ha perdido todo resto de basofilia y está cubierto totalmente por granulación

azurófila. El núcleo, también multilobulado o segmentado, posee una cromatina condensada sin nucleolos. Los gránulos azurófilos se disponen especialmente en la periferia en cúmulos de 10 a 12 unidades rodeados por una zona hialina citoplasmática correspondiente a las membranas de demarcación, claramente visibles a nivel estructural y que irán delimitando las futuras plaquetas. La ruptura y desprendimiento de los fragmentos citoplasmáticos delimitados por las membranas de demarcación dará origen a los trombocitos. Los megacariocitos contienen gran cantidad de material PAS positivo en su citoplasma, así como fosfatasa ácida y esterasas inespecíficas.

Las plaquetas, desprendidas del citoplasma de los megacariocitos adultos, pasan a la sangre periférica donde ejercen sus funciones en los mecanismos de coagulación. Los trombocitos son elementos formes de la sangre de menor tamaño (de 2 a 3 um) y están desprovistos de núcleo, por lo que no se trata de verdaderas células, sino de fragmentos celulares. En los frotis se observan con frecuencia en aglomerados, debido a su gran capacidad de agregación. Su forma fisiológica es discoide, aspecto que se modifica con facilidad por las maniobras de extensión o centrifugación, adquiriendo un aspecto redondeado y emitiendo finas prolongaciones.

En las plaquetas se distinguen a nivel óptico y debido a la tendencia de agrupación de sus organelas, dos zonas claramente delimitadas: una central, donde se disponen las granulaciones azurófilas y otras subestructuras, denominada cromómero, y otra zona periférica, hialina, incolora, denominada hialómero. Dado el pequeño tamaño de las plaquetas se comprende fácilmente que la información que podamos obtener de su consideración morfológica óptica sea muy precaria.

Linfopoyesis

Es el proceso mediante el cual se forman los linfocitos. Este proceso comienza desde una célula madre hematopoyética pluripotente, que gracias a la acción de la inteleuquinas 7, se especializan tejido linfoide, el que a la vez por acción de interleuquinas 3 y 4 se especializan en linfocitos T y linfocitos B, respectivamente.El sistema linfático está formado por los órganos linfoides primarios (timo y médula ósea) y los secundarios (ganglioslinfáticos, bazo, tejido linfoide extranodal). Cada ganglio linfático consta de una cápsula de tejido conectivo, a partir del cual se forman septos que dividen al ganglio, un seno subcapsular, varios senos medulares, folículos linfoides y cordones linfáticos, un sistema vascular linfático y sanguíneo, así como un armazón formado por células reticulares y células migratorias, principalmente linfocitos y macrófagos. Se distingue una zona cortical, que a su vez comprende los nódulos linfáticos, el córtex internodular y el córtex profundo o terciario y una zona medular con sus cordones y senos.

Los vasos linfáticos aferentes penetran a través de la cápsula y desembocan en el seno subcapsular marginal, el cual, al igual que los senos medulares, está tabicado parcialmente por células y fibras reticulares, por lo que la linfa circula a este nivel enlentecida, lo que facilita la fagocitosis y procesos relacionados con la formación de anticuerpos. El seno subcapsular y los senos medulares en disposición radial y transcurriendo generalmente a lo largo de una trabécula, convergen en los vasos linfáticos eferentes a nivel del hilio ganglionar.

El linfocito es la célula dominante del ganglio linfático, agrupándose en la zona subcotical en pequeños nódulos y en la parte medular en cordones ramificados. Entre los linfocitos también puede observarse macrófagos y plasmocitos, sobre todo a nivel de la zona medular, así como mastocitos y granulocitos aislados.

Las células reticulares con sus fibras argentófilas y PAS positivas, al igual que en otros órganos hematopoyéticos, constituyen el armazón del ganglio que da sustento a las células libres, especialmente a los linfocitos, a los que dividen en compartimentos que mantienen separados los linfocitos T y B. Dichas estructuras reticulares también contribuyen a la creación del microambiente necesario para la adecuada supervivencia linfocitaria.

TÉCNICAS PARA OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEATÉCNICAS PARA OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEA

INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:

BREVE RESEÑA HISTÓRICA

La introducción en la práctica clínica del trasplante de médula ósea (TMO) no ha sido una tarea simple, pues a pesar de que la técnica para la obtención y administración de la médula ósea es un procedimiento relativamente sencillo, los

problemas relacionados con el acondicionamiento del receptor, los estudios de histocompatibilidad, las alteraciones inmunes que aparecen en el período postransplante, la prevención y tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y de las infecciones que pueden ocurrir después del trasplante, así como las medidas de aislamiento del enfermo, hacen del TMO uno de los más complejos dentro del campo de la trasplantología moderna. Para poder alcanzar el nivel de desarrollo actual de este tipo de trasplante, ha sido necesario efectuar una serie de pasos previos que en conjunto constituyen su historia.

El primer trasplante a partir de un donante familiar fue realizado en 1968 y, desde entonces, la cifra anual de trasplantes realizados aumenta de forma progresiva, así como el número de centros donde se lleva a cabo este procedimiento. Los grandes avances en este campo en las últimas décadas han condicionado que el trasplante de médula represente en la actualidad una opción terapéutica potencialmente curativa. También han llevado emparejada una reducción de la mortalidad relacionada con el trasplante, lo que ha permitido ampliar las indicaciones del procedimiento a pacientes de mayor edad y a aquellos que carecen de donante familiar compatible. La estructura básica del protocolo de trasplante implica el tratamiento previo del paciente con regímenes de quimioterapia intensiva, solos o en combinación con irradiación corporal total, seguido de la infusión de células progenitoras hematopoyéticas.

Tradicionalmente, los donantes de médula ósea eran gemelos idénticos o familiares que compartían haplotipos idénticos en los loci codificantes para las moléculas mayores de histocompatibilidad (HLA), presentes en el cromosoma. Actualmente es posible realizar trasplantes de médula de donantes no emparentados pero con HLA compatibles y, recientemente, se está incorporando de forma progresiva el trasplante a partir de precursores hematopoyéticos obtenidos de sangre periférica del donante, o del propio paciente, y de sangre de cordón umbilical.

HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA)HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA)

Situación de correspondencia antigénica entre un donante y un receptor que hace que los mecanismos inmunológicos de rechazo de este último no se activen cuando recibe un injerto proveniente del donante. En su estudio se trata de identificar una serie de proteínas que exhiben los leucocitos en su superficie, que son específicos de cada persona y se heredan del padre y de la madre. Para realizar el transplante el tipaje debe ser lo más idéntico posible entre el donante y el receptor.

Células madre “Células madre “Stem cell” Stem cell” la célula germinal hematopoyética se conoce como «Stem Cell». La palabra «Stem», que significa tronco, se utiliza para denominar a las células hematopoyéticas capaces de dividirse asimétricamente y dar lugar a dos células hijas diferentes, una idéntica a su progenitora, capaz de automantener su propio compartimiento y otra diferente a la anterior, capaz de diferenciarse en distintas direcciones (eritroide, granulomonocitaria, plaquetaria y linfoide) para dar lugar a las células maduras de la sangre. Todas las células Stem tienen capacidad de anidar y proliferar en la MO y en determinadas condiciones «in vitro» en medios de cultivo.

Los requerimientos de histocompatibilidad varían en función del órgano a transplantar, siendo excesivamente críticos para el de Médula Ósea.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO)TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO)

Antes de explicar a grandes rasgos en qué consiste el procedimiento, es necesario acotar que la médula ósea es el lugar de origen de todas las células sanguíneas circulantes en el ser humano, es decir tiene como función la hematopoyesis. Este fenómeno ocurre principalmente en los huesos planos como el esternón, las vértebras, los huesos ilíacos y las costillas.

Ahora bien, el transplante de médula ósea es un procedimiento radical que se utiliza para el tratamiento de enfermedades de origen medular (los cuales mencionaremos brevemente más adelante), cuyo tratamiento convencional es ineficaz o ha fracasado previamente. Su realización se basa en la fácil transplantabilidad del tejido hematopoyético. Esta propiedad permite administrar al enfermo una dosis muy alta de quimio y/o radioterapia que pretende erradicar la enfermedad de la que se trate, pero, inevitablemente, también destruye la médula ósea que es el tejido del organismo más sensible a este tipo de terapia, por reproducirse continuamente. Para evitar que el enfermo se muera por la falta de producción medular, tras la quimioradioterapia masiva (que llamamos acondicionamiento), se le administra una cantidad suficiente de células madre para poder repoblar su médula destruida (un número relativamente pequeño, varios miles) que proporciona un donante compatible o el propio paciente. Las células nuevas viajan a través del torrente sanguíneo a las cavidades receptoras en los huesos donde las células madre producirán los glóbulos rojos, blancos y plaquetas necesarios para el repoblamiento.

El transplante de médula ósea puede ser:o En un trasplante autólogo, los pacientes reciben sus propias células madre. o En un trasplante singénico, los pacientes reciben las células madre de su

gemelo idéntico. o En un trasplante alogénico, los pacientes reciben las células madre de su

hermano, hermana, padre o madre. Una persona que no es un familiar del paciente (un donante no emparentado) también puede aportar las células madre. NOTA: en este caso tanto el donador como el receptor son el mismo paciente, por ende no hay incompatibilidad y no suele ocurrir rechazo tan frecuentemente.

Experimentaciones previas:Experimentaciones previas: Experiencias en animales de Experiencias en animales de laboratoriolaboratorio

El intento de encontrar métodos eficaces de protección frente a la irradiación letal llevó al inicio del desarrollo del trasplante de médula a principios de este siglo, utilizando modelos de experimentación animal.

Estudios en el modelo animal más utilizado para el trasplante de médula ósea: el ratón. En estos animales, se ha experimentado el procedimiento de raspado de la propia médula ósea y la introducción de la misma por una vena sus propias células saludables. En las primeras investigaciones del Trasplante MO experimental en ratones, se usó con buenos resultados una técnica en que la médula extraída era procesada en un homogenizador de cristal sin filtración posterior, aunque, era muy lenta, laboriosa y además, tenía el riesgo de la ruptura del homogenizador.

Se ha realizado el estudio en ratones, debido a su gran similitud con el hombre en cuanto a las reacciones de su sistema inmune, reportándose que los RTC de estos roedores prácticamente se compartían del mismo modo que el RTC de los humanos.Ahora bien, en primer lugar es necesario realizar alteraciones a nivel genético en estos ratones, por medio del empleo de técnicas moleculares tales como vectores y células monoclonadas, a fin de que desarrollen padecimientos autoinmunes como los que sufre el ser humano. Todo esto requiere de cierto tiempo, y es indispensable dejar transcurrir algunas semanas después de la inserción de los genes modificados para que surja el padecimiento.

Los estudios clínicos se limitan, en su gran mayoría, a pacientes con enfermedad grave y en casos donde se encuentre en peligro la vida. Es posible, entonces que estas condiciones influyan en los resultados del trasplante de forma negativa, incrementándose la morbilidad y mortalidad del procedimiento por el estado funcional del paciente. Con los estudios animales y clínicos de trasplante autólogo se ha descubierto la existencia de un efecto de Injerto contra Enfermedad Autoinmune (IcEA), mismo que ha probado ser benéfico en estudios animales, donde quimerismos incompletos han resultado en prevención o cura de trastornos autoinmunes en ratones.

ENFERMEDADES QUE INVOLUCRAN EL TRASPLANTE DE ENFERMEDADES QUE INVOLUCRAN EL TRASPLANTE DE MÉDULAMÉDULA

La composición de la médula ósea puede ser alterada por infecciones, ocasionando un decremento en la producción de células sanguíneas y plaquetas.

Para diagnosticar las enfermedades que involucran la médula espinal, se requiere una examinación de la médula. Este procedimiento implica en usar una aguja que permita recolectar una muestra de la médula roja del hueso iliaco. Este procedimiento también es conocido como punción de médula ósea. Entre las enfermedades más frecuentes que afectan el normal desempeño de células sanguíneas y que necesitan un trasplante de médula obligatorio, se tienen:

Aplasia medular grave. Esta enfermedad tiene una mortalidad de hasta el 50% en los primeros 6 meses de evolución. Si el paciente dispone de un familiar HLA idéntico, el trasplante de médula ósea es el tratamiento de elección y debe realizarse cuanto antes ya que los resultados empeoran en los pacientes politransfundidos por aumento de los rechazos, lo que obliga a intensificar el acondicionamiento, aumentando la morbilidad. En caso de no disponer de donante familiar HLA-idéntico y no tener respuesta al tratamiento inmunosupresor (gammaglobulina antitimocitica, altas dosis de corticoides), puede intentarse un trasplante de donante no emparentado y en último caso de familiares parcialmente compatibles, siendo los resultados publicados entre 0-54%.

Anemia de Fanconi. Es el tratamiento de elección en aquellos pacientes con donante familiar HLA-idéntico cuando inician criterios de aplasia. La supervivencia ha mejorado notablemente, desde que Gluckman modificó el tratamiento de acondicionamiento, disminuyendo la dosis de ciclofosfamida de 200 a 20mg/Kg. La segunda opción es el TMO no emparentado HLA-idéntico.

Anemia de Blackfan-Diamond. Si se dispone de un donante HLA-idéntico emparentado o no, y el paciente no responde al tratamiento inmunosupresor o las dosis que necesita tienen importantes efectos secundarios. Se estima una supervivencia libre de síntomas del 78%.

Inmudeficiencia Combinada Severa. El trasplante de progenitores de donante HLA-idéntico es el tratamiento de elección. No se precisa acondicionamiento, consiguiéndose la reconstitución inmune con buena función linfocitaria a los 2-3 meses. La incidencia de EICH grado II o mayor o crónica es infrecuente por lo que se estima una supervivencia de cerca del 90%. En caso de no disponer de donante familiar HLA-idéntico la alternativa puede ser el familiar haploidéntico con deplección de células T, siendo entonces la supervivencia publicada del 60-80%.

Talasemia Maior. Aunque la introducción de los regímenes de hipertransfusión y quelación de hierro ha mejorado notablemente la supervivencia de estos pacientes, al menos en 1 o 2 décadas, el único tratamiento curativo disponible en el momento actual es el TMO de donante HLA-idéntico. Los resultados publicados

varían notablemente de las series europeas a las norteamericanas y en general, el resultado dependerá de la existencia de alteración hepática previa (infecciosa, fibrosis portal por acción tóxica de hierro).

Errores congénitos del metabolismo. El trasplante en estas enfermedades es una terapia de sustitución enzimática, de modo que los metabolitos tóxicos acumulados son eliminados y los macrófagos titulares dañados son sustituidos por otros con funcionalismo normal. Las indicaciones actuales quedan restringidas a las formas lentamente progresivas sin afectación neurológica (coeficiente intelectual > 75) El donante de elección es el hermano HLA-idéntico

Leucemia. El TMO alogénico esta indicado si se dispone de donante HLA-idéntico, en la leucemia a) linfoblástica aguda en primera remisión completa (RC) si existen criterios de "muy alto riesgo" y en la 2ª RC tras una recaída medular precoz. Los resultados obtenidos son: supervivencia libre de enfermedad (SLE) a los 4-5 años del 73 % (grupo colaborativo español) en 1ª RC y se reduce al 40-65% en 2ª RC; b) mieloblástica aguda en 1ª RC con una SLE del 57%-74%; c) mieloide crónica tipo adulto (SLA 50-80%) y la juvenil.

En síntesis los trasplantes de médula ósea están indicados en los siguientes casos:

Cuando hay deficiencia de glóbulos rojos (anemia aplástica) y de glóbulos blancos (leucemia o linfoma)

En los tratamientos agresivos contra el cáncer (quimioterapia o radioterapia) En las enfermedades hereditarias tales como la talasemia. En los trastornos del sistema inmunológico, tales como la neutropenia

congénita y el síndrome de inmunodeficiencia combinada severa.

Después de realizar el tratamiento con medicamentos anticancerosos de dosis alta o con radiación, el paciente recibe las células madre por una línea intravenosa (IV), así como se realiza una transfusión de sangre. Esta parte del trasplante se lleva de 1 a 5 horas.

EN RESUMEN:

El trasplante de médula ósea consiste simplemente en la sustitución de las células madre de los glóbulos rojos, de los glóbulos blancos y de las plaquetas de la sangre del enfermo por las de un donante sano.

LUGARES DEL CUERPO DONDE PODEMOS EXTRAER MÉDULA ÓSEA

TRASPLANTETRASPLANTE DEDE MÉDULAMÉDULA ÓSEAÓSEA BIOPSIABIOPSIA DEDE MÉDULAMÉDULA ÓSEAÓSEA

DESARROLLO DEL TEMA:DESARROLLO DEL TEMA:

Los tipos de técnicas y métodos de obtención de médula ósea, según hemos podido observar en la investigación se han caracterizado por tener clasificación y nominación distinta, a continuación se presentará con un objeto de estudio claro y preciso; también de acuerdo a cierta relación encontrada entre ellos, no obstante puede no ser la mejor estimada:

I PARTE: I PARTE: tipostipos

Existen dos técnicas de extracción de la médula ósea. La utilización de una u otra dependerá del criterio médico.

Una de ellas se realiza en un hospital, mediante punción, con agujas especiales, en la parte posterior de las crestas ilíacas. Es una técnica indolora puesto que se realiza con anestesia general, de una duración aproximada de una hora. Al día siguiente el donante puede salir de alta. Tiene como finalidad primordial realizar un examen morfológico de los elementos celulares presentes en la médula ósea. A esta técnica se le puede atribuir el modelo de Thomas y Storb y a la función que desempeña se le denomina también Punción aspirativa de la médula ósea (aspirado medular).

En la mayor parte de los donantes, la absorción de la médula ósea se hizo por vía intramedular a nivel de la cresta ilíaca o espina ilíaca anterosuperior, y en un volumen que no rebasaba de 50 a 60 mL en total.

A este nivel Espina ilíaca o anterosuperior

La otra técnica, que no está definitivamente introducida, no precisa ingreso hospitalario, ya que se reduce a una punción venosa para hacer circular la sangre por un aparato que filtra las células progenitoras que más tarde se transplantarán al receptor.

II PARTE: II PARTE: descripcióndescripción

Modelo del filtro metálico para MÉDULA ÓSEAModelo del filtro metálico para MÉDULA ÓSEA

Durante el proceso de extracción de la médula ósea para el trasplante, ésta puede mezclarse con partículas de grasa, pequeñas espículas óseas y en ocasiones, pequeños coágulos de sangre. Para evitar la infusión de estos elementos al receptor y las posibles complicaciones, se han ideado diferentes procederes para la filtración de la médula extraída. La técnica utilizada por Thomas y Storb en sus primeros Trasplantes de Médula Ósea (TMO) es la que se considera el método convencional o "estándar", que aún se emplea en muchos centros de TMO.

MATERIALES NECESARIOS EN LA EXTRACCIÓNMATERIALES NECESARIOS EN LA EXTRACCIÓN

Agujas o trocares:Agujas o trocares:

Aguja de Salah: aguja para la aspiración de médula ósea.

Aguja o trocar de Jamshidi: aguja para la biopsia de la médula ósea, se diferencia del trocar de Tanzen por su extremo distal es más estrecho que

Trocar de Tanzen: junto con la aguja de Jamshidi consiste en una aguja hueca con un extremo proximal en forma de T, que permite su fácil sujeción, y un extremo distal cortante. En su interior un mandril punzante. Ambos modelos van provistos de un expulsor.

Agujas de aspiración tipo Rosenthal u Osgood de diferentes calibres (14,16,18)

Para la evaluación estadística de los resultados se utiliza una PC con el cronograma SPSS y se procesa usando el test de Fisher con 2 colas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DURANTE EL PROCEDIMIENTOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Es indispensable mencionar que el tratamiento farmacológico antes, durante y después del procedimiento no es muy complejo, pero debido a que se trata de alteraciones a nivel sistema inmune y sobretodo, dado las patologías mismas de los pacientes, es indispensable que permanezcan hospitalizados alrededor de 5 a 7 días para poder monitorearlos y evitar complicaciones, ya sean debidas al procedimiento o por su misma enfermedad.

Antes del procedimiento: Medicamentos parta suprimir el sistema inmune (azatriopina, ciclosporinas, micofenolato) para prevenir que el cuerpo rechace el transplante. En las semanas previas al procedimiento, el paciente puede recibir quimio o radioterapia intensa para librarse de las células enfermas y limpiar las

cavidades de la médula ósea.

Durante el procedimiento: Se requiere de anestesia general (mezcla de gases), por lo mismo, es recomendable administrar ansiolíticos (benzodiazepinas), antieméticos y líquidos intravenosos.

Después del procedimiento: El paciente necesitará ser puesto en aislamiento para evitar infecciones hasta que su nueva médula ósea empiece a producir células que puedan combatir la infección.

Técnica de Thomas y Storb:Técnica de Thomas y Storb:Es la técnica más comúnmente usada de TMO, es simple y quedó establecida con pocas modificaciones a partir de la descripción inicial de Thomas y Storb en 1970 (Fred Hutchinson Cáncer Research Center de Seattle). Consiste en obtener medula ósea del donante mediante repetidas punciones aspirativas a nivel de crestas ilíacas anteriores y posteriores. El producto de cada aspiración se recoge en un recipiente que contiene un medio de cultivo (con el fin de mantener la máxima viabilidad celular) y heparina (para evitar la coagulación de la médula), y se pasa a través de filtros metálicos (para convertir los grumos medulares en suspensiones mononucleares y eliminar las partículas óseas del aspirado). La intervención se realiza en el quirófano bajo condiciones estériles y anestesia general. El mínimo número de células nucleadas a obtener es de 3x108/Kg. del receptor (3-4.5 x108/Kg.). Esta cifra suele corresponder a un volumen de 15-20ml/Kg. del receptor. Finalmente, la medula obtenida se trasvasa, en condiciones asépticas, a bolsas de transfusión convencionales y se infunde por vía intravenosa al paciente mediante un filtro estándar de transfusión.

El donante puede necesitar una transfusión de sangre para reemplazar los hematíes y el plasma perdidos durante la extracción de medula ósea. Por tal motivo, es recomendable que se done su propia sangre varios días antes de la extracción de la medula con el fin de reinfundírsela durante la intervención.

Descripción:

Como equipo de filtración se adapta una jeringuilla de cristal de 20 mL cortada en su extremo distal, donde se ajusta una malla de acero inoxidable con orificios de 300 ó 200u, que se mantiene fijada a la jeringuilla mediante un aditamento

metálico. Después de su extracción, la médula ósea se filtra en 2 tiempos: primero por la jeringuilla con la malla de 300u y después, por la que tiene la de 200u. Este proceso tiene el inconveniente de que es un sistema abierto de colección y filtración de la médula ósea, donde existe la posibilidad de rotura de la jeringuilla de filtración por la manipulación y además, de contaminación de la médula ósea en alguno de los diferentes pasos de su procesamiento.

Procesos:

1. Preparación de receptor o enfermo. Para poder realizar el trasplante: * Primero, se eliminan las células malignas * Segundo, se realiza una inmunosupresión del enfermo. 2. Al donante, o paciente si es autotrasplante, se le efectúa anestesia general o raquídea en quirófano, en condiciones estériles. De esta forma se empieza la extracción de médula que es depositada inmediatamente en un medio de cultivo heparinizado, siendo pasada por los filtros tras lo que los grumos medulares se transforman en una suspensión sin restos óseos.

Otros procederes que se han introducido en la clínica constituyen distintas modalidades de técnicas de filtración. Entre éstos está el que emplea jeringuillas de mayor capacidad como soportes de las mallas de filtración, lo que facilita la inclusión de un mayor volumen de médula ósea en cada paso de la filtración, y otro en que las mallas para la filtración se colocan en un dispositivo de policarbonato.

Otro método que se ha recomendado y con el que se evita el inconveniente que ocasiona la rotura de la jeringuilla de cristal, es la sustitución de ésta por una de 60 mL plástica desechable, en cuyo interior se coloca un pedazo (10 x 10 cm.) de gasa estéril.

Un método más simple, publicado recientemente, es hacer la filtración de la médula ósea a través de gasa estéril. En un primer paso, la médula ósea extraída se pasa a un recipiente de acero inoxidable de boca ancha (beaker) que está cubierta por una sola capa de gasa; en el segundo paso, se repite la operación con la médula filtrada en el primero, pero esta vez cubriendo el recipiente recolector con una doble capa de gasa que se cruza una sobre la otra en un ángulo de 45o; con el fin de reducir el área de los agujeros de filtración.

Todos estos métodos tienen el inconveniente de ser abiertos con mucha manipulación, lo que aumenta la posibilidad de contaminación.

Se basa en hacer circular la sangre obtenida deSe basa en hacer circular la sangre obtenida de la vena de un brazo a través de unas máquinasla vena de un brazo a través de unas máquinas denominadas separadores celulares, sedenominadas separadores celulares, se retienen las células madres y luego se leretienen las células madres y luego se le retorna la sangre al donante por el otro brazoretorna la sangre al donante por el otro brazo

AFÉRESIS:AFÉRESIS:

Técnica moderna con aproximación a la no contaminaciónTécnica moderna con aproximación a la no contaminación:

Para evitar los riesgos de los sistemas abiertos se han creado métodos que se aproximan más a condiciones cerradas. Entre éstos se tienen un equipo comercial desechable para la filtración de la médula ósea, en el cual la médula extraída se vierte en una bolsa colectora de donde pasa por gravedad a través de varios filtros. En otro, la médula extraída se deposita en una bolsa plástica colectora de la que se transfiere por gravedad a otra bolsa, pasando previamente por un filtro plástico reutilizable en el que se colocan 2 mallas de acero inoxidable, una de 300 u y otra de 200 u.

En síntesis la filtración de la medula ósea se hace inyectando suavemente en el filtro el material medular, inmediatamente después de cada aspiración y depositándolo en una bolsa plástica de transfusión conectada al sistema, sin otro tipo de manipulación. De esta forma se logró crear un sistema cerrado que limita la exposición de la medula ósea al medio ambiente.

Después de extraída la médula, la forma más utilizada de conservación en los trasplantes autólogos ha sido la congelación mediante un congelador programado y conservación en nitrógeno líquido a -196 °C con el empleo de dimetilsufóxido como crioprotector. Este método requiere de un equipamiento costoso y por ello se desarrollaron otras formas de conservar la médula ósea.

NOTA: Con el empleo de esta técnica se apreciaron evidencias de contaminación bacteriana en el 17 % de las médulas procesadas en un centro de TMO, aunque no se observaron manifestaciones clínicas secundarias a la contaminación.

Con posterioridad, se han usado otros métodos alternativos con el fin de disminuir las posibilidades de complicaciones relacionadas con la manipulación de la médula ósea previa al TMO, y con algunos el porcentaje de contaminación ha sido mucho menor.

III PARTE: III PARTE: desarrollo centraldesarrollo central

MECANISMO DE LA EXTRACCIÓN EN EL TRASPLANTE DEMECANISMO DE LA EXTRACCIÓN EN EL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEAMÉDULA ÓSEA

Antes de la extracción:

Una o dos extracciones de sangre para su posterior autotransfusión.

Diversas pruebas (radiografía de tórax, electrocardiograma, pruebas funcionales respiratorias) y una revisión médica completa para saber si puede ser anestesiado sin riesgo. Todas estas exploraciones se realizan en el centro hospitalario donde se vaya a efectuar la extracción. Se intenta siempre que este centro sea el más cercano al domicilio del donante y que cuente con una amplia experiencia en este tipo de procedimientos. Tras una nueva información del proceso por parte del médico responsable de la extracción, deberá acordarse si la extracción se realizará bajo anestesia general o epidural.

En la extracción:

La médula ósea puede extraerse tanto bajo anestesia general como epidural. Sin embargo, a pesar de comportar más riesgos que la epidural, la más empleada es la anestesia general por ser más cómoda para el donante.

La anestesia genera

Se efectúa administrando un anestésico, a través de una vena del brazo, que deja dormido y relajado al donante. Durante la anestesia es necesario mantener la respiración artificialmente mediante un tubo colocado en la boca que va introduciendo oxígeno en los pulmones. Normalmente la anestesia transcurre sin incidencias destacables pero debe conocerse que son posibles algunos efectos secundarios como:

- Molestias en la boca o garganta en las horas que siguen a la anestesia como consecuencia de la colocación del tubo para la respiración (complicación habitual pero leve y transitoria).

- Sensación de náusea e inestabilidad en las horas que siguen a la anestesia. Por dicho motivo se suele mantener ingresado al donante durante las 24 horas siguientes a la donación.

- Reacción alérgica a alguno de los medicamentos empleados (complicación excepcional, con una incidencia inferior a 1 por 50.000 anestesias).

La anestesia epidural

Consiste en anestesiar el cuerpo de cintura para abajo. Se efectúa inyectando el anestésico en el espacio que queda entre dos vértebras de la zona lumbar. Aunque es excepcional que este tipo de anestesia tenga efectos secundarios puede ocurrir que:

- El anestésico surta su efecto sobre el sistema nervioso central y deba finalmente efectuarse una anestesia general.

- No se consiga una correcta anestesia de la zona a puncionar y sea preciso efectuar una anestesia general.

- Produzca dolor de cabeza o de espalda (fácilmente controlable con analgésicos suaves) en los días que siguen a la donación.

LA ASPIRACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEALA ASPIRACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA

En un quirófano y bajo las medidas de asepsia que toda intervención quirúrgica requiere, se procede a anestesiar al donante, colocándolo a continuación en posición de decúbito prono (boca abajo) sobre la mesa de operaciones. Tras desinfectar la piel que cubre las crestas ilíacas posteriores (prominencias óseas localizadas en la parte postero-superior de la pelvis), dos miembros del equipo extractor, situados a ambos lados de la mesa de operaciones, puncionan dichas cretas ilíacas con unas agujas especialmente diseñadas para ello. En cada punción se obtienen unos 5 mL de sangre medular que contiene los progenitores hematopoyéticos. Una vez obtenida se deposita en una bolsa con heparina (sustancia que evita la coagulación de la sangre) y medios nutrientes (para evitar el deterioro de las células madre).

A pesar de efectuarse múltiples punciones, al finalizar la aspiración sólo se observarán 1 ó 2 orificios en la piel que cubre cada cresta iliaca. Este procedimiento suele durar entre una y dos horas. Durante la aspiración, o inmediatamente después, se administra la autotransfusión (ver a continuación). Tras la extracción, el donante es llevado al área de post-anestesia en la que será controlado durante las 2 - 3 horas siguientes; tras ellas será conducido de nuevo a su habitación. La duración del ingreso hospitalario suele ser de 24 - 36 horas, siendo lo más habitual ingresar la noche anterior a la aspiración y ser dado de alta a la mañana siguiente.

Técnica para la localización de células medulares:Técnica para la localización de células medulares:

Segmentación de Biopsias de la médula ósea mediante filtros morfológicos ySegmentación de Biopsias de la médula ósea mediante filtros morfológicos y rotulación de regiones homogéneas:rotulación de regiones homogéneas:

Este trabajo presenta un método semi-autónomo de delección de tejidos en biopsias de médula ósea utilizando técnicas de procesamiento digital de imágenes. Las técnicas utilizadas, combinan filtrados morfológicos y detección de regiones homogéneas, con el fin de realizar un cálculo preciso de la celularidad medular. Los informes anato-patológicos de estos cortes histológicos entregan resultados porcentuales de la celularidad medular, indicando la presencia de trabéculas, células adiposas y hematopoyéticas. Dichos porcentajes permiten evaluar la presencia y/o el grado de algún desorden metabólico, estableciendo comparaciones entre los valores normales y patológicos. Generalmente estas

mediciones se realizan por simple inspección visual. El método propuesto permite calcular el porcentaje de trabéculas, células adiposas y hematopoyéticas. La identificación de trabéculas se basa en la aplicación de filtros morfológicos alternativos secuenciales por reconstrucción y rotulación de regiones homogéneas.

Efectos secundarios de la extracción de médula ósea

El único efecto secundario destacable es el dolorimiento en las zonas de punción. Este dolor se controla rápidamente con analgésicos comunes, tipo paracetamol, y desaparece normalmente en menos de 48 horas. Para favorecer su resolución se recomienda realizar unos días de repo-so relativo. Por ello se proporciona la documentación necesaria para que el médico de cabecera extienda una baja laboral por 4 - 5 días. Con todo, no existe inconveniente médico alguno para que un donante que se sienta bien se reincorpore inmediatamente a su actividad laboral normal.

Otros efectos secundarios observados excepcionalmente son: - fiebre, en ocasiones unas décimas en las primeras horas post-donación. - mínimo sangrado por un punto de punción; complicación sin importancia, únicamente requiere realizar un vendaje compresivo. - sensación de mareo, en especial al incorporarse; como consecuencia de la moderada anemia residual de toda donación; la única precaución a adoptar es incorporarse lentamente

- infección en el sitio de punción (excepcional).

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Las complicaciones más importantes en el TMO son las derivadas de las reacciones inmunológicas (rechazo y EICH), del estado de intensa y prolongada inmunodeficiencia (infecciones) y la toxicidad de los fármacos e irradiación administrados.

1. - El rechazo y la EICH son reacciones inmunológicas mediadas fundamentalmente por linfocitos T. Los linfocitos T del receptor son los responsables del rechazo del injerto, mientras que los del donante son los responsables del EICH. El determinante más importante de ambas reacciones es el grado de disparidad genética entre donante y receptor.

La EICH es la complicación frecuente y temida el TMO. Las manifestaciones obedecen a las lesiones producidas por los linfocitos T activados por los antígenos de histocompatibilidad del donante presente en el paciente. Se distinguen dos formas: EICH aguda se presentas en los 100 primeros días del TMO. Afecta al 30-70% de los TMO HLA idénticos y puede ser causa indirecta de muerte en una elevada proporción. Aumenta en frecuencia e intensidad con la edad del paciente y el grado de disparidad HLA. Las manifestaciones clínicas más comunes son las cutáneas (rash maculo-papuloso), hepática (ictericia colostática: aumento de bilirrubina, fosfatasas alcalina y transaminasas) y digestivas (náuseas, vómitos y diarrea). Otras manifestaciones: fiebre, alteración del estado general, fotofobia, conjuntivitis hemorrágica, anemia, trombocitopenia y retardo en la constitución de la hematopoyesis y de la función linfoide. Para prevenir la EICH se emplea dos tipos de medidas: 1) Inmunosupresión con metotrexate según la pauta de Seattle o ciclosporina, o ambos. Si bien la ciclosporina tiene alguna ventaja sobre el metotrexate, sus efectos tóxicos (nefrotoxicidad, hipertensión convulsiones, temblor, trastornos digestivos, hirsutismo) obligan a un manejo cuidadoso y vigilante. 2) Depelección de células T en la médula infundida, pero teniendo en cuenta que cuando se disminuye él numero de células T por debajo del 1 por 100, la indecencia de EICH disminuye claramente pero aumenta el número de rechazos. Otra medida es el evitar infecciones en lo posible ya que se ha observado que el aislamiento del paciente en habitáculos libres de gérmenes disminuiría también la incidencia e intensidad de EICH.

La ICH Crónica suele desarrollarse en pacientes que han venido padeciendo la forma aguda. La presentan el 13 % de los menores de 10 años trasplantados de hermanos HLA idénticos y el 28% en los mayores de 10 años. Tiene unas manifestaciones polimorfas, con la apariencia de una patología autoinmune afectando fundamentalmente a la piel, boca, hígado, ojos, tracto respiratorio, sistema neuromuscular y tracto gastrointestinal. La enfermedad cutánea puede limitarse a un liquen plano localizado o manifestarse corno una esclerodermia generalizada asociada a ulceraciones, retracciones tendinosas y amíotrofia. En mucosas, el liquen bucal, la xerostomía y xeroftalmia son los signos más frecuentes. Otras alteraciones son hepatitis crónica colostática, malabsorción intestinal, estenosis esofágica, bronquiolitis obstructivas y alteraciones en el desarrollo y en el, estado nutricional. Asimismo se observa una inmunodeficiencia mantenida con aumento de población linfocitaria T supresora, cociente T4/T8 disminuido y otras anomalías inmunológicas (complejos inmunes circulantes, aloanticuerpos, deficiencia selectiva en Inmunoglobulinas, etc. Eosinofilia junto a anemia y trombocitopenia autoinmunes son hallazgos frecuentes. El tratamiento

durante un largo período con ciclosporina, azatioprina y prednisona en administración diaria o intermitente esta última, suele ser efectivo, mejorando en la mayoría de casos las manifestaciones clínicas. No son infrecuentes las secuelas en formas de contractas musculares v alteraciones en la piel y mucosas.

2.-Infecciosas. Durante los días que preceden a la restauración de la actividad hematopoyética los pacientes son particularmente susceptibles a infecciones por bacterias, y hongos , debido a la perdida de la integridad de la barrera cutáneo-mucosa (inserción de catéteres venosos centrales, mucositis etc.), así como la granulocitopenia y la disminución del numero y función de linfocitos que lleva consigo un aumento en la reactivación de parásitos intracelulares (Pneumocistis carini, Toxoplasma gondii, CMV, Herpes) y facilidad para la infección por gérmenes encapsulados grampositivos como el Streptococcus pneumoniae.

Mediante el aislamiento en ambientes estériles, cuidadosa asepsia en el manejo de los pacientes, administración de alimentos pobres en gérmenes y la descontaminación intestinal con antibióticos no absorbibles, el riesgo se reduce. La instauración precoz de antibioterápia empírica sinérgica ante la sospecha de infección y la comprobación microbiológica consigue reducir notablemente la mortalidad por infección en este período.

En general se distinguen tres periodos: a) En la fase inmediatamente posterior a la implantación del injerto (del día 0 al + 30) dada la intensa neutropenia, pasan a primer término las infecciones por bacterias sobretodo gram-positivas relacionadas con el uso de catéter venoso central y hongos. b) En la fase intermedia (día +30 hasta el +100) las infecciones están en relación con el estado de inmunodeficiencia y la presencia de EICH y su tratamiento inmunosupresor. Las infecciones características de este periodo son las producidas por CM y Pneumocistis carini. En particular es temible el CMV por ser una de las causas frecuentes de neumonía intersticial que alcanza una alta mortalidad (20%) en todas las series. c) En la fase tardía (después del día + 100), las infecciones están relacionadas con la falta de recuperación de la inmunidad celular y humoral, en particular los pacientes afectos de EICH crónica, están expuestos a la acción patógena de gérmenes oportunistas bacterianos, micóticos y vírales, siendo las más frecuentes las producidas por bacterias encapsuladas, así como por la reactivación del virus Varicela-Zoster.

Por ello se recomienda la administración profiláctica de antivirales como Ganciclovir, Aciclovir, antifúngicos como el fluconazol y antiparasitarios como el cotrimoxazol.

3.- Toxicidad derivada de los tratamientos administrados.

Mucosistis De los efectos secundarios de la irradiación corporal total a plazo corto y medio destaca la mucositis, con dolor, vómitos y diarrea que puede confundirse con la manifestación de EICH.

Neumonitis bilateral Es quizás, la complicación más grave. Juega un papel causal importante la irradiación. El fraccionamiento en la dosis ha contribuido a una disminución en la incidencia. Otras causas a considerar son las infecciones por virus CMV, y Pneumocistis C. Tiene una elevada mortalidad.

Cistitis hemorrágica grave. Consecuencia de la ciclofosfamida a altas dosis. Esta complicación se puede evitar mediante una hidratación adecuada, incrementando la diuresis, alcalinizando la orina y con la acción protectora del MESNA (Uromitexan).

Otros efectos a tener en cuenta en estos pacientes son el cardiotóxico y la toxicidad renal de los fármacos mencionados anteriormente

La enfermedad venooclusiva hepática es otra temible complicación en el período post-trasplante. Está relacionada con la administración de citostáticos y con la irradiación. Suele presentarse en el 25-50% de los casas, entre una y tres semanas después del TMO y se caracteriza por ictericia, un aumento de peso, hepatomegalia y ascitis (55%), acompañados por elevación de las cifras de bilirrubina y de transaminasas; puede seguirse de insuficiencia cardiaca v encefalopatía. Es debida al daño endotelial producido por el acondicionamiento y la liberación del factor de necrosis tumoral alfa que determina una coagulación intravascular localizada produciendo microtrombos y obstrucción de vénulas y sinusoides hepáticos. La obstrucción postsinusoidal produce una hipertensión intrahepática y agrandamiento del hígado. La mortalidad es del 30-40 %. Se da más en pacientes con hepatopatía previa, intensidad del acondicionamiento, empleo de fármacos como la vancomicina, anfotericina, aciclovir. La profilaxis consiste en el empleo de heparina en perfusión continua durante el acondicionamiento. El tratamiento se basa en forzar diuresis, administración de albúmina, doparían, asegurar la percusión renal así como prostaglandina E y activador tisular del plasminógeno.

Efectos Tardíos. Se han descrito: a) Enfermedad pulmonar: bronquilitis obliterante aparece en el 10-15% de los pacientes con EICH crónica, en los 2 primeros años postrasplante; b) Altercaciones endocrinas: afectación tiroidea (hipotiroidismo 12-56% de los pacientes con ICT. No se han descrito en los que se acondicionan solo con quimioterapia), deficiencia de hormona de crecimiento (50-60% con ICT); c) Disfunción gonadal en prepúberes. d)) Posibilidad de desarrollar 2ª tumores se estima en 0.6/100 personas y año siendo del 6% a los 15 años de los acondicionados con quimio y del 20% en los que recibieron ICT.

El rechazo, la EICH, las infecciones y la toxicidad de los tratamientos son las causas principales de que el TMO alogénico siga teniendo una tasa de mortalidad todavía excesivamente alta, entre 20 y 30 % en los primeros tres meses en la mayoría de las series. A estos riesgos debe añadirse, en los casos de TMO como tratamiento de leucemias y otros procesos malignos, el riesgo de recidivas de la enfermedad por fracaso del tratamiento erradicativo.

SANGRE DE CORDÓN UMBILICALSANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

¿Por qué se usa cordón umbilical para tratar enfermedades de la sangre, si¿Por qué se usa cordón umbilical para tratar enfermedades de la sangre, si existe la posibilidad de trasplantar médula ósea?existe la posibilidad de trasplantar médula ósea?

A pesar de los prometedores resultados del trasplante de médula ósea, el trasplante de sangre de cordón umbilical no deja de ser una terapéutica experimental de la que aún se dispone de una limitada experiencia. Por ello, siempre que sea posible, es preferible utilizar progenitores de médula ósea o sangre periférica para un trasplante.

Actualmente, el trasplante de sangre de cordón sólo debería utilizarse en aquellos casos en los que no existe donante compatible o en los que no se disponga de tiempo suficiente para localizarlo.

Tan sólo en algunos casos de trasplantes pediátricos en los que se dispone de un cordón umbilical totalmente idéntico y con excelente celularidad, estaría justificado preferir un cordón a una médula ósea o sangre periférica.

En 1983 Boyse, señaló por primera vez la posibilidad de utilizar la sangre de la placenta como fuente de progenitores hematopoyéticos. La primera experiencia clínica, como mencionamos hojas atrás, fue realizada en 1988 por Gluckman en un niño afecto de anemia de Fanconi al cual se le infundió sangre del cordón umbilical de su hermano HLA idéntico, permaneciendo este paciente vivo y libre de enfermedad en el momento actual. Desde entonces la sangre de cordón umbilical se ha consolidado como una fuente de progenitores y es una excelente alternativa a la médula ósea para el trasplante de donantes no emparentados en niños.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS DE OBTENCIÓN:TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS DE OBTENCIÓN:

La recolección de la sangre del cordón umbilical es un procedimiento simple, no invasivo y compatible con la práctica rutinaria obstétrica. Se obtiene mediante la canulación de la vena umbilical después de que el cordón es clamplado y cortado. La sangre se recoge mediante aspiración con una jeringa o por la acción de la gravedad, siendo el volumen de la recolección de 30-150 Ml. El producto puede ser criopreservado en las 24 horas siguientes a la recolección, manteniéndose hasta entonces a 4º C. La criopreservación se realiza mediante

congelación programada utilizando como conservante DMSO al 10% y almacenamiento posterior en nitrógeno líquido durante tiempo indefinido.

El producto celular de la sangre de cordón umbilical tiene una composición y comportamiento característico que difiere de la médula ósea (MO) y de los precursores hematopoyéticos en la sangre periférica (PHSP). Tiene un mayor porcentaje de precursores hematopoyéticos inmaduros, mayor capacidad de expansión de las células CD34+ y de formación de CFU-GM (unidad formadora de colonias de granulocitos y monocitos); los linfocitos T, B y NK, que se encuentran en proporción similar, se comportan funcionalmente como linfocitos inmaduros siendo la respuesta citotóxica de los linfocitos T prácticamente nula. La recuperación hematológica en relación a los neutrófilos es similar al TMO pero la de las plaquetas aparece claramente retrasada.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Entre sus ventajas cuenta con la ausencia de riesgos para el donante, la facilidad de obtención y almacenamiento y la menor aloreactividad funcional que permite el trasplante incluso cuando exista 1 o 2 diferencias antigénicas.

Entre sus desventajas cabe señalar la disponibilidad de una sola unidad para cada trasplante, en ocasiones, insuficiente, así como la posibilidad de transmisión de enfermedades congénitas no detectables por la historia familiar o por los test de laboratorio habituales.

RESUMEN GENERAL DE OBTENCION DE MEDULA ÓSEARESUMEN GENERAL DE OBTENCION DE MEDULA ÓSEA

¿Cuántas técnicas para la obtención de MO hay?

Hablar netamente de técnicas de extracción de médula ósea y no ahondando en otras técnicas como son la citoaféresis (o aféresis) o la sangre umbilical que si bien sirven para la obtención de células hematopoyéticas para la regeneración de células sanguíneas no entran a formar parte esencial del tema, en todo caso conformarían junto la biopsia de MO y las técnicas de obtención de MO complementos obligados para el estudio más detallado de obtención de células madres o Stem cell; aunque no esta demás acotarlo para poder saber de lo que se está dando a entender en la presente investigación.Siendo así, entre los métodos de extracción de médula ósea solo hemos podido encontrar solo dos técnicas: La técnica de Thomas y Storb o técnica de la punción espirativa. Técnica moderna sin nombre caracterizado por no tener o muy baja posibilidad de riesgos a ser contaminado.

Se puede considerar también la BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA para lo que sería necesario un cuadro comparativo:

Aspiración de MO Biopsia de MO

Sitio Esternón, cresta ilíaca posterior (tibia en lactantes)

Cresta ilíaca posterior

Tinciones Romanowsky Reacción de Pearls. (papa hierro)

Hematoxilina+Eosina

Reticulina

Resultado disponible

1-2 horas 1-7 días (de acuerdo al método de descalcificación)

Indicaciones principales

Investigación de anemia, pancitopenia, leucemia, mieloma, neutropenia, policitemia, etc.

Indicaciones para biopsia con aguja adicional; sospecha de mielosclerosis y otros trastornos mieloproliferativos, anemia aplástica, linfoma maligno, carcinoma secundario, casos de esplenomegalia o fiebre de acusa desconocida. Cualquier caso en el que la aspiración resulte seca.

Pruebas especiales

Citogenética, cultivo microbiológico, análisis bioquímico, marcadores inmunológicos y citoquímicos.

Como podemos observar, las diferencias no oscilan mucho en cuánto a su manera de obtención o en las indicaciones principales; pues en sí la diferencia se encuentra en la finalidad que tiene cada uno para la extracción de MO. Así tenemos que en una biopsia, su resultado dura mucho más tiempo pues su objetivo es el estudio detallado de las células sanguíneas, en cambio en una aspiración de médula ósea se da por la premura del tiempo es decir ante casos que deben ser resueltos de inmediato pues el correr del tiempo podría resultar fatal

¿Quién, dónde y cómo se realiza un trasplante de médula ósea?

Realiza la intervención:

Cirujano general, pediatra, hematólogo u oncólogo.

Se realiza en:

Generalmente para mayor comodidad de la persona de la que se le va a extraer la MO se recomienda un hospital.

Se emplea anestesia:

Local mediante inyección en el donante.

Técnica:

Antes de la intervención, el donante es examinado para ver si tiene algún trastorno y el receptor es tratado con inmunodepresores y, a veces, con radiaciones.

En el donante: 1. Se realiza una incisión en el pecho del donante para llegar al esternón, o a

la cresta iliaca. 2. Mediante succión la médula ósea es extraída del esternón. 3. La apertura del hueso es cerrada. 4. La piel se cierra con sutura o grapas.

Se filtra la médula ósea y se inyecta en la vena del receptor.

Duración de la estancia en el hospital:

El donante horas.

El receptor de 10 a 14 días.

CONCLUSIONES DE OBTENCION DE MEDULA OSEA:CONCLUSIONES DE OBTENCION DE MEDULA OSEA:

A modo de conclusión podemos acotar que las técnicas para la obtención de médula ósea han ido cambiando continuamente en los últimos años, sobretodo por la importancia que tiene en que una médula sea trasplantada con éxito y sin ningún riesgo de posibles secuelas y es posible que en un futuro muy próximo el trasplante de médula sea una práctica común y simple, bastaría solo con la participación de un donante solidario que tenga compatibilidad (HLA).

CONCLUSIONES

Todo proceso de osificación es el módulo que dará origen a las células óseas, que seguidamente se cementarán y formarán el hueso el cual sigue dos procesos diferentes la Osificación intermembranosa y Osificación osteocondral.

La medición del cráneo requiere primeramente el conocimiento de puntos anatómicos que sirven como referencia elemental esta interpretación de los puntos craneometricos es muy importante ya que su uso es muy amplio como sabemos influye mucho en la estética facial y determinación de la edad, etc.

La hematopoyesis es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Este proceso es básico para el funcionamiento vital del ser humano ya que una alteración a este nivel traería consigo consecuencias dañinas a la salud.

Las técnicas para la obtención de medula ósea es un procedimiento que ayuda a regenerar los procesos hematopoyeticos el cual se puede realizar a través de diferentes técnicas y transplantes como el alogenico, singenico y autogono.

BIBLIOGRAFIA

HISTOLOGÍA Y ANATOMÍA MICROSCÓPICA 7° EDICIÓN, EDITORIAL LAVER, S.A TRADUCIDO POR GALIANO Fiebiger, Dr. Tzt Jos; Trautman, Dr. A.

HISTOLOGÍA. 3ª. EDICIÓN. Michael H. Ross, Lynn J. Romrell, Gordon I, Kaye.

FISIOLOGÍA MÉDICA Guyton Hall

HISTOLOGIA BASICA, l. C. Junqueira y J. Carneiro

Separatas didácticas.

Informe para obtener título profesional.

LIBRO DE ANATOMIA Jorge Candiotti Vera

FISIOLOGIA Jorge Candiotti Vera

HEMATOLOGIA Vives Corrons, Joan Lluis

HEMATOLOGIA CLINICA Y HEMATOLOGIA BASICA Hoffbrand A. V.

ANATOMIA HUMANA TOMO I editorial Moscú M. Prives, N. Lisenkov, V. Bushkovich

INDICE

Introducción…………………………………………………………………….3

Fisiología de la formación del hueso……………………………………… 4 Osificación intermembranosa o membranosa…………………... 5Osificación endocondral…………………………………………….. 7Fisiología del crecimiento óseo……………………………………. 10Homeostasis del hueso……………………………………………… 13Remodelación…………………………………………………………. 13Fractura y reparación del hueso…………………………………… 15Tipos de fracturas……………………………………………………. 16El envejecimiento y el tejido óseo………………………………… 18Anatomía del desarrollo del hueso y del sistema esquelético. 19

Puntos de osificación………………………………………………………... 21Crecimiento de los huesos………………………………………….. 21

Puntos cráneo métricos……………………………………………………... 23Puntos pares…………………………………………………………… 23Puntos impares………………………………………………………... 24Vista frontal…………………………………………………………….. 25

Vista lateral…………………………………………………………….. 26 Vista de la base del cráneo…………………………………………. 27Hematopoyesis…………………………………………………………………28

Células madre de la médula ósea…………………………………. 28Tejidos hematopoyéticos……………………………………………. 29Mielopoyesis…………………………………………………………… 32Eritropoyesis……………………………………………………………32Granulopoyesis………………………………………………………...35Monopoyesis……………………………………………………………39Trombopoyesis…………………………………………………………41Linfopoyesis…………………………………………………………….43

Técnicas para obtención de médula ósea…………………………………45Técnicas para obtención de médula ósea…………………………………45Introducción……………………………………………………………..45Introducción……………………………………………………………..45Histocompatibilidad……………………………………………………46Trasplante de médula ósea…………………………………………..46Enfermedades que involucran el trasplante de médula………..48Enfermedades que involucran el trasplante de médula………..48Desarrollo de las técnicas……………………………………………Desarrollo de las técnicas…………………………………………… 5252Materiales necesarios en la extracción…………………………… 53Tratamiento farmacológico durante el procedimiento…………. 53La aspiración de la médula ósea…………………………………… 58Técnica para la localización de células medulares……………...59Efectos secundarios de la extracción de médula ósea………...Efectos secundarios de la extracción de médula ósea………... 59 59 Complicaciones……………………………………………………….. 60Complicaciones……………………………………………………….. 60Sangre de cordón umbilical………………………………………….63Técnica y procedimientos de obtención………………………….. 63Ventajas y desventajas………………………………………………. 64Conclusiones de obtención de medula ósea……………………. 67Conclusiones…………………………………………………………. 68Bibliografía……………………………………………………………. 69

OSIFICACIÓN

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