Pancreatitis Aguda

Dr. Juan Antonio Mtz. SeguraCentro Regional para el Estudio de las

Enfermedades Digestivas (CREED)

UANL

Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda

Definición

Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con involucro variable tanto de tejidos peripancreáticos así como de órganos distantes.

Dolor abdominal + Hiperamilasemia

Pancreatitis Aguda Etiología

50%

26%

8%

2%

14% Biliar

Alcohólica

HipertrigliceridemiaPost-CPRE

Idiopática

CREED 2003

Anormalidades estructurales

Quiste de colédoco. Colangitis esclerosante. Litos primarios de la vía biliar. Páncreas divisum. Divertículos duodenales. Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de

pancreatitis idiopática).

Factor Causal

Autoactivación Tripsinógeno

Tripsina

Activación de otros zimógenos

Daño Celular Acinar

Activación Células InflamatoriasNeutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células

endoteliales

Mediadores Proinflamatorios:

FNT, IL1, IL2, IL6Oxido Nítrico

Radicales de OxígenoMetabolitos Acido

Araquidónico

Mediadores Antiinflamatorios:

IL-10IL - 4IL-1ra

Citoquinas:IL-8

MCP-1RANTES

ComplementoCinina-

CalicreínaFibrinolisis

Coagulación

SRIS

SDOM

Sepsis

CREED 2003

Pancreatitis Aguda

24%

76%

Leve

Grave

CREED 2003

Mortalidad Global 6% Leve 0% Grave 33%

Pancreatitis aguda leve

Mínima disfunción de órganos. 75 % de los casos. Responde adecuadamente a tx y mejora en 48 a 72 hrs.

Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda

Definición de Gravedad

Criterios de Atlanta Falla de órganos Complicaciones locales Ranson 3 Apache II 8

Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda Grave

Falla de órganos: Choque Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Sangrado gastrointestinal Coagulación intravascular diseminada Hipocalcemia

Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda Grave

Complicaciones locales

Necrosis pancreática Absceso Pseudoquiste

Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81

Pancreatitis Aguda Grave

Criterios de Ranson

Admisión Edad 55 años Leucocitos 16,000/mm³ Glucosa 200 mg/dl DHL 350 UI/L AST 250 U/L

Dentro 48 horas Caída Hematocrito >10% Calcio < 8 mg/dl Déficit Base > 4 mEq/L Aumento NU > 5mg/dl Secuestro líquidos > 6 L PaO2 < 60 mmHg

Lancet 1985;11:403-6

Pancreatitis Aguda Grave

Criterios de Glasgow Modificados PaO2 < 60 mmHg Albúmina < 3.2 g/dl Calcio < 8 mg/dl Leucocitos > 15,000/mm³ AST > 200 U/L DHL > 600 UI/L Glucosa > 180 mg/dl NU > 45 mg/dl

Evaluación de gravedad. Apache

• Temperatura,

• TA

• FC

• FR

• Diferencia alveolo-

arterial de O2

• Presión parcial

• arterial de 02

• PH arterial

• Sodio sérico

• potasio sérico

• Cr. Sérica

• datos de insuficiencia renal

aguda

• leucocitos.

Gastroenterology 2002, 122(4): A-366

Pancreatitis Aguda Grave

Presente AusenteDerrame pleural 3 0 DHL 350U/L 2 0Hematocrito 45% 1 0

Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos

ESCALA CREED

*Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20

Pancreatitis Aguda Grave

Edad > 55 años* Sexo masculino* Etiología alcohólica o idiopática* Obesidad (IMC > 30 KG/m²)**

Colección aguda

Ocurre temprano en el episodio de pancreatitis, localizado cerca del páncreas y carece de paredes.

Común en pancreatitis grave(30-50%), reabsorción en más del 50%. Es un punto temprano de pseudoquiste o absceso.

Pseudoquiste

Es una colección de líquido pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o de granulación, secundario a pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitits crónica

Necrosis pancreática

Es un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable > de 3 cm o que involucra >30% del área pancreática, asociado con necrosis grasa peripancreática.

TAC (Baltazar)

• A Normal (20-25%)• B Cambios intrapancreáticos.• C Cambios intra y peripancreáticos.• D Presencia de una colección.• E Multiples colecciones o absceso

Necrosis PancreáticaIndice de Severidad por TAC

Grado Puntos Necrosis Puntos

A 0 No 0

B 1 <30% 2

C 2 30-50% 4

D 3 >50% 6

E 4

Radiology 1990;174:331-6

Necrosis PancreáticaIndice de Severidad por TAC

Indice Morbilidad Mortalidad

0 - 3 8% 3%

4 - 6 35% 6%

7 - 10 82% 17%

Radiology 1990;174:331-6

Necrosis Pancreática

TAC Duda Diagnóstica Sospecha de Complicación Local Sospecha de Infección Pancreática

Punción-aspiración con Gram y Cultivos

J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39

Necrosis PancreáticaCriterios de Sospecha de Infección

Persistencia, Aparición o Recurrencia: Fiebre ≥ 38°C por 48 horas Leucocitosis > 12,000/mm³ Deterioro Clínico Falla Orgánica (criterios de Atlanta) A partir del 7o. día de evolución de la

Pancreatitis Aguda Ausencia de Infección Extrapancreática

Gastroenterology 2003;124(4):A84

Necrosis PancreáticaPunción-aspiración por TAC

Necrosis Pancreática InfectadaDiagnóstico

Sensibilidad 100% Especificidad 95%

Gastroenterology 2003;124(4):A84

Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Objetivos Manejo de sostén Detección y tratamiento de complicaciones

sistémicas Reducir la inflamación Determinar y tratar la causa

Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Monitoreo clínico Ayuno Sonda nasogástrica Hidratación intravenosa Analgesia Apoyo nutricional **

Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Pancreatitis aguda leve

No se ha probado utilidad Antibióticos Reducción de la secreción pancreática

Bloqueadores H2 Succión nasogástrica Glucagon Somatostatina/Octreotide

Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Pancreatitis Aguda Grave Unidad de Cuidados Intensivos

Cardíaco / PVC / Swan-Ganz Foley / Gasto urinario Vigilancia clínica estrecha

TAC Antibióticos Apoyo nutricional

Gastroenterology Clinics 1999

Antibióticos Profilácticos en PA Grave

Recomendado Imipenem 500 mg x 3 x díaCiprofloxacina 100-200 mg x 2 x día Metronidazol 500 mg x 3 x díaOfloxacina 200-400 mg x 2 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día

Alternativa Cefotaxima 1-2 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x díaCeftazidima 1-2 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x díaMezlocilina 2-5 g x 3 x día Metronidazol 500 mg x 3 x día

No recomendado AmpilicinaAminoglucosidos

Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Apoyo nutricional Temprano Ruta Oral > Enteral > Parenteral

Ausencia de dolor abdominal Peristalsis normal Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales”

Gut 1997

Pancreatitis Aguda Manejo Médico

Factores de riesgo de recurrencia del dolor al reiniciar la alimentación:

Lipasa > 3 veces lo normal Mayor duración del dolor TAC Balthazar E

Br J Surg 1997

Alimentación temprana yPancreatitis aguda grave

5

10

8

15

0

5

10

15

Núm

ero

de P

acie

ntes

Infección Complicación

NE (n=18)

NPT (n=20)

Algoritmo para el Manejo Inicial de PAHistoria, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad

Ranson <3Glasgow <3Falla Orgánica (-)CREED <3PCR < 155 mg/L

Ranson 3Glasgow 3Falla Orgánica (+)CREED ≥ 3PCR ≥ 155 mg/L

PA Leve PA Grave

Ayuno, Hidratación IV,Analgesia, Monitoreo

Cuidados Intensivos

Alimentación, cuando desaparece dolor/ileo

Si reaparece dolor

Apoyo nutricionalAntibióticos profilácticosTAC x sospecha de cx local o IP

Etiología

PAT

DC/Falla Orgánica

No Mejoría

CREED 2004

Consumo OH

Ecografìa Abdomen Superior

PFH

Perfil de lípidos