Post on 27-Jun-2015
PARTO PRETÉRMINO
Laura AceroKevin Acosta
Mario EspinosaLorenzo Flórez
SUMARIO
1. Definiciones2. ¿Por qué es Relevante?3. Etiología4. Factores Predictores5. Factores de Riesgo del Trabajo de Parto
Pretérmino6. Fisiopatología7. Marcadores Bioquímicos de TPP8. Sobrevida relacionada con Edad Gestacional9. Tratamiento del TPP10.Protocolo de manejo de TPP
DEFINICIONES
Trabajo de Parto: Actividad Uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente.
Trabajo de Parto Pretérmino: Instauración de trabajo de parto que origina cambios progresivos en Cérvix que permiten descenso y
nacimiento de RN entre 20- 37 semanas de gestación (140- 259 días).
Parto inmaduro: 20- 26 semanas (Manejo individualizado)
Parto pretérmino (OMS): Nacimiento > 22 y <37 Semanas de Gestación, contando desde FUR.
Pretérmino moderado: 32-36Pretérmino severo: < 32
Pretérmino extremo: < 28
APP: CU 1/10 min, 30 seg de duración, palpatoria, que se mantienen en un lapso de 60 minutos. Cérvix con B: 50% o <, D: Menor a 3 cm. Semanas 22- 36,6 de
gestación.
¿Por qué es relevante?Incidencia de 7-
10%
Hasta 80% de Morbilidad y Mortalidad Neonatal
Altos costos de atención a RN PrematuroCorto plazo: hemorragia intra-ventricular, leucomalacia peri-ventricular, sx dificultad respiratoria, displasia bronco-pulmonar,
persistencia de ductus arterioso.Largo plazo: PC, RM, ceguera, sordera, epilepsia.
Causa y PV desconocidas:TPP idiopático PP: Mitad de PP; Causa
más importante (75%) de mortalidad perinatal en países desarrollados,
Am J Obstet Gynecol 1993;168:1223-30
ETIOLOGÍA
75% Son espontáneos
15% Indicado por complicaciones médicas, maternas o fetales
4 Causas claramente reconocidas: • Infección Sistémica e intrauterina• Estrés materno o fetal• Hemorragia coriodecidual• Sobredistensión Uterina
•IL6: Rpta normal a infección Activación miometrial, maduración cervical y activación de las membranas fetales
•G. vadinalis, M. hominis, C. trachomatis, E. grupo B
Infección
•CRH: Responsable de mecanismo de activación
•También responsible de mecanismo final de activación del trabajo de parto que ocurre al término de la gestación.
Estrés fetal o materno
•En interfase decidua- membranas fetales
•Trombina?: Mecanismo de activación
•También anormalidades vasculares placentarias Marcadores de inflamación: FNT, IL6 y angiogenín.
Sangrado:
•Hidramnios y embarazo múltiple sobre distienden útero estiramiento miofibrillas y puentes uterinos Activación de los R de oxitocina, síntesis de PG x decidua y cérvix.
Sobredistensión Uterina
DIAGNÓSTICO
Difícil de hacer hasta
que está bien
establecido
Identificación
sistemática de
Factores de
Riesgo
Diagnóstico de
Trabajo de Parto
Pretérmino
Embarazo 20 – 37
semanas, desde FUR.
Actividad Uterina
Documentada: Mínimo
1h, 4/20 min u 8/60 min
Membranas íntegras, cambios
cervicales B: 80% y/o D: 2
cm
Edad gestacional
22- 36 semana de amenorrea, importante corroborar la edad gestacional.Si de desconoce FUR, se tendrá en cuenta • Tamaño y madurez fetal, altura
uterina, parámetros del liq. Amniótico (amniocentesis).
ÍNDICES CLÍNICOS DE TPPCambios en Cuello• Tacto Vaginal• Ultrasonografía
Contracciones Uterinas
Características de las contracciones
Edad gestacional 26 27 28 29 30-33 34-38
# de contraciones por hora
1 3 5 7 8 9
-Presencia de contracciones uterinas.
-Frecuencia de 1 c/ 10 minutos.-30 seg de duración palpatoria.
-Se mantienen durante lapso de 60 minutos.
Estado del cuello uterino- Borramiento de cérvix 50% o menos.-Dilatación igual o menor a 3 cm, entre
las 20 y 36,6 semanas de gestación.
• Muy específico.Tacto Vaginal
•Mas confiable•Longitud cervical: Predictor de TPP- Relación inversa entre longitud cervicouterina vaginal y frecuencia de Parto Pretérmino
•Signo del embudo (Dilatación OCI >4mm)•Criterios de Burger:•OCI plano o triangular.•Vista del canal cervical entero•OCE con imagen simétrica•Igual distancia del canal endocervical a la márgenes anterior y posterior del cervix
Ultrasonografía
Contracciones
Uterinas
• Incremento progresivo de Contracciones 5 sem antes de parto
• Electromiografía:
• Espigas múltiples y coordinadas para contracciones fuertes y mantenidas
• Espectroscopia Fluorescente: Cambios en colágeno cervical: ↓Intensidad de Fluorescencia en últimos días de gestación
Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2002, vol.53, n.4 [cited 2012-10-21], pp. 341-354 .
Factores PredictoresEmbudización de Orificio Interno: Predictor independiente de Parto Pretérmino
Multíparas: Dilatación de Orificio Cervical Interno (Hasegawa, 1996)
Existen Scores de riesgo poblacional y programas de educación para prevenir PP. No demostraron Mucha efectividad. (Baja sensibilidad y bajo VPP).
Importante:
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables e intervenir.
Considerar métodos de educación.
Enseñar a reconocer signos de alarma
FACTORES DE RIESGO
Demográficos
Antecedentes Médicos
Hábitos diarios
Aspectos anormales de
embarazo actual
- AP de parto pretérmino.- Nivel socioeconómico bajo.
- Raza no blanca.-Edad materna <18 o >40a.
- RPM- Gestación múltiple.
- Historia materna de 1 o más abortos espontáneos en segundo trimestre.
- Sangrado de primer o segundo trimestre- Presencia de DIU retenido
Comportamientos maternos:- Cigarrillo.
- Drogas adictivas o psicofármacos.- Alcohol.
- Falta de control prenatal.- Actividad física excesiva.
- Estrés materno.- Desnutrición.
Causas uterinas:- Miomas.
- Septos uterinos.- Útero bicorne.
- Incompetencia cervical.
Causas fetales:- Muerte fetal.
- RCIU.- Anomalías congénitas.
- Polihidramnios..- Placentación anormal.
Causas infecciosas:- Corioamnionitis.
- Vaginosis bacteriana.- Bacteriuria asintomática.
- Pielonefritis.- Colonización cervical o
vaginal.
Estratificación del Riesgo- Papiernik(Sens <50%)
Puntos Estatus Socioeconómico
Historia Pasada Hábitos Diarios Embarazos actuales
1 2 Hijos en casaBajo estatus S-E
1 AbortoIntervalo IG <12m
Trabajo fuera de casa Fatiga no usual
2 <20 años>40 añosMadre soltera
2 abortos >0.5 paquetes/día Ganancia de peso <13 kg a las 32 semAlbuminuria, hipertensión, bacteriuria
3 Muy bajo estatus SETalla <1.50 mPeso <45 kg
3 abortos Trabajo pesado, largos trayectos fatigantes
Mala ganancia de peso a las 32 semPérdida >2Kg de peso
4 <18 años Pielonefritis Borramiento, dilatación, irritabilidad uterina
5 Malf congénitas uterinasAbortos 2do trimestreExpo a dietilestilbestriol
Placenta previaPolihidramnios
10 Parto PretérminoAborto 2do trimestre a repetición
GemelosCirugía Abdominal
•Ausencia de riesgo de PP
Puntaje >5
•Riesgo potencial de PP
Puntaje >5 y <10
•Riesgo real de PP
Puntaje >10
Estratificación del Riesgo- Papiernik(Sens <50%)
FISIOPATOLOGÍA
Multifactorial
Aumento de citoquinas proinflamatorias en líquido amniótico
CRH: Mecanismo de regulación de citoquinas y viceversa
¿Vía general: Relación Estrógenos: Progesterona?
Injuria tisular Citoquinas
IL1 y FNTa: Elementos de respuesta no
específicos junto con quimioquinas o
citoquinas quimioatrayentes como la IL8 y la
proteína inflamatoria de
macrófagos 1 alfa (MIP1a)
Estimulan producción de PG;
Citoquinas inmunomoduladoras
(IL6, IL11, oncostatin M y
factor inhibidor de leucemia
Acelerar maduración de céls T y B;
median respuesta de fase aguda, aumentan
producción de PG y quimioquinas
Resolución de inflamación: Citoquinas
antiinflamatorias (IL4, IL10, FCTв)
Fisiopatología: Citoquinas Inflamatorias
Reacción Inflamatoria L TPP: Producción de
metabolitos de ácido araquidónico
PG E2: Potente Uterotónico
Cambios necesarios para el parto pretérmino.
Aumento de expresión de proteasas (degradan matriz –
colagenasas- y estimulan producción de IL8 en amnios,
corion, decidua y cuello uterino)
Cambios en cuello, separación de corion
de decidua y RPM
Estrés en gestante y feto: Liberan hormonas
suprarrenales e hipotalámicas
Intensifican liberación de CRH de placenta, decidua, amnios y
corion.
Elevación de PG por efectos paracrinos
Am. J Obstet Gynecol 1999:180:1
(Hemorragia decidual)↓Flujo
sanguíneo uterino
Isquemia uteroplacentariaLesión de tejidos por peróxidos y radicales
libres de O2
Endotelina, prostanoides y
proteasas
Trabajo de parto pretérmino.
1. Citocinas• IL6 >250 pg/ml S: 50%, E: 85%, VPP: 47.2%, VPN: 86.4% (Lockwood y cols)
2. Proteasas: ↑8x actividad en pacientes con TPP
3. Marcadores de estrés: • CRH• ↑CRH + ↓Proteína ligadora de esta hormona: ↑ Niveles séricos de hormona libre
• Estriol• Estriol saliva: Estrógeno especial (del embarazo)• > O = a 2.2 ng /ml poseen una S: 71%, E: 77%, VPP: 42%, VPN: 91% (Jackson y cols.).
• Fibronectina oncofetal• Glucoproteína en plasma y MEC, en placenta, tejidos fetales, líquido cervicouterino y vaginal• Marcador potencialmente importante en TPP• Producida en corion, localizada en decidua basal, participa en implantación y unión uteroplacentaria.• Pérdida de continuidad en interfase coriodecidual Pasa a secreciones cervicouterina y vaginal• Se detecta por Ac monoclonales• Valor >50 ng/ml: Distinguir riesgo de PP (Sem 24- 36 en secreciones vaginales): Antecede a parto en 3 o más
semanas. S: 82%, E: 83%, VPP: 83%, VPN: 81% (Lockwood y cols.).
Marcadores Bioquímicos de TPP
Sobrevida relacionada con Edad Gestacional
Edad: Mejor predictor de sobrevida antes de sem 29
Peso al nacer: Mejor predictor de sobrevida luego de Sem 29
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
Hidratación
Tocólisis
Inhibidores dela
síntesis de PG
Antagonistas de
Oxitocina
Antibióticos
HIDRATACIÓN
Tratamiento inicial
Hipovolemia puede vincularse con aumento de
actividad uterina
No hay pruebas de que hidratación sea eficaz como factor
independiente
¡No es inocua! Puede suponer
riesgo de edema pulmonar para
paciente
TOCÓLISIS
Agonistas B adrenérgicos
AGONISTAS Β- ADRENÉRGICO
S
B2 en M. Liso Uterino ↑AMPc,
↓Ca libre, fosforila cinasa
de cadena ligera de miosina
Inhibe contracción muscular.
Metabolismo: Excreción por
orina, conjugado o no en hígado
IndicacionesRitodrina: Aceptado por FDA
Terbutalina: Aceptable para uso clínico.
Puede retrasar el parto 2 días permitiendo la maduración
pulmonar.EA: Maternos: Cardíacos,
metab, edema pulmonar, taquifilaxis
Fetales: Cardíacas, hidrops,
hipoglicemia, ↑Riesgo de de
hemorragia intraventricular.Contraindicaciones
•Cardiopatía.•Diabetes mal
controlada: riesgo de hiperglicemia y
cetoacidosis.• PE-Eclampsia
• Hipertiroidismo.• Hemorragia
preparto.
EFICACIA:↓ Hasta la mitad
el riesgo de parto en 48
horas (King y cols.)
PresentaciónTerbutalina: Tab
2.5 mg. Amp 0.5mg/ml.Fenoterol:
comprimidos 2.5 mg
USO:• Terbutalina
IV 2.5 mg /min, ↑2.5
mg /min c/20 min hasta cese de
contracciones. Máx: 20 mg/min
SC: 250 mg c/3 horas
VO: 2.5- 5 mg c/2-4 horas. Máx 24 48
horasCese de
Trabajo de Parto:↓C/20 min hasta
dosis mínima eficaz.
Contnuar por 12 horas.
30 Min antes de suspender goteo: Iniciar
VO c/2- 4 horas x 24-48
hControlar Líquidos Administrados y
EliminadosPAS mínima: 80-90
mmHgFC máx: 130xmin
Sulfato de Magnesio
Mecanismo de acción: ↓Sensibilidad a ACh en
placa motora; Competencia antagónica
con CaExcreción Renal
EficaciaEvita parto
durante 24-72h y
hasta siete días en mujeres
con memb íntegras
Efectos adversos• ↓ROT,
Depresión respiratoria•RN: Igual, desminer. de huesos
largos revierte en primeros meses.
IndicacionesAlternativa tocolíticaCuando β-miméticos
contraindicados.
ContraindicacionesAbsoluta: miastenia
gravisRelativas:
↓de función
renal, AP de
isquemia cardíaca, uso de
antag de Ca.
Presentación
Amp 2 g en 10 cc
TocólisisBolo inicial 4 a 6 g en 20 min
Mantenimiento: 1-3 g/h (dosis máxima 4 a 5 g/h).Por 24 horas
ControlLíquidos Infusión máxima 125 cc/h.
Auscultación pulmonar
y ROTCa y Mg sérico
Bloqueadores de los Canales de CalcioTocólisis
•30 mg VO. Inicial 20 mg VO a los 90 min o 10 mg SL c/20
min (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg c/4- 12hMecanismo de acciónDecremento deactividad
miometrial. No se recomienda uso
concomitante con sulfato de MgMetabolismo
Hepático, excreción en un 70-80% renal.
Eficacia48h a 1 semana
IndicacionesRetarda el parto
2 días.
PresentaciónCápsulas por 10
y 30 mg.
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS
IndometacinaTOCÓLISIS
100 mg vía rectal o 50 mg VO. Repetir en 1h si no hay ↓ en frecuencia de contracciones25- 50 mg c/4h por 2-3 días
ControlA las 48h realizar ecografía (descartar oligoamnios), luego control semanal.
Uso >3 días Eco doppler (valoración ductal); luego control semanal.Constricción ductal u oligoamnios: Interrumpir o ↓dosis de fármaco.
Mecanismo de acciónAINE, inhiben COX (PG a partir de
ác. Araquidónico)
METABOLISMOHepático, 10% se
excreta sin cambios en la
orina.
INDICACIONES<Semana 32:
↓Posibilidad de cierre prematuro de ductus
A-V, y en casos de polihidramnios.
CONTRAINDICACIONES• HTA mal controlada.
• Nefropatía.• Úlcera activa.
• Sangrado o alteraciones de la coagulación.
• Hepatopatías.• Asma inducida por ASA.
• Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes
del ductus ytransfusión fetofetal.
PRESENTACIÓNCáp 25- 50 mg, Retard
75 mg, supositorios 100 mg, Inyectable 25
mg /ml
ANTAGONISTAS DE OXITOCINA
Atosibán
Mecanismo de acciónCompite con oxitocina en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibe liberación de PG en estos sitios. Leve
acción antidiurética.
Efectos adversosMaternos: Náuseas, vómito, cefalea,
dolor retroesternal y artralgias.No se ha observado efecto en gases de cordón umbilical o antidiurético
en RN
En estudios de fase III
CORTICOIDES
CORTICOIDES
MECANISMO DE ACCIÓNUnen a proteínas transportadoras de circulación
materna. Sólo forma libre ingresa a feto Unión a R intracel.
Madurez pulmonar fetal ↑ después de admón. Estimulan diferenciación de células epiteliales en neumocitos II,
síntesis y secreción de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleración del
dllo estructural. ↑Factor fibroblasto-neumocito, ↑Síntesis de apoproteínas
delsurfactante (Apo B).
Extrapulmonar: ↑Movilización de precursores de surfactante desde
hígado.
Dosis recomendadaBetametasona 12 mg IM cada 24 horas,
2 dosis.Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, 4
dosis
ANTIBIÓTICOS
Después de identificar pacientes en riesgo los antibióticos orales eran
significativamente beneficiosos para aminorar el trabajo de parto
pretérmino y la ruptura prematura de membranas (Morales y cols, 1994)
Microorganismos más comunes
• Treponema pallidum• Neisseria gonorrhoeae,• Streptococos del grupo B
• Micoplasma• Chlamydia trachomatis• Trichomona vaginalis
• Bacteroides
Algunos esquemas utilizados
Metronidazol 250 mg VO c/8 horas por 7 días.
Eritromicina 500 mg c/6 horas.Ampicilina 500 mg a 2g IV c/6 horas.
Ampicilina-Sulbactam 3 g IV c/6 horas.
Manejo de Vaginitis de acuerdo a Microorganismo
•Metronidazol: 500 mg 2vd por 7 días
•Ampicilina 500 mg 4vd por 7 días
•Eritromicina 250 mg 4vd por 7 días.
Gardnerella
•Eritromicina 250-500 mg 4vd por 7 días
•TMS 800 mg 2 vd por 10 días.
Chlamydia
•Penicilina procaínica 4,8 millones IM
•Ceftriaxona 250 mg IM
N. gonorrhoeae
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Fenobarbital• Utilidad discutida• Única dosis de 10 mg/kg IV (mínimo 500 mg y máximo 700 mg)
durante 30 minutos cuando el parto es inminente.
Vitamina k• Dosis inicial de 10 mg IM seguida de una dosis de 20 mg/día VO hasta
el parto.
Corticoides• Maduración de la matriz ependimaria.• Dosis de maduración pulmonar
PROTOCOLO DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
Requisitos
• Edad Gestacional 20- 37 semanas.• Actividad uterina: 4 en 20 min u 8 en 1h
Observar:
Y realizar:
• Ecografía obstétrica.• Cervicometría transvaginal.
• Monitoría fetal
Hospitalizar a…
Pacientes con al menos uno de
los siguient
es hallazgo
s:
Actividad uterina regular.
Cervicometria menor de 30 mm.
Cambios cervicales (borramiento mayor 80% y/o
dilatación mayor de
2 cm).
Dar de alta con recomendaciones y signos de alarmaHospitalización debe contar con UCIN
Clasificar en 1 de 2 Grupos…
1- Edad gestacional entre 20 y 37 semanas con actividad
uterina pretérmino o trabajo de parto pretérmino fase
latente.
2- Pacientes con trabajo de parto pretérmino fase activa.
GRUPO 1
• Tocólisis:– Sulfato de Mg y continuar por 24 h– Continuar con Nifedipino 30 mg VO c/12 h ó 10 mg VO c/6h,
máximo una semanaÓ– Terbutalina IV 2.5 mg/min, ↑2.5 mg/min c/20 min hasta cese de
contracciones o máx 20 mg, máx por 48 h. Una vez cesado TP por 1 h, ↓c/20 min hasta mínima dosis eficazy continuar por 12 h. 30 min antes de suspender goteo iniciar 2.5 mg VO c/8 h por máx 1 semana.
• Hidratación:– Lactato ringer o SSN 1000 cc pasar en 30 min y continuar a 60 cc/h.
• Maduración pulmonar (26- 34 sem): Elegir:– Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis.– Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis.
• Monitorización: – Pctes con sulfato de Mg– ROT y SV horarios– Líquidos admin/eliminados c/2- 4 h– Magnesemia si infusión es > 4 g/h o clínica
– Pacientes con terbutalina– Líquidos admin/eliminado– FC Materna y fetal.– TA– Auscultación pulmonar.
GRUPO 1
GRUPO 1
• Solicitud de paraclínicos:– Cuadro hemático.– Parcial de orina.– PCR cuantitativa.– Perfil biofísico .– Otros según criterio médico: Urocultivo, cultivo flujo vaginal,
glicemia, serología, doppler fetal y placentario, amniocentesis para estudio de infección amniótica y/o madurez pulmonar fetal.
• Tratamiento de infecciones diagnosticadas
GRUPO 2
• Mismo manejo que el grupo 1, exceptuando tocólisis.
• Definir vía de parto según condiciones y pronóstico tanto maternas como fetales
Referencias
• Guía de Manejo de Trabajo de Parto Pretérmino. Alcaldía de Bogotá. Disponible en web http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Desarrollo%20de%20Servicios/Gu%C3%ADas%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20Materno%20Perinatal/GUIA%205.%20%20MANEJO%20TRABAJO%20DE%20PARTO%20PRETERMINO.pdf
• CUARTAS CALLE, Adriana María. Predicción de trabajo de parto pretérmino espontáneo. Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2002, vol.53, n.4 [cited 2012-10-21], pp. 341-354 . Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342002000400006&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-7434.
• Parto Pretérmino: Diagnóstico. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:22-23
• LATERRA, Cristina et. al. Guía De Prácticas Clínicas. Amenaza De Parto PrematuroRev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1
GRACIAS