Dr. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADODr. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADOMEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTEGRAL Y MAGISTER EN EPIDEMIOLOGIA.MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTEGRAL Y MAGISTER EN EPIDEMIOLOGIA.

DOCENTE: UPEU- UNMSM.DOCENTE: UPEU- UNMSM.COORDINADOR DE LA ESTRATEGIA SANITARIA DE ZOONOSIS DE LA DISA IV LIMA COORDINADOR DE LA ESTRATEGIA SANITARIA DE ZOONOSIS DE LA DISA IV LIMA

ESTEESTE

““OFIDISMO : PATOGENIA OFIDISMO : PATOGENIA Y CUADRO CLÌNICO”Y CUADRO CLÌNICO”

SERPIENTES VENENOSASSERPIENTES VENENOSAS

Las especies venenosas son un peligro para el ser humano, el ganado y los animales domésticos.

CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE LAS SERPIENTESLAS SERPIENTES

SERPIENTES VENENOSAS:SERPIENTES VENENOSAS:

En su mayoría tienen En su mayoría tienen cabeza cabeza triangulartriangular excepto excepto Lachesis Lachesis muta y Crotalus durissus en muta y Crotalus durissus en laslas que tiende a ser ovoide, que tiende a ser ovoide, carecen de párpado y una carecen de párpado y una escama cubre el ojo que escama cubre el ojo que cambia con la ecdisiscambia con la ecdisis, en , en cuanto al movimiento de los cuanto al movimiento de los ojos la ojos la Bothrops puede hacer Bothrops puede hacer un discreto movimiento ocular un discreto movimiento ocular anteroposterior.anteroposterior.

A NIVEL DE CABEZAA NIVEL DE CABEZA

SERPIENTE VENENOSASERPIENTE VENENOSA NO VENENOSANO VENENOSA

CUBIERTA DE ESCAMAS

CUBIERTA DE PLACAS

A NIVEL DE CABEZAA NIVEL DE CABEZAVENENOSAVENENOSA NO VENENOSASNO VENENOSAS

Pupila: Es vertical en Venenosas

Pupila: vertical o no en Serpientes No venenosas

SISTEMA NERVIOSO Y SISTEMA NERVIOSO Y ORGANOS DE LOS SENTIDOSORGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojo: presenta pantalla protectora.Ojo: presenta pantalla protectora.

SISTEMA NERVIOSO Y SISTEMA NERVIOSO Y ORGANOS DE LOS SENTIDOSORGANOS DE LOS SENTIDOS

Oído: Carecen de oído externo. Perciben Oído: Carecen de oído externo. Perciben sonidos de baja frecuencia.sonidos de baja frecuencia.

Fosetas: Órgano termorreceptor. Sensible a Fosetas: Órgano termorreceptor. Sensible a 0.002 ºC.0.002 ºC.

SEGÚN FOSETA LOREALSEGÚN FOSETA LOREALVENENOSAVENENOSA NO VENENOSANO VENENOSA

FOSETA LOREAL 2DO PAR DE NARICES

FOSETA LOREAL NO TIENE

POR SU COBERTURA CORPORALPOR SU COBERTURA CORPORAL

VENENOSA NO VENENOSA

POR SU COLAPOR SU COLA

VENENOSAVENENOSA NO VENENOSANO VENENOSA

COLA CORTA Y GRUESA

COLA LARGA Y DELGADA

POR SU ACTITUDPOR SU ACTITUD

VENENOSAVENENOSA NO VENENOSANO VENENOSA

SERPIENTE EN POSICIÓN DE ATAQUE

SERPIENTE EN POSICIÓN DE HUIDA

TIPO DE DENTICIÓNTIPO DE DENTICIÓN

TIPO DE DENTICIÓNTIPO DE DENTICIÓN

FAM. BOIDAE Y COLUBRIDAE. ( NO FAM. BOIDAE Y COLUBRIDAE. ( NO VENENOSA)VENENOSA)

AGLIFAAGLIFA

SU TOXINA NO LLEGA A OCASIONAR LA MUERTE, SOLO SU TOXINA NO LLEGA A OCASIONAR LA MUERTE, SOLO MALESTAR LOCAL. ( SEMIPELIGROSOS).MALESTAR LOCAL. ( SEMIPELIGROSOS).

OPISTOGLIFAOPISTOGLIFA

PROTEROGLIFA _ ELAPIDICOSPROTEROGLIFA _ ELAPIDICOS

(VENENOSOS)(VENENOSOS)

SOLENOGLIFA SOLENOGLIFA ( VENENOSAS)( VENENOSAS)

Proteroglifa

Solenoglifa

SERPIENTES VENENOSASSERPIENTES VENENOSAS

CLASE REPTILIACLASE REPTILIA ORDEN ORDEN

SQUAMATA.SQUAMATA. SUB ORDEN SUB ORDEN

SERPENTES SERPENTES (Linnaeus, 1758).(Linnaeus, 1758).

Botriechis schlegeli (Berthold, 1846)

BTP - Tumbes

Bothriopsis chloromelasBothriopsis chloromelas (Boulenger, (Boulenger, 1912)1912)

SEA - Apurimac, Cuzco, Huanuco, Junín, Loreto, Pasco, Puno.

Bothriopsis bilineata Bothriopsis bilineata (Wied, 1825)(Wied, 1825)

BTA - Loreto, Madre de Dios, San Martin, Ucayali

Bothriopsis taeniataBothriopsis taeniata

BTA - Loreto, Huanuco, Madre de Dios, Ucayali

Bothrops barnettiBothrops barnetti

DCO – La Libertad, Lambayeque,Piura

Bothrops atrox Bothrops atrox (Linnaeus, 1758)(Linnaeus, 1758)

BTA - Amazonas, Huanuco, Loreto, Madre de Dios, San Martin, Ucayali

Bothrops braziliBothrops brazili (Hoge, 1953)(Hoge, 1953)

BTA - Amazonas, Loreto, Madre de Dios, Ucayali

Bothrops andianusBothrops andianus

SEA – CUZCO,PUNO

Bothrops pictus Bothrops pictus (Tschudi, 1845)(Tschudi, 1845)

DCO & SES - Ancash, Arequipa, Ica, La Libertad, Lima

Bothrops roedingeriBothrops roedingeri (Mertens, 1942)(Mertens, 1942)

DCO – Ica, Lima

Bothrocophias microphthalmus Bothrocophias microphthalmus (2001)(2001)

BTA & SEA - Amazonas, Cuzco, Huanuco, Loreto, Madre de Dios, Ucayali

Crotalus durissus Crotalus durissus (Linnaeus, 1758)(Linnaeus, 1758)

SAP & SEA - Madre de Dios, Puno

Lachesis muta Lachesis muta (Linnaeus, 1766)(Linnaeus, 1766)

BTA & SEA - Huanuco,

Junín, Loreto,

Madre de Dios, Ucayali

B. Atrox B. B. Atrox B. pictuspictus

Distribución según estación Distribución según estación

Lachesis muta mutLachesis muta muta, a, llamada "shushupe“llamada "shushupe“

Crotalus durissus sp., Crotalus durissus sp., llamada "cascabelllamada "cascabel””

Se encuentra en Sandia en elSe encuentra en Sandia en elnorte de Punonorte de Puno

Lachesis muta Lachesis muta mutmutaa

Crotalus durissusCrotalus durissus

CLINICA DE LA MORDEDURA CLINICA DE LA MORDEDURA DE SERPIENTEDE SERPIENTE

El veneno de serpienteEl veneno de serpiente

Es una secreción toxica exocrina de las Es una secreción toxica exocrina de las glándulas salivales modificadas de las glándulas salivales modificadas de las serpientes, creada por una mezcla de proteínas, serpientes, creada por una mezcla de proteínas, carbohidratos y elementos iónicos.carbohidratos y elementos iónicos.

La toxicidad varia de acuerdo a la especie, la La toxicidad varia de acuerdo a la especie, la edad, el grado y frecuencia de su alimentación. edad, el grado y frecuencia de su alimentación.

PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN LOS VENENOS DE SERPIENTELOS VENENOS DE SERPIENTE

FosfodiesterasaFosfodiesterasa EndonucleasaEndonucleasa 5´Nucleotidasa5´Nucleotidasa ProteasaProteasa Enzima Similar a TrombinaEnzima Similar a Trombina FibrinogenasaFibrinogenasa KininogenasaKininogenasa

AcetilcolinesterasaAcetilcolinesterasa HialuronidasaHialuronidasa L-Amino Acido OxidasaL-Amino Acido Oxidasa Fosfolipasa AFosfolipasa A

PATOGENIA DEL ENVENENAMIENTO PATOGENIA DEL ENVENENAMIENTO OFIDICOOFIDICO

a)a) Acción CoagulanteAcción Coagulanteb) Acción Proteolíticab) Acción Proteolítica

b.1) Acción Hemorrágicab.1) Acción Hemorrágica b.2) Acción Nefrotóxicab.2) Acción Nefrotóxica

c)c) Acción HemolíticaAcción Hemolíticad)d) Acción MiotóxicaAcción Miotóxicae)e) Acción NeurotóxicaAcción Neurotóxica

ACCIONES FISIOPATOLOGICAS FUNDAMENTALES

ACCIONES FISIOPATOLOGICAS DE LOS ACCIONES FISIOPATOLOGICAS DE LOS VENENOSVENENOS

VENENOSVENENOS

Proteolítico-CoagulanteProteolítico-Coagulante

HemorrágicoHemorrágico

Miotóxico-NeurotóxicoMiotóxico-Neurotóxico

NeurotóxicoNeurotóxico

GENEROS

Bothrops-Lachesis

Crotalus

Micrurus

OFIDISMO - SINTOMATOLOGIAOFIDISMO - SINTOMATOLOGIA

- Síntomas LocalesSíntomas Locales

- Síntomas GeneralesSíntomas Generales

A) Venenos Proteolíticos y Coagulantes- Dolor severo- Edema eritematoso y equimosis- Flictenas hemorragicas- Necrosis con infección

secundaria

- Vértigo- Nauseas- Inquietud- Vómitos biliosos o

sanguinolentos- Hematuría-melena- Epistaxis o hemorragia gingival- Hipotension – Inicio del shock- Pulso Normal o rápido- Sangre venosa incoagulable

OFIDISMO - SINTOMATOLOGIAOFIDISMO - SINTOMATOLOGIA

- Síntomas LocalesSíntomas Locales

- Síntomas GeneralesSíntomas Generales

B) Venenos Mionecróticos y Neurotóxicos- Dolor intenso- Parestesia local o regional- Edema raro – No eritema- No hay lesión aparente

- Disturbios visuales- Oftalmoplejia externa e interna - Blefaroptosis- Fascies neurotóxica- Mialgias generalizadas- Perdida del equilibrio- Vómitos biliosos- Agitación y reflejos pupilares

retardados- Mioglobinuria y anuria

progresiva

OFIDISMO - SINTOMATOLOGIAOFIDISMO - SINTOMATOLOGIA

- Síntomas LocalesSíntomas Locales

- Síntomas GeneralesSíntomas Generales

C) Venenos Neurotóxicos- Dolor local- Ausencia de edemas- Parestesia progresiva- Anestesia local

- Oftalmoplejia y fascies neurotóxica

- Sialorrea abundante- Dificultad para deglutir y

articular palabra- Torpeza – perdida del equilibrio- Dorsalgia o lumbalgia- Vómitos claros o biliosos- Parálisis respiratorio de origen

central- Agitación - postración- Coma- Cuadro de curso rápido

CLASIFICACIÒN DE CLASIFICACIÒN DE ACCIDENTE POR OFIDISMOACCIDENTE POR OFIDISMO

ACCIDENTE BOTROPICOACCIDENTE BOTROPICO

De acuerdo al tipo de serpiente agresora los De acuerdo al tipo de serpiente agresora los accidentes se dividen en:accidentes se dividen en:

ACCIDENTE BOTRÓPICO.ACCIDENTE BOTRÓPICO. Ocasionado por especies del género Ocasionado por especies del género

Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y BothrocophiasBothrocophias . El veneno es . El veneno es proteolíticoproteolítico (degrada las proteínas) coagulantes, (degrada las proteínas) coagulantes, vasculotóxico y nefrotóxico, vasculotóxico y nefrotóxico, además de además de poseer factores hemorrágicos y mio-poseer factores hemorrágicos y mio-necrosantes. necrosantes.

. El cuadro se caracteriza por dolor, edema, . El cuadro se caracteriza por dolor, edema, equimosis, eritema y necrosis. En los casos equimosis, eritema y necrosis. En los casos graves puede presentarse vesículas o graves puede presentarse vesículas o ampollas de contenido seroso y hemorrágico ampollas de contenido seroso y hemorrágico y choque. y choque.

Envenenamiento leveEnvenenamiento leve : : Si después de 6 horas de Si después de 6 horas de observación la reacción local es leve con edema observación la reacción local es leve con edema localizado en la zona agredida y no se presenta localizado en la zona agredida y no se presenta síntomas de compromiso sistémico, ni hay variaciones síntomas de compromiso sistémico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de laboratorio.importantes en las pruebas de laboratorio.

Envenenamiento moderado:Envenenamiento moderado: Cuando el Cuando el tiempo de tiempo de coagulación se presenta prolongado o incoagulablecoagulación se presenta prolongado o incoagulable, , leucocitosis con neutrofilia moderada con presencia de leucocitosis con neutrofilia moderada con presencia de edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis Puede haber gingivorragia, proteinuria y hematuria Puede haber gingivorragia, proteinuria y hematuria moderadamoderada

Envenenamiento severo:Envenenamiento severo: Si la Si la sangre es incoagulablesangre es incoagulable a pesar del tratamiento específico inicial. Reacción local a pesar del tratamiento específico inicial. Reacción local intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y equimosis a distancia. Se presenta hematuria con equimosis a distancia. Se presenta hematuria con oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay riesgo de choque por colapso periférico dentro de las riesgo de choque por colapso periférico dentro de las primeras 24 horas; además la disminución súbita del primeras 24 horas; además la disminución súbita del hematocrito pone en evidencia hemorragia interna. El hematocrito pone en evidencia hemorragia interna. El riesgo de necrosis es alto.riesgo de necrosis es alto.

ENVENENAMIENTO ENVENENAMIENTO BOTRÓPICOBOTRÓPICO

Envenenamiento potencialmente grave y letal Envenenamiento potencialmente grave y letal Inoculación del veneno de distintas especies del Género Bothrops Inoculación del veneno de distintas especies del Género Bothrops Acción del venenoAcción del veneno: : Inflamatoria aguda (potencialmente necrotizante) Inflamatoria aguda (potencialmente necrotizante) Coagulante Coagulante Vasculotóxica: debida a metaloproteinasas Vasculotóxica: debida a metaloproteinasas

Grados de severidadGrados de severidad • Dolor y edema local mínimo o ausente, manifestaciones • Dolor y edema local mínimo o ausente, manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración del Leve tiempo de hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración del Leve tiempo de coagulación • Dolor y edema que afecta más de un segmento anatómico, coagulación • Dolor y edema que afecta más de un segmento anatómico, acompañado o no de alteraciones hemorrágicas locales o Moderado acompañado o no de alteraciones hemorrágicas locales o Moderado sistémicas, con o sin alteración del tiempo de coagulación • Edema extenso sistémicas, con o sin alteración del tiempo de coagulación • Edema extenso que puede comprometer todo el miembro, dolor intenso. que puede comprometer todo el miembro, dolor intenso. Independientemente del cuadro local existen manifestaciones sistémicas Independientemente del cuadro local existen manifestaciones sistémicas como incoagulabilidad sanguínea, Grave hipotensión arterial, oligoanuria, como incoagulabilidad sanguínea, Grave hipotensión arterial, oligoanuria, shock y hemorragias intensas shock y hemorragias intensas

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Síndrome neurotóxico de aparición precoz, generalmente dentro de Síndrome neurotóxico de aparición precoz, generalmente dentro de

la primera hora de ocurrida la mordedura. la primera hora de ocurrida la mordedura. Se pueden presentar: Se pueden presentar: Manifestaciones locales: son mínimas, con escaso dolor o sin él, Manifestaciones locales: son mínimas, con escaso dolor o sin él,

leve edema, hipo o anestesia. leve edema, hipo o anestesia. Manifestaciones generales: se caracterizan por el compromiso Manifestaciones generales: se caracterizan por el compromiso

neuro-muscular, motor y sensitivo, que progresa desde el sitio de la neuro-muscular, motor y sensitivo, que progresa desde el sitio de la mordedura con: mordedura con:

Parálisis de los músculos faciales, faringolaríngeos (crisis de Parálisis de los músculos faciales, faringolaríngeos (crisis de sofocación, sialorrea, disfagia) sofocación, sialorrea, disfagia)

Oculares (ptosis palpebral, facies miasténica, oftalmoplejía, Oculares (ptosis palpebral, facies miasténica, oftalmoplejía, anisocoria)anisocoria)

Intercostales y diafragma. La parálisis de los músculos respiratorios Intercostales y diafragma. La parálisis de los músculos respiratorios puede llevar a la insuficiencia respiratoria y muerte.puede llevar a la insuficiencia respiratoria y muerte.

Hasta la fecha no se han descripto clínicamente alteraciones de la Hasta la fecha no se han descripto clínicamente alteraciones de la coagulación, ni mioglobinuria. coagulación, ni mioglobinuria.

Las manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas Después Después de 1 a 3 horas de la mordedurade 1 a 3 horas de la mordedura se se

caracterizan por dolor local intenso con edema caracterizan por dolor local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente, luego firme que va aumentando progresivamente, luego eritema con manchas rosáceas o cianóticas. eritema con manchas rosáceas o cianóticas. También en las primeras horas hay disminución de También en las primeras horas hay disminución de la presión arterial y una baja considerable de la presión arterial y una baja considerable de fibrinógeno circulante cuando existe mayor fibrinógeno circulante cuando existe mayor cantidad de veneno inoculado, presentándose cantidad de veneno inoculado, presentándose además, equimosis, linfangitis, bulas yademás, equimosis, linfangitis, bulas y

al cabo de unos días o semanas aparece casi al cabo de unos días o semanas aparece casi siempre fenómenos de siempre fenómenos de necrosis superficial o necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectadaprofunda del miembro o zona afectada, , llegando en algunos casos a la necrosis total. llegando en algunos casos a la necrosis total. Puede haber también Puede haber también epistaxis, gingivorragia, epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangradosangrado en otros órganos. Estas en otros órganos. Estas manifestaciones pueden variar de acuerdo con manifestaciones pueden variar de acuerdo con el género, edad de la serpiente y magnitud del el género, edad de la serpiente y magnitud del envenenamiento. envenenamiento.

La región mordida más La región mordida más frecuentemente frecuentemente comprometida 65.2% en comprometida 65.2% en miembros superiores, y miembros superiores, y 34,8% en miembros 34,8% en miembros inferioresinferiores

Paciente de 35 años de edad con mordedura por Bothrops atrox en tobillo derecho. Presentó lesión eritematosa sangrante con tumefacción y limitación funcional.

Niño de 11 años de edad, con gingivorragia masiva por mordedura de Bothrops atrox.

Paciente A. A. I. de 62 años, de sexo femenino, procedente del Paciente A. A. I. de 62 años, de sexo femenino, procedente del campamento chino (San Ramón).campamento chino (San Ramón).

Historia.- Sufre mordedura por una Historia.- Sufre mordedura por una B. atroxB. atrox de 90 cm. en el de 90 cm. en el dedo anular de la mano derecha. Tiempo de enfermedad 30 dedo anular de la mano derecha. Tiempo de enfermedad 30 minutos. Presenta dolor irradiado al antebrazo, edema y una minutos. Presenta dolor irradiado al antebrazo, edema y una flictena sanguinolenta de 2.5 x 1.5 en la zona agredida . flictena sanguinolenta de 2.5 x 1.5 en la zona agredida . Tiempo de coagulación 25 minutos.Tiempo de coagulación 25 minutos.

Se inicia el tratamiento con dos frascos de SAB en volutrol. Se inicia el tratamiento con dos frascos de SAB en volutrol. Casi inmediatamente lanza un grito, pierde el conocimiento y Casi inmediatamente lanza un grito, pierde el conocimiento y presenta una caída de la PA. Los médicos de guardia presenta una caída de la PA. Los médicos de guardia suspenden la administración del SAB, le administran suspenden la administración del SAB, le administran corticoides, clorfenamina y epinefrina pensando en una corticoides, clorfenamina y epinefrina pensando en una reacción anafiláctica. La paciente se recupera en unos diez reacción anafiláctica. La paciente se recupera en unos diez minutos, y se informa a los médicos de servicio que puede minutos, y se informa a los médicos de servicio que puede tratarse del ingreso brusco de toxina dentro del torrente tratarse del ingreso brusco de toxina dentro del torrente sanguíneo y que pueden reiniciar el tratamiento.sanguíneo y que pueden reiniciar el tratamiento.

Sin embrago al visitar a la paciente seis horas Sin embrago al visitar a la paciente seis horas después en el servicio de medicina, hallamos a la después en el servicio de medicina, hallamos a la paciente sin el suministro del suero por paciente sin el suministro del suero por inseguridad del médico de turno (un especialista inseguridad del médico de turno (un especialista en Anestesiología). La enfermera técnica de en Anestesiología). La enfermera técnica de guardia recibió la instrucciones del caso y guardia recibió la instrucciones del caso y administro los sueros sin ninguna reacción administro los sueros sin ninguna reacción anómala.anómala.

ACCIDENTE CROTALICOACCIDENTE CROTALICO

Víbora de cascabelVíbora de cascabel, , cascabelcascabel o o cascabelacascabela ((Crotalus durissusCrotalus durissus) )

ACCIDENTE CROTALICO.- ACCIDENTE CROTALICO.- Se denomina así a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie

Crotalus durissus ssp., El veneno de esta especie tiene acción principalmente El veneno de esta especie tiene acción principalmente

neurotóxica y mionecrótica. Este accidente se caracteriza neurotóxica y mionecrótica. Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y desaparece rápidamente. Hay sensación de desaparece rápidamente. Hay sensación de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, dísnea adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, dísnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilaciónprogresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación. . Al cabo de Al cabo de unos 30 a 60 minutosunos 30 a 60 minutos se manifiesta la se manifiesta la “Fascies “Fascies neurotóxica” neurotóxica” que consiste en la caída de los párpados, con que consiste en la caída de los párpados, con perturbaciones de la vista, visión doble o confusa de las perturbaciones de la vista, visión doble o confusa de las imágenes que puede llegar hasta la ceguera temporalimágenes que puede llegar hasta la ceguera temporal

La orina se presenta gradualmente de color La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse más oscura rojo vinoso, para luego hacerse más oscura ((mioglobinuriamioglobinuria) disminuyendo el volumen ) disminuyendo el volumen ((oliguriaoliguria) hasta llegar a la ) hasta llegar a la anuria e anuria e insuficiencia renal agudainsuficiencia renal aguda. No se tiene reportes . No se tiene reportes en el Perú de la magnitud de este tipo de en el Perú de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificación existente, accidentes por la escasa notificación existente, sin embargo de acuerdo a referencias sin embargo de acuerdo a referencias internacionales internacionales la letalidad es mayor que en el la letalidad es mayor que en el accidente botrópicoaccidente botrópico

ACCIDENTE CROTALICO:ACCIDENTE CROTALICO: Envenenamiento leve:Envenenamiento leve: Si después de las tres horas Si después de las tres horas

no hay fascies neurotóxica.no hay fascies neurotóxica. Envenenamiento moderado:Envenenamiento moderado: Si se presenta fascies Si se presenta fascies

neurótoxica y mioglobinuria moderada sin daño neurótoxica y mioglobinuria moderada sin daño renal, ni parálisis respiratoria.renal, ni parálisis respiratoria.

Envenenamiento severo:Envenenamiento severo: Si se presenta fascies Si se presenta fascies neurotóxica que aparece en las primeras 6 horas, si neurotóxica que aparece en las primeras 6 horas, si hay mioglobinuria y anuria severa, la muerte puede hay mioglobinuria y anuria severa, la muerte puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas. En los casos ocurrir dentro de las primeras 24 horas. En los casos tratados con suero antiofídico en dosis suficiente tratados con suero antiofídico en dosis suficiente dentro de las primeras horas el riesgo de muerte dentro de las primeras horas el riesgo de muerte disminuye. disminuye.

ENVENENAMIENTO ENVENENAMIENTO CROTÁLICO :CROTÁLICO :Síndrome Neurotóxico Síndrome Neurotóxico

Miotóxico CoagulanteMiotóxico Coagulante MANIFESTACIONES DE TOXICIDAD GRAVE MANIFESTACIONES DE TOXICIDAD GRAVE

MODERADAMODERADA • Neurotoxicidad evidente y signos • Neurotoxicidad evidente y signos sintomatología importante.sintomatología importante.

LEVELEVE neurotóxica de instalación • Facies miasténica neurotóxica de instalación • Facies miasténica • Escasa signo- precoz • Debilidad muscular, • Escasa signo- precoz • Debilidad muscular, sintomatología • Mialgias discretas • Mialgias sintomatología • Mialgias discretas • Mialgias generalizadas neurotóxica de • C/S alteración del generalizadas neurotóxica de • C/S alteración del color de aparición tardía, • Orina oscura la orina • color de aparición tardía, • Orina oscura la orina • Ooligoanuria hasta la instalación • Con o sin Ooligoanuria hasta la instalación • Con o sin alteración • C/S alteración de la de la coagulación de alteración • C/S alteración de la de la coagulación de insuficiencia renal aguda coagulación sanguínea • insuficiencia renal aguda coagulación sanguínea • C/S alteración de la coagulación sanguínea C/S alteración de la coagulación sanguínea

creatininfosfoquinasa, CPK).

OFIDISMO EN EL HOSPITAL APOYO IQUITOS

ESPECIES IDENTIFICADAS

SERPIENTE FRECUENCIA PORCENTAJE

JERGON (B. ATROX). 140 56.0

CASCABEL (B. ATROX). 50 20.0

LOROMACHACO (B. BILINEATUS). 3 1.2

SHUSHUPE (L. MUTA MUTA). 3 1.2

NACA NACA (GENERO MICRURUS). 2 0.8

NO IDENTIFICADA. 52 20.8

TOTAL 250 100.0

ACCIDENTE LACHESICOACCIDENTE LACHESICO( Shushupe)( Shushupe)

LA VÍBORA VENENOSA MÁS GRANDE DE AMÉRICA, Y LA SEGUNDA MÁS GRANDE DEL MUNDO (LA MÁS GRANDE ES LA COBRA REAL)

ACCIDENTE LACHESICOACCIDENTE LACHESICO ( (serpiente de la especie serpiente de la especie Lachesis muta Lachesis muta

mutamuta)) VENENO POSEE

PRINCIPALMENTE ACCIÓN PROTEOLÍTICA, COAGULANTE E HIPOTENSORA. ESTE ACCIDENTE SE CARACTERIZA POR PRESENTAR HIPOTENSIÓN LO CUAL ES OBSERVABLE EN AQUELLOS CASOS QUE LLEGAN PRECOZMENTE A LA ATENCIÓN Y CONFUSIÓN MENTAL (ACCIÓN VAGAL) EN LAS PRIMERAS HORAS DE LA MORDEDURA QUE PUEDE LLEGAR AL CHOQUE Y A LA MUERTE DEL PACIENTE.

Después de 8 a 12 horas, la Después de 8 a 12 horas, la presión puede normalizarse, presión puede normalizarse, presentándose palidez presentándose palidez intensa, sudoración, frialdad intensa, sudoración, frialdad cutánea, obnubilación. La cutánea, obnubilación. La letalidad no es mayor que en letalidad no es mayor que en el botrópico, como se ha el botrópico, como se ha podido comprobar en las podido comprobar en las casuísticas hospitalarias de casuísticas hospitalarias de la selva centralla selva central

ACCIDENTE LACHESICO:ACCIDENTE LACHESICO: Envenenamiento leve:Envenenamiento leve: Si después de Si después de seis horasseis horas la reacción la reacción

local cutánea es leve y no hay alteraciones en los exámenes de local cutánea es leve y no hay alteraciones en los exámenes de laboratorio.laboratorio.

Envenenamiento moderadoEnvenenamiento moderado: : Cuando hay equimosis, edema, Cuando hay equimosis, edema, dolor progresivo, hay alteración de la presión arterial dolor progresivo, hay alteración de la presión arterial (hipotensión) y hay alteración de la consciencia (agitación, (hipotensión) y hay alteración de la consciencia (agitación, somnolencia).somnolencia).

Envenenamiento severo:Envenenamiento severo: Cuando el edema, dolor, equimosis Cuando el edema, dolor, equimosis y flictemas aparecen en forma progresiva, hay hipotensión y flictemas aparecen en forma progresiva, hay hipotensión arterial, náuseas, vómitos, diarrea y la sangre incoagulable.arterial, náuseas, vómitos, diarrea y la sangre incoagulable.

En los casos tratados con suero antiofídico en dosis suficiente En los casos tratados con suero antiofídico en dosis suficiente dentro de las primeras horas el riesgo de muerte disminuyedentro de las primeras horas el riesgo de muerte disminuye..

ACCIDENTE ACCIDENTE ELAPIDICOELAPIDICO(serpientes del género (serpientes del género Micrurus).Micrurus).

Veneno que tiene acción principalmente Veneno que tiene acción principalmente neurotóxica.neurotóxica. N No se presenta reacción cutánea o se presenta reacción cutánea local importante.local importante.

Después de 30 a 60 minutos se presenta la “Fascies neurotóxica” (trismus y caída de párpados), acompañada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras .

Así mismo Así mismo parálisis flácidaparálisis flácida del sistema locomotor y del sistema locomotor y alteraciones de la función alteraciones de la función miocárdica. Las miocárdica. Las manifestaciones tardíasmanifestaciones tardías incluyen alteraciones incluyen alteraciones urinarias (inicialmente por urinarias (inicialmente por algunas especies) y algunas especies) y hematuriahematuria que puede que puede progresar a progresar a oliguriaoliguria, , anuriaanuria e e insuficiencia renal agudainsuficiencia renal aguda. .

ACCIDENTE ELAPIDICO:ACCIDENTE ELAPIDICO:

Envenenamiento leveEnvenenamiento leve:: Si antes de los Si antes de los 30 a 60 min30 a 60 min. No . No se presenta fascies neurotóxica.se presenta fascies neurotóxica.

Envenenamiento moderadoEnvenenamiento moderado: : Si dentro de las dos Si dentro de las dos primeras horas se presenta la fascies neurotóxica, sin primeras horas se presenta la fascies neurotóxica, sin dificultad respiratoria.dificultad respiratoria.

Envenenamiento severoEnvenenamiento severo:: Si se presenta fascies Si se presenta fascies neurotóxica con dificultad para respirar y deglutir, y neurotóxica con dificultad para respirar y deglutir, y estado de coma y la muerte puede sobrevenir en las estado de coma y la muerte puede sobrevenir en las cuatro a seis horas posteriores a la mordedura.cuatro a seis horas posteriores a la mordedura.

Diagnostico diferencial del envenenamiento por Diagnostico diferencial del envenenamiento por serpientesserpientes

Tipo de veneno

Reacción local

Fascies Neurotóxica

Mioglobinuria Hematuria Sangre incoagulable

Proteolítico

+

Coagulante

+

Hemorragico

++ - - + ++

Neurotóxico

+

Miotóxico

- + ++ - - (+)

Neurotóxico - ++ - - -

2 .- Paciente : P. E. B., mujer, 9 años, natural de Centro Marankiari, fecha de ingreso: 22 – 03 - 2,006, tiempo de enfermedad: 3 horas.Resumen de historia.- Sufre una mordedura en el segundo dedo del pie derecho por una Serpiente de mas o menos 0.50 m. (probable Bothrops) presentando sangrado en zona agredida, edema progresivo, dolor en pie y pierna derecha, dolor abdominal y gingivorragia abundante. Laboratorio: 22 – 03 – 2,006Hemograma: - Leucocitos …………… 14,100

- Hematocrito …………... 38 %Neutrófilos ……………. 84 Abastonados …. 2 Segmentados … 82Eosinófilos ……………. 0Basófilos ……………. 0Monocitos …………… 1Linfocitos …………… 5

Tiempo de coagulación: incoagulableCreatinina : 26 mg/l (2.6

mg/dl)23 – 01 – 2,006 Tiempo de coagulación : incoagulable – control 6 h : 12’24 – 01 – 2,006 Creatinina : 8 ml./l.

Presenta lesiones equimóticas a distancia.Tratamiento : SAB 2 Frascos. / Alta el 25 – 03 – 2,006

OFIDISMO EN LA SELVA CENTRALOFIDISMO EN LA SELVA CENTRAL

TIEMPOTIEMPO

NormalNormal

Prolongado (+10´)Prolongado (+10´)

Incoagulable (+30´)Incoagulable (+30´)

Según el tiempo de Coagulación

NUMERO

121

101

269 ----- 491

PORCENTAJE

24.6

20.6 54.8 ------- 100.0

OFIDISMOOFIDISMO

Paciente :Paciente : F.V.NF.V.N

Ingreso :Ingreso : 8 – 3 – 798 – 3 – 79

Edad :Edad : 10 a10 a

T-Enf :T-Enf : 20 h20 h

T-Coagl :T-Coagl : IncoagulableIncoagulable

Natural : Churumazu (Oxapampa)Alta : 11 – 4 – 79Procedec : San Juan de Ubiriki

Mord. : Pie

derecho Síntomas: Edema doloroso y progresivo. A las 3 horas Gingivorragia. A las 5 horas vómitos acuosos con rastros de sangre. Posteriormente Insuficiencia renal aguda, hemotorax y paquipleuritis

CREATININA EN SANGRECREATININA EN SANGRE

12 – 312 – 3

13 – 313 – 3

14 – 314 – 3

15 – 315 – 3

16 – 316 – 3

19 – 319 – 3

21 – 321 – 3

23 – 323 – 3

24 – 324 – 3

26 – 326 – 3

27 – 327 – 3

31 – 331 – 3

7.37.68.68.69.78.16.65.24.42.81.41.2

Paciente F.N.V.Paciente F.N.V.Evolución de la Creatinina en SangreEvolución de la Creatinina en Sangre

0

2

4

6

8

10

12

12 – 3 13 – 3 14 – 3 15 – 3 16 – 3 19 – 3 21 – 3 23 – 3 24 – 3 26 – 3 27 – 3 31 – 3

DIAS

mg

/dl

OFIDISMOOFIDISMOHOSPITAL LA MERCEDHOSPITAL LA MERCED

TIEMPO DE ENFERMEDAD TIEMPO DE ENFERMEDAD ENERO 95 JUL 03ENERO 95 JUL 03

HORASHORAS PACIENTESPACIENTES PORCENTAJES PORCENTAJES <1 h<1 h 2727 1-2 h1-2 h 5252 63.06% 63.06% 2-3 h2-3 h 5454

3-4 h3-4 h 5050 4-5 h4-5 h 5959 5-6 h5-6 h 2626

6-7 h6-7 h 3131 7-9 h7-9 h 3737 132132 31.06% 31.06% 10-16 h10-16 h 3939 17-23 h17-23 h 2525

1 d a +1 d a + 2525 2525 5.88%5.88% TotalTotal 425 425 100.00% 100.00%

268

OFIDISMO EN LA SELVA CENTRAL DEL PERÚOFIDISMO EN LA SELVA CENTRAL DEL PERÚ

- No identificada 172 12.88%No identificada 172 12.88%- Probable Bothrops 772 57.83%Probable Bothrops 772 57.83%- Probable Lachesis 23 1.72%Probable Lachesis 23 1.72%- IdentificadasIdentificadas Bothrops atrox 241Bothrops atrox 241 Bothrops andianus 1Bothrops andianus 1 Bothrocophias microthalmus 5Bothrocophias microthalmus 5 Bothriopsis peruviana 35Bothriopsis peruviana 35 Bothriopsis bilineata 14Bothriopsis bilineata 14 Bothriopsis taeniata 2Bothriopsis taeniata 2 Bothriopsis oligolepis 1Bothriopsis oligolepis 1 Lachesis muta 16Lachesis muta 16 Micrurus sp. 3Micrurus sp. 3

Micrurus spixiMicrurus spixi 1 1 Leptomicrurus sp. 1Leptomicrurus sp. 1

Bothriopsis chloromelasBothriopsis chloromelas( LAMÓN )( LAMÓN )

IDENTIDAD DE LA SERPIENTE AGRESORAIDENTIDAD DE LA SERPIENTE AGRESORA

Corallus caninus Corallus caninus 1313

Epicrates cenchria Epicrates cenchria 9 9 Oxybelis fulgidus Oxybelis fulgidus 5 5 Philodryas viridissimus Philodryas viridissimus 5 5 Erythrolamprus sp. Erythrolamprus sp. 3 3 Spilotes pullatus Spilotes pullatus 3 3 Leptodeira annulata Leptodeira annulata 2 2 Xenodon severus Xenodon severus 2 2 Drymarchon corais Drymarchon corais 1 1 Chironius fuscus Chironius fuscus 1 1 Oxyrhopus sp. Oxyrhopus sp. 1 1 Clelia cleliaClelia clelia 1 1

Tachymenis peruviana Tachymenis peruviana 1 1 Dipsas catesbyDipsas catesby 1 1

Total de Serpientes identificadas 368 27.57%Total de Serpientes identificadas 368 27.57% ---------- ---------------------- ------------TOTAL 1335 100.00%TOTAL 1335 100.00%

La Merced, Noviembre 2010La Merced, Noviembre 2010

Diagnostico diferencial del envenamiento por Diagnostico diferencial del envenamiento por serpientesserpientes

Tipo de veneno

Reacción local

Fascies Neurotóxica

Mioglobinuria Hematuria Sangre incoagulable

Proteolítico

+

Coagulante

+

Hemorragico

++ - - + ++

Neurotóxico

+

Miotóxico

- + ++ - - (+)

Neurotóxico - ++ - - -

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ofidismo - TratamientoOfidismo - Tratamiento

1.1. La mayoría de los casos sobreviven sin tratamiento.La mayoría de los casos sobreviven sin tratamiento.

2.2. Especies de las fam. Colubridae y Boidae atacan al hombre.Especies de las fam. Colubridae y Boidae atacan al hombre.

3.3. Existen secuelas posteriores:Existen secuelas posteriores:

Neuritis Neuritis

ParesiasParesias

AmputaciónAmputación

Disfunción renalDisfunción renal

4. En algunas ocasiones se produce envenamiento mínimo o nulo.4. En algunas ocasiones se produce envenamiento mínimo o nulo.

5. Existe desinformación con errores de diagnostico frecuentes.5. Existe desinformación con errores de diagnostico frecuentes.

Consideraciones Generales

a. Medidas Generalesa. Medidas Generales

InmediatasInmediatas MediatasMediatas

b. Terapia Sistémica Secundaria b. Terapia Sistémica Secundaria

Vía venosaVía venosa Antihistaminicos y corticoides Antihistaminicos y corticoides Analgésicos y antitermicosAnalgésicos y antitermicos AntibióticosAntibióticos Antieméticos y neurolépticosAntieméticos y neurolépticos SimpaticominéticosSimpaticominéticos Sangre totalSangre total Oxigeno terapiaOxigeno terapia Control de la función renalControl de la función renal Profilaxis del tétanosProfilaxis del tétanos

Ofidismo - Tratamiento

c. Terapia Local Secundariac. Terapia Local Secundaria

Curación de heridaCuración de herida CirugíaCirugía

d. Terapia Especifica d. Terapia Especifica

b.1 Consideraciones Generalesb.1 Consideraciones Generales

EndovenosaEndovenosa OportunaOportuna Dosis adecuadaDosis adecuada b.2 Suerosb.2 Sueros

AntibótrópicoAntibótrópico AntilachésicoAntilachésico AnticrotálicoAnticrotálico AntielapídicoAntielapídico Antiofídico polivalenteAntiofídico polivalente

1.1. La mayoría de los casos sobreviven sin tratamiento.La mayoría de los casos sobreviven sin tratamiento.

2.2. Especies de las fam. Colubridae y Boidae atacan al hombre.Especies de las fam. Colubridae y Boidae atacan al hombre.

3.3. Existen secuelas posteriores:Existen secuelas posteriores:

Neuritis Neuritis

ParesiasParesias

AmputaciónAmputación

Disfunción renalDisfunción renal

4. En algunas ocasiones se produce envenamiento mínimo o nulo.4. En algunas ocasiones se produce envenamiento mínimo o nulo.

5. Existe desinformación con errores de diagnostico frecuentes.5. Existe desinformación con errores de diagnostico frecuentes.

Consideraciones Generales

a. Medidas Generalesa. Medidas Generales

InmediatasInmediatas MediatasMediatas

b. Terapia Sistémica Secundaria b. Terapia Sistémica Secundaria

Vía venosaVía venosa Antihistaminicos y corticoides Antihistaminicos y corticoides Analgésicos y antitermicosAnalgésicos y antitermicos AntibióticosAntibióticos Antieméticos y neurolépticosAntieméticos y neurolépticos SimpaticominéticosSimpaticominéticos Sangre totalSangre total Oxigeno terapiaOxigeno terapia Control de la función renalControl de la función renal Profilaxis del tétanosProfilaxis del tétanos

Ofidismo - Tratamiento

c. Terapia Local Secundariac. Terapia Local Secundaria

Curación de heridaCuración de herida CirugíaCirugía

d. Terapia Especifica d. Terapia Especifica

b.1 Consideraciones Generalesb.1 Consideraciones Generales

EndovenosaEndovenosa OportunaOportuna Dosis adecuadaDosis adecuada b.2 Suerosb.2 Sueros

AntibótrópicoAntibótrópico AntilachésicoAntilachésico AnticrotálicoAnticrotálico AntielapídicoAntielapídico Antiofídico polivalenteAntiofídico polivalente

3.- Paciente : A. E. V, 23ª varón Puente Paucartambo 17.6.2008 Mano derecha (dos dedos) T. enfer 3 horas Historia.- Es mordido en los dedos medio y anular por una probable Bothrops de 1.50 m. de longitud. Presenta dolor y edema progresivos, flictenas y hemorragia local. El edema provoca aumento de volumen de 2/3 del antebrazo que avanza hasta el hombro. Al segundo día necrosis del tercer dedoLaboratorio: 17 – 06 - 2008Hemograma: - Leucocitos …………… 16,600

- Hematocrito …………... 46 %- Neutrófilos ……………. 88 - Abastonados …. 2 - Segmentados … 84- Eosinófilos ……………. 0- Basófilos ……………. 0- Monocitos …………… 2- Linfocitos …………… 10

Tiempo de coagulación: incoagulableCreatinina : 11 mg/l (1 mg/dl)

18 – 06 - 2008 Tiempo de coagulación : 20’ (parcial)19 - 06– 2,008 Tiempo de coagulación: 9’45”

Tratamiento.- Tratamiento.-

Se inicia con S.A.B. dos frascos, al presentar Se inicia con S.A.B. dos frascos, al presentar precozmente una reacción de hipersensibilidad, el precozmente una reacción de hipersensibilidad, el medico de servicio suspende su administración. No medico de servicio suspende su administración. No realiza la interconsulta correspondiente ni los realiza la interconsulta correspondiente ni los procedimientos para superar el problema y procedimientos para superar el problema y procede a transferirlo a la Ciudad de Lima donde procede a transferirlo a la Ciudad de Lima donde le realizan la amputación de los dos dedos y una le realizan la amputación de los dos dedos y una fasciotomía amplia para salvarle el antebrazo fasciotomía amplia para salvarle el antebrazo

SUERO ANTILACHESICO - INSSUERO ANTILACHESICO - INSLachesis muta muta

SUERO ANTICROTALICO - INSCrotalus durissus terrificus

Suero AntibotrópicoSuero Antibotrópico

BUTANTANBUTANTAN

B. jararacaB. jararaca

B. jararacussuB. jararacussu

B. alternataB. alternata

B. atroxB. atrox

B. bilineataB. bilineata

B. cotiaraB. cotiara

B. neuwiediB. neuwiedi

Suero Antibotrópico

INS

B. pictus B. atrox B. brazilii B. barnetti B. bilineata B. peruviana B. neuwiedi

Suero Antielapidico ButantanSuero Antielapidico Butantan

M. corallinusM. corallinus

M. frontalisM. frontalis

M. lemniscatusM. lemniscatus

M. spixiM. spixi

Suero Antielapidico Costa Rica

M. alleniM. carinicaudaM. fulviusM. nigrocinctus

SECUELASSECUELAS

FORMA DE APLICACIÒN FORMA DE APLICACIÒN DEL SUERO ANTIOFIDICODEL SUERO ANTIOFIDICO

Adultos y Niños: Inicialmente 20 a 40mL ó 50 a 90mL ó 100 a 150mL IV según el envenenamiento sea leve, moderado o severo respectivamente. La necesidad de dosis adicionales se basa en la respuesta clínica a la dosis inicial; si la inflamación continúa y los signos y síntomas progresan en severidad o aparecen otras manifestaciones, entonces será necesario administrar dosis adicionales de 10 a 50mL o más IV.

Inyectable 40mg/10mL

SUERO ANTICROTALICO SUERO ANTICROTALICO MONOVALENTEMONOVALENTE

Adultos y Niños: Inicialmente 20 a 40mL o 50 a 90mL o 100 a 150mL IV según el envenenamiento sea leve, moderado o severo respectivamente. La necesidad de dosis adicionales se basa en la respuesta clínica a la dosis inicial; si la inflamación continúa y los signos y síntomas progresan en severidad o aparecen otras manifestaciones, entonces será necesario administrar dosis adicionales de 10 a 50mL o más vía IV.

Riesgo en el embarazo equivalente a la categoría FDA: No se reporta

SUERO ANTILACHESICOSUERO ANTILACHESICO

Adultos y NiñosAdultos y Niños: Inicialmente 20 a 40mL o 50 a 90mL : Inicialmente 20 a 40mL o 50 a 90mL o 100 a 150mL IV según el envenenamiento sea o 100 a 150mL IV según el envenenamiento sea mínimo, moderado o severo respectivamente. La mínimo, moderado o severo respectivamente. La necesidad de dosis adicionales se basa en la respuesta necesidad de dosis adicionales se basa en la respuesta clínica a la dosis inicial; si la inflamación continúa y los clínica a la dosis inicial; si la inflamación continúa y los signos y síntomas progresan en severidad o aparecen signos y síntomas progresan en severidad o aparecen otras manifestaciones, entonces será necesario otras manifestaciones, entonces será necesario administrar dosis adicionales de 10 a 50mL o más IVadministrar dosis adicionales de 10 a 50mL o más IV

Suero Antilachésico MonovalenteInyectable 30/10mL

SSAATTIIPPOO

TTEE

EESSPPEERRAA