Post on 13-May-2020
Dra. Andrea Schilling Redlich
Ginecología Infanto-juvenil
Centro de Adolescencia Clínica Alemana
Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo
Patología por VPH
y rol de la vacuna
ASR 10 XI 2017
NO
TA
: ES
TE
PD
F C
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TIE
NE
MÁ
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IAP
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AS
QU
E
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MO
ST
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A C
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FE
RE
NC
IA.
He percibido honorarios por parte de MSD por
• Conferencias VPH
• Conferencias vacuna VPH
• Investigador en estudios fase III vacuna nonavalente
Declaración de Conflicto de Interés :
ASR 10 XI 2017
RIESGO ACUMULATIVO DE INFECCIÓN POR VPH
Int J Cancer. 2015 Jun 15;136(12):2752-60ASR 10 XI 2017
ASR 10 XI 2017
INFECCIÓN POR VPH SEGÚN EDAD
Adaptado de. Ley C, et al. Determinants of genital human papillomavirus infection in young women
J Natl Cancer Inst. 1191, 83:997-1003
Porcentaje de infección por Virus Papiloma Humano,
asociado a número de parejas sexuales
ASR 10 XI 2017
Para la adquisición del VPH…
Sino que el hecho de
MANTENER RELACIONES SEXUALES
El factor de riesgo NO es la edad…
ASR 10 XI 2017
Vías de contagio
SEXUAL
Contacto boca –boca
Contacto digital-genital
Contacto genital – genital
Contacto oral-genital
Contacto anal-genital
Contacto anal-oral
Transplacentaria
Canal del parto
Leche materna
Fomites
ASR 10 XI 2017
NO
SEXUAL
CONDILOMAS
MUNDO Aprox. 30 000 000 de nuevos casos al año
VPH 6 y 11 responsables
de >90% de condilomas
VERRUGAS ANO-GENITALES
Fotogr. Gentileza
Dr. Juan Landeros, Concepción
ASR 10 XI 2017
SITUACION DE LAS ITS EN CHILE
Fuente: registros estadísticos mensuales, DEIS, Ministerio de Salud
ASR 10 XI 2017
ASR 10 XI 2017
ESTUDIO “DIACON-CHILE”: DIAGNÓSTICO DE
CONDILOMAS EN POBLACIÓN CHILENA CONSULTANTESchilling Andrea1, Huneeus Andrea1, Massoc Alejandra2, Rivera Francisca
Prevalencia de VG del 2,4% (95CI% 2.1-2.8)
Incidencia de VG de 1.104 por 100.000 pacientes/año. (IC del
95%: 0,9-1,3).
No hubo diferencias en la prevalencia o incidencia por especialidad de
atención o región geográfica.
• Invitación a participar enviada a ginecólogos, urólogos y dermatólogos
(listado público de Superintendencia de Salud y CONACEM)
• Muestra randomizada, estratificada según especialidad, género
esperado de los pacientes, área geográfica y porcentaje de población
nacional viviendo en el área geográfica.
• Llenado de Diario para el registro de pacientes por 10 días laborales.
• Cuestionario adaptado de Giuliano et al.
• Aprobado por dos comités de ética científica independientes.
Póster 7 - 9 Nov 2017
ASR 10 XI 2017
Mujeres
ESTUDIO “DIACON-CHILE”: DIAGNÓSTICO DE CONDILOMAS EN POBLACIÓN CHILENA CONSULTANTE
Póster 7 - 9 Nov 2017
Papilomatosis respiratoria recurrente
ASR 10 XI 2017
VPH 6 y 11 responsables
de >90% de la PRR
• Virus Epstein Barr: 110.000 casos de cáncer por año
(LINFOMA DE BURKITT, tumores nasofaríngeos y otros)
• VHC: 220.000 casos de cáncer por año (HIGADO)
• VHB: 380.000 casos de cáncer por año.(HIGADO)
• VPH: 600. 000 casos de cáncer por año.
(CUELLO DEL ÚTERO, VAGINA, VULVA, ANO,
PENE, OROFARINGE)
Clin Oncol 34:1803-1812. © 2016 by American Society of Clinical Oncology
10% de los cánceres a nivel mundial
( 1 millón de casos por año)
son causados por infecciones virales.
ASR 10 XI 2017
Cánceres Atribuibles a VPH
Cérvix100%
Vagina90%
Vulva 40 – 70% Ano
90%Pene40 - 50%
Cánceres ITS
asociadosOrofaringe(15) – 70%
ASR 10 XI 2017
Carga de enfermedad por VPH
Estimación de casos nuevos de enfermedad por VPH en hombres y mujeres en el MUNDO al año
Hombres
MujeresCáncer pene1
10,500
19,960 Cáncer vulvar & vaginal 2
Cáncer cabeza & cuello 2
529,800
Cáncer ano1 Cáncer anal1
Cáncer cervical2
17,600,000 14,400,000 Condilomas3Condilomas3
13,000 14,300
42,000 18,000
Published HPV prevalence rates were applied as follows: Parkin D et al. Vaccine. 2006 (penile, vulvar, anal, cervical cancers); WHO/ICO 2010 (head and neck
cancer); De Vuyst H et al. Int J Cancer. 2009 (vaginal cancer); Greer CE et al. J Clin Microbiol. 1995 (genital warts).
1. Parkin DM et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):S3/11–S3/25. 2. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human
Papillomavirus and Related Cancers in World. Summary Report 2010. http://www.who.int/hpvcentre/en/. Accessed June 21, 2012. 3. World Health Organization
(WHO). Executive summary: the state of world health. 1995. http://www.who.int/whr/1995/media_centre/executive_summary1/en/index3.html#. Accessed
June 7, 2012.
Cáncer cabeza & cuello 2
ASR 10 XI 2017
Infección VPH
Inicial
infección persistente y
evolutiva
Lesiones
Intra cervicales
ALTO GRADO
Lesiones intra cervicales BAJO GRADO
infección resuelta 70 – 90 % (=> se curan solas)
Historia Natural de la Infeccion por VPH
y la Enfermedad cervical
20 años 25-30 años 25 – 35 años 40 a 60 años
Cáncer Cervical
ASR 10 XI 2017
Infección VPH
InicialLesiones
intra cervicales BAJO GRADO
infección resuelta 70 – 90 % (=> se curan solas)
Historia Natural de la Infeccion por VPH
y la Enfermedad cervical
20 años 25-30 años 25 – 35 años 40 a 60 años
Cáncer Cervical
INFECCIÓN PERSISTENTE
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL I, II, III
Cuello uterino (CIN)
Vagina (VAIN), vulva (VIN), ano (AIN) y
pene (PIN).
NO se ha descrito para orofaringe.
CANCER
ASR 10 XI 2017
Cáncer Cervicouterino
ASR 10 XI 2017
Prevención Ca Cérvix
DIAGNÓSTICO OPORTUNO
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
ASR 10 XI 2017
Mortalidad por Ca Cu , 1990-2004
Fuente: Unidad de Cáncer MINSAL CHILE. Gentileza K. AbarcaASR 10 XI 2017
Mortalidad por Ca Cu y Cobertura PAP, 1990-2004
26
34
4550 53 55 57
61 64 6566 66 68
51 5355
58 62 64 65 66 67
0
10
20
30
40
50
60
70
90 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004
35-64 25-64
AÑOS
Fuente: Unidad de Cáncer MINSAL CHILE. Gentileza K. AbarcaASR 10 XI 2017
CHILE Version posted on www.hpvcentre.net in December 23rd, 2015
MORTALIDAD POR Ca Cx y OTROS CÁNCERES EN CHILE
ASR 10 XI 2017
CHILE Version posted on www.hpvcentre.net in December 23rd, 2015
MORTALIDAD POR Ca Cx y OTROS CÁNCERES EN CHILE
ASR 10 XI 2017
Otra “zona de trasformación” : la línea pectínea
Cáncer de AnoASR 10 XI 2017
Cáncer de Ano
Su incidencia ha ido aumentando en un 1-2% al año
60% mujeres – 40 % hombres
Aumento de 160% en hombres y 78 % en mujeres en EEUU ´73 - 2000
2 en 100 000 personas pobl general /año
35 en 100 000 HSH / año
70 en 100 000 HSH HIV(+) / año
HSH Cancer de ano es como el CA CX previo al screening de pap
ASR 10 XI 2017
ASR 10 XI 2017
Cáncer oro-faríngeo
ASR 10 XI 2017
Cáncer oro-faríngeo
Date of download: 5/8/2014
Copyright © 2014 American Medical
Association. All rights reserved.
Prevalence of Oral HPV Infection
in the United States, 2009-2010
JAMA. 2012;307(7):693-703. doi:10.1001/jama.2012.101
ASR 10 XI 2017
Date of download: 5/8/2014
Copyright © 2014 American Medical
Association. All rights reserved.
Prevalence of Oral HPV Infection
in the United States, 2009-2010
JAMA. 2012;307(7):693-703. doi:10.1001/jama.2012.101
Any SEX Vaginal SEXOral SEX
ASR 10 XI 2017
Los hombres tienen 5 veces más prevalencia de VPH 16
oral que las mujeres
Riesgo de infección oral por VPH:
sexo oral a una mujer > sexo oral a un hombre
Hombres: Mayor adquisición oral del VPH y
más lento clearance una vez que se infectan
ASR 10 XI 2017
HPV en cavidad oral en sujetos sanos
Cáncer oro - faríngeo
VPH (-) VPH (+)
ASR 10 XI 2017
Carga de enfermedad por cáncer
VPH-dependiente, EEUU
PREVENCIÓN PRIMARIA
Enfrentados al escenario del VPH
¿cómo podemos prevenir?
• Abstenerse de tener relaciones sexuales
• Usar condón SIEMPRE !!!! Todo contacto
genital/genital debe ser con condón puesto
• El condón reduce el riesgo, pero no es totalmente efectivo
• Uso del condón en sexo oral
• Usar diques orales
ASR 10 XI 2017
ASR 10 XI 2017
CUIDADOS EN EL SEXO ORAL
DIQUES O BARRERAS
ORALES
PREVENCIÓN PRIMARIA
Enfrentados al escenario del VPH
¿cómo podemos prevenir?
• Abstenerse de tener relaciones sexuales
• Usar condón SIEMPRE !!!! Todo contacto
genital/genital debe ser con condón puesto
• El condón reduce el riesgo, pero no es totalmente efectivo
• Uso del condón en sexo oral
• Usar diques orales
ASR 10 XI 2017
• VACUNARSE
Sín
tesis
de v
acuna a
nti V
PH
PREVENCIÓN PRIMARIA :
VACUNACIÓN
ASR 10 XI 2017
Vacuna VPH en Programas nacionales internacionales: 70North America
USA
CanadáMexico
South America
Argentina
Peru
Bolivia (2017 )
Guyana
Colombia
Uruguay
Paraguay
Surinam
Brazil
Chile
Ecuador
Middle East & Africa
Botswana
Kuwait
UAE
Lesotho
Kazakhstan
Libya
Israel
Rwanda (Gavi)
South Africa
Seychelles
Uganda (Gavi)
Asia Pacific
Australia
New Zealand
Malaysia
Brunei
Japan
Macau
Europe
Austria
Belgium
Bulgaria
Croatia
Czech Republic
Cyprus
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Iceland
Ireland
Italy
Latvia
Luxemburg
Macedonia
Netherlands
Norway
Portugal
Slovenia
Spain
Sweden
Switzerland
Liechtenstein
United Kingdom
Uzbekistan (Gavi ‘16)
Hungary
GARDASIL only
Bivalent Only
Both vaccines
Gavi Demo Projects
Benin, Burundi, Cameroon,
Cote d’Ivoire, Gambia,
Ghana, Kenya, Laos, Liberia,
Madagascar, Malawi, Mali,
Mozambique, Niger, Senegal,
Sierra Leone, Solomon
Islands, Tanzania, Togo,
Zimbabwe, Nepal,
Bangladesh
Caribbean & Central America
Puerto Rico**
Antigua** (2017)
Aruba
Belize
Guyana
Honduras
Panama**
Bahamas
Barbados
Bermuda**
Trinidad & Tobago
Cayman Islands
St Martin (COM – part of EU)
ASR 10 XI 2017
VPH en Programas nacionales internacionales
Esquemas alternativos:
North America
Canadá ( 0, 6 meses
en Quebec y British
columbia )
México ( 0, 6 meses )
11South America
Argentina ( 11años: 0, 6 meses)
Bolivia ( I 0, 6 meses)
Colombia ( 0, 6 meses )
Brazil ( 0, 6 meses )
Chile ( 0, 12 meses)
Europe
Austria ( 0, 6 meses )
Denmark ( 0, 6 meses)
France ( 0, 6 meses )
Italy ( 0, 6 meses )
Netherlands ( 0, 6 meses)
Spain ( 0, 6 meses )
Sweden ( 0, 6 meses )
United Kingdom
(0, 12 ms)
Caribbean &
Central
America
Panama ( niñas
de 10 años )
( 0, 6 meses )
GARDASIL
Bivalent
Both vaccines
Middle East & Africa
South Africa
( 0, 6 meses)
Israel**
( 8vo grado, 13 años:
0, 6 meses )
ASR 10 XI 2017
CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO
Reducción en
la INFECCIÓN por
VPH, incidencia
de CONDILOMAS
REDUCCIÓN EN LA INCIDENCIA
DE LESIONES CERVICALES
(también -vagina-vulva- ano) PAP
anormales y procedimientos
CÁNCER
ASR 10 XI 2017
Comienzo programa
de vacunación
Infección por VPH en
adolescentes mujeres
Incidencia de
Condilomas
Incidencia de VPH
y NIE en población
tamizada
Incidencia de
cáncer Cervical
¿CUÁNDO PODEMOS ESPERAR RESULTADOS?
Impacto Vacuna Tetravalente EN VIDA REAL
Australia New Zealand Denmark Sweden United States Germany Canada
DISMINUCIÓN
PREVALENCI
VPHNR NR NR
NR
DISMINUCIÓN
CONDILOMAS
DISMINUCIÓN
LESIONES
ALTO GRADO
CX
NR NR
✓✓ ✓
✓
✓
✓ ✓
✓
✓
✓
✓
ASR 10 XI 2017
✓ ✓
✓ ✓
Prevalencia VPH en mujeres jóvenes :
antes y después de la vacuna
Resultados en la vida real…
ASR 10 XI 2017
Prevalencia de infección por VPH 2003-2006 vs
2009-2012
• Mujeres 14 – 34 años
• NHANES
• Prevalencia VPH 6/11/16/18 en período 2009-20012 fue
de 2,1% en mujeres vacunadas vs. 16,9 en NO
vacunadas
Prevalencia VPH vacunales en Mujeres 14 -19 años, 2003/2006 vs. 2009/2012
ASR 10 XI 2017
Prevalencia de infección por VPH 2003-2006 vs
2009-2012
• Mujeres 14 – 34 años
• NHANES
• Prevalencia VPH 6/11/16/18 en período 2009-20012 fue
de 2,1% en mujeres vacunadas vs. 16,9 en NO
vacunadas
Prevalencia VPH vacunales en Mujeres 14 -19 años, 2003/2006 vs. 2009/2012
Sin diferencias en prevalencia de VPH no vaccinales
ASR 10 XI 2017
VPH 6 y 11 responsables
de >90% de condilomas
CONDILOMAS : antes y después de la
vacuna
Resultados en la vida real…
ASR 10 XI 2017
• Australia fue el primer país en incorporar vacuna
cuadrivalente en PNI
• proveyó de la vacuna cuadrivalente a niñas de 12-18
años desde abril 2007 a fines del 2009 (colegios)
• y catch-up a mujeres hasta 26 años desde Julio
2007 hasta fines del 2009 (atención primaria)
• Desde fines del 2009 provee a niñas de 12-13 años
International Papillomavirus Conference MALMÖ, Suecia, 8 - 14 May 2009
Sex Transm Infect. 2009 Oct 16 ¡¡EXPERIENCIA A 1 AÑO !!
Rapid decline in warts after national quadrivalent HPV vaccine program
Authors. C K Fairley1,2, J Hocking1, MY Chen1,2, B Donovan3, CS Bradshaw2,4. 1. School of
Population Health, University of Melbourne. 2 Melbourne Sexual Health Centre, Alfred Hospital. 3
National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, University of New South Wales, New
South Wales. 4 Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Prahran,
Victoria.
ASR 10 XI 2017
Proportion of new clients with Warts
per quarter change
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Q1
04
Q3
04
Q1
05
Q3
05
Q1
06
Q3
06
Q1
07
Q3
07
Q1
08
Q3
08
Quarters since 2004
Perc
en
tag
e
Women<28
Women ≥28
HSV
Vaccination program commences
July 2007+1.8% P=0.03
-25.1, P=< 0.001
P for change<0.001
+1.0% P= 0.43
-4.7% P=0.34
Gentileza Dra. Luisa Villa, São Paulo, BrazilASR 10 XI 2017
Resultados en la vida real…
ASR 10 XI 2017
En mujeres: 93% de disminución de las verrugas genitales; 82% disminución en hombres.
Ningún caso reportado de VG en mujeres vacunadas el último año de estudio.
Resultados en la vida real…
• Datos retrospectivos: pacientes australianos atendidos en
8 clinicas de salud sexual entre los años 2004 y 2011.
• Pacientes con diagnóstico nuevo de VG se estratificados
en grupos : <21 años, 21–30 años, y >30 años.
ASR 10 XI 2017
En mujeres: 93% de disminución de las verrugas genitales; 82% disminución en hombres.
Ningún caso reportado de VG en mujeres vacunadas el último año de estudio.
Resultados en la vida real…
• Datos retrospectivos: pacientes australianos atendidos en
8 clinicas de salud sexual entre los años 2004 y 2011.
• Pacientes con diagnóstico nuevo de VG se estratificados
en grupos : <21 años, 21–30 años, y >30 años.
ASR 10 XI 2017
En mujeres: 93% de disminución de las verrugas genitales; 82% disminución en hombres.
Ningún caso reportado de VG en mujeres vacunadas el último año de estudio.
Resultados en la vida real…
• Datos retrospectivos: pacientes australianos atendidos en
8 clinicas de salud sexual entre los años 2004 y 2011.
• Pacientes con diagnóstico nuevo de VG se estratificados
en grupos : <21 años, 21–30 años, y >30 años.
ASR 10 XI 2017
Lesiones cervicales de alto grado :
antes y después de la vacuna
Resultados en la vida real…
ASR 10 XI 2017
Prevalencia de infección por VPH(Pap alterados)
ASR 10 XI 2017
Prevalencia de infección por VPH(Pap alterados)
ASR 10 XI 2017
mujeres < 20
años: Disminuyó
de 10.9 por
1.000 en 2006 a
5.0 por 1000 en
2013 (p<0.0001).
mujeres de 20 a
24 años
(históricamente el
grupo más
afectado)
disminuyó de
21.5 por 1.000
en 2008 a 13.5
por 1000 en
2013 (p<0.0001).
Vacunación y anormalidades citológicas (Pap alterados)
NIC/NIE alto grado
ASR 10 XI 2017
Impacto vacuna contra VPH 4v en incidencia
de lesiones cervicales de alto grado en Suecia
Mujeres de 13 – 30 años,
Enero 2006 - 31 Diciembre 2013
Cobertura de vacunación 80%-85% del 2006-2010 y 92% el
2012.
Incidencia de NIC 2+ o NIC 3+ de acuerdo al estado de
vacunación.
Herweijer E et al. Int J Cancer. 2016;138:2867-2874
ASR 10 XI 2017
Impacto vacuna contra VPH 4v en incidencia
de lesiones cervicales de alto grado en Suecia
Mujeres de 13 – 30 años,
Enero 2006 - 31 Diciembre 2013
Cobertura de vacunación 80%-85% del 2006-2010 y 92% el
2012.
Incidencia de NIC 2+ o NIC 3+ de acuerdo al estado de
vacunación.
Herweijer E et al. Int J Cancer. 2016;138:2867-2874
ASR 10 XI 2017
Efectividad de vacuna 4vHPV contra lesiones
cervicales de alto grado por VPH 16/18 en USA1
Datos obtenidos del proyecto HPV-IMPACT project:
monitoreo entre 2008–2012 del impacto vacunación en
mujeres > 18 años.
mujeres de California, Connecticut, New York, Oregon y
Tennessee
Efectividad de la vacuna para NIC 2+ atribuible a VPH 16/18
Hariri S et al. Vaccine. 2015;33:1608-1613
• Prevalencia de NIC 2+ atribuible a VPH 16/18, disminuyó de 53.6% en 2008 a 28.4% en
2012 en mujeres que recibieron > 1 dosis de vacuna VPH. (Ptrend <0.001)
ASR 10 XI 2017
Efectividad de vacuna 4vHPV contra lesiones
cervicales de alto grado por VPH 16/18 en USA1
Datos obtenidos del proyecto HPV-IMPACT project:monitoreo entre 2008–2012 del impacto vacunación enmujeres > 18 años.mujeres de California, Connecticut, New York, Oregon y TennesseeEfectividad de la vacuna para NIC 2+ atribuible a VPH 16/18
Hariri S et al. Vaccine. 2015;33:1608-1613
• Prevalencia de NIC 2+ atribuible a VPH 16/18, disminuyó de 53.6% en 2008 a 28.4% en
2012 en mujeres que recibieron > 1 dosis de vacuna VPH. (Ptrend <0.001)
ASR 10 XI 2017
Publicaciones Enero año 2007 a Febrero 2016
58 Publicaciones:
Australia (18), Bélgica (2), Canadá (3), Dinamarca (8),
Francia (1), Alemania (2), Nueva Zelanda (2), Suecia (5),
USA (17)
ASR 10 XI 2017
REVISIÓN SISTEMÁTICA…
Volume 62 Issue 12 June 15, 2016
Resultados:
Reducción de infecciones por VPH 6,11, 16 y 18:
90%
Reducción de CONDILOMAS: 90%
Reducción de anormalidades citológicas de bajo
grado: 45%
Reducción de anormalidades citológicas de alto
grado: 85%ASR 10 XI 2017
Volume 62 Issue 12 June 15, 2016
REVISIÓN SISTEMÁTICA…
En resumen…
• Al menos el 50% de los adultos sexualmente activos se
verán infectados por VPH
• Los condilomas son la principal ITS reportada en los
centros de ITS en Chile
• El cáncer de CX mata a medio millón de mujeres al año
• El cáncer de orofaringe por VPH está aumentando en
todo el mundo
• La vacuna contra el VPH se usa en más de 70 países
como parte del PNI
• Existen numerosas publicaciones de su impacto en vida
real en Australia, Europa y EEUU
• Ha demostrado ser muy efectiva en la reducción de
prevalencia de VPH 6/11/16/18 poblacional, pap
alterados, condilomas y pre-canceres (NIE 2+/3+)ASR 10 XI 2017
Dra. Andrea Schilling Redlich
Ginecología Infanto-juvenil
Centro de Adolescencia Clínica Alemana
Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo
Patología por VPH
y rol de la vacuna
ASR 10 XI 2017
NO
TA
: dra
.andre
a.s
chillin
g@
gm
ail.c
om