Post on 24-Jul-2015
PATOLOGIA QUIRURGICA DE
LA VIA BILIAR PRINCIPAL
(V.B.P.).
Dr. ROLANDO MENDIVIL
Archivo descargado de la web deApuntes Médicos del Perú
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).
1. INTRODUCCION:
• Requiere enfoque sistémico y global.
• Partir de fenómeno patogénico primordial: Obstrucción al flujo
biliar. (O.F.B.)
• Puede ser parcial o total.
• De instalación brusca, insidiosa o cíclica.
• La O.F.B. Es común denominador en todas las etiologías.
• La O.F.B. Es responsable de los eventos fisiopatológicos,
manifestaciones clínicas principales y distorsión de los exámenes
auxiliares.
• Es imprescindible comprender este concepto, ya que permite:
• Interpretar y explicar las peculiaridades que los signos y
síntomas tienen en intensidad y en el tiempo.
• Establecer correlaciones con los exámenes auxiliares.
• Un diagnóstico preciso y oportuno conlleva a:
Un tratamiento eficaz que evita las mortales
complicaciones:
• Colangitis
• Pancreatitis.
• Abscesos Hepáticos.
• El progreso tecnológico, ha permitido nuevos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos como la
Radiología y Endoscopía Intervencionista, y la
Cirugía Laparoscópica.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).
2. EMBRIOLOGIA:
• En embrión de 3 mm emergen del intestino anterior
dos divertículos:
• Uno anterior que desarrolla tres yemas:
• Craneal que origina el hígado.
• Intermedia que da origen a la vesícula biliar.
• Caudal que origina páncreas ventral.
• Otro posterior que desarrolla el páncreas dorsal.
• Tanto el páncreas ventral como el dorsal rotan
armoniosamente para unirse y constituir la glándula
en su integridad.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).
3. ANATOMIA QUIRURGICA:
• Es recomendable dividir la V.B.P. En tres segmentos.
• Nos permite una mejor sistematización del Dx. De
ubicación y Tx.
A. Segmento Proximal.- Comprende ambos conductos
hepáticos (derecho e izquierdo) y hepático común hasta
desembocadura del cístico)
A nivel del hilio hepático este segmento lo reviste la
placa hiliar que es una condensación del Glisson.
Es conveniente recordar las variantes anatómicas en
este nivel, tanto de conductos y arterias, así como del
cístico.
B. Semento Medio.- Parte de la desembocadura del
cístico. Discurre a la derecha de la arteria hepática y
delante de la porta para terminar antes que sea
cubierto por el duodeno.
C. Segmento Distal.- No es visible sin disección de
estructuras que lo cubren. Tiene tres porciones:
• Retroduodenal: De ubicación posterior al bulbo
duodenal.
• Intrapancreatica: Envuelto o tapizado por
parénquima pancreático.
• Intramural: Es corto, pero muy importante por su
íntima relación con el Wirsung y el esfinter común
(ODDI). Protruye la mucosa duodenal en su
desembocadura (ampolla de Vater).
Guarda estrecha relación con páncreas, Wirsung, 2da.
Porción duodenal.
4.- CLINICA DE LA PATOLOGIA DE LA V.B.P.
• Depende de la obstrucción al flujo biliar.
• Son siempre los mismos síntomas y signos en cualquier
causa etiológica.
• El análisis de las cualidades de cada uno, así como las
relaciones entre ellos nos permiten presumir la
etiología.
• Dos síntomas cardinales: dolor e ictericia.
• Se agrega coluria, hipocolia o acolia.
• El prurito es manifestación no menos importante.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).
• Si hay complicación, como colangitis, se añade
fiebre con escalofríos.
• Dolor, ictericia y fiebre = Triada de Charcot.
• Otra complicación la pancreatitis = agrega clínica
de esta entidad.
• Según severidad de las complicaciones se puede
llegar hasta shock septico, falla circulatoria o falla
multiorgánica.
• En los procesos de larga data puede haber cuadros
de insuficiencia hepática y coagulopatía por deficit
de absorción de vit K.
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA
BILIAR PRINCIPAL (V.B.P.).
EXAMENES AUXILIARES EN PATOLOGIA
QUIRURGICA DE V.B.P.
• Existen inherentes al proceso obstructivo, así como los que
confirman o evalúan secuelas.
A) LABORATORIO:
Hematología.- Leucocitosis marcadas en colangitis. Sin
complicaciones la numeración es normal o discretamente
elevada.
• Hb, Hto disminuidos en etiologías consuntivas.
• En procesos largos se altera protrombina.
Bioquímica.
• Elevación de bilirrubinas predominando directa.
• Las fosfatasas alcalinas aumentan directamente el
grado de obstrucción.
• Las transaminasas se elevan cuando hay daño hepático.
• Pigmentos biliares en orina.
B) IMAGENES:
Radiología.
• Simple de abdomen tiene escaso valor.
• Colecistografía oral y colangiografía endovenosa
no son favorables por hiperbilirrubinemia.
• C.P.R.E. Es la mejor opción.
• Colangiografía percutánea es exitosa cuando hay
dilatación de vías intrahepáticas.
• La colangiografía intraoperatoria es de ayuda
diagnostica.
Ecografía.
• En buenas manos y con ecógrafos de alta
resolución es un buen método diagnostico.
• Nos da una idea del estado del hígado.
Gamagrafía con H.I.D.A.
• Revela stop o pasaje tardío en V.B.P.
• Establece el estado funcional del hígado.
Coledocoscopía.
• Método reciente que da buenas ventajas
diagnosticas.
La T.A.C. Y Resonancia Magnetica.
• Son muy útiles para estadiaje tumoral.
CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA
VIA BILIAR PRINCIPAL
A) CAUSAS “Metabólicas”
• Coledocolitiasis
B) TUMORALES
1. Intrínsicas:
• Neoplasias malignas.
2. Extrínsecas (por comprensión)
• Neoplasias malignas.
• Hidatidosis.
• Pseudoquistes de páncreas.
• Adenopatías metastásicas
• Cavernomatosis de la porta. C) TRAUMATICAS
• Iatrogénicas.
• Traumatismos abiertos.
CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA
VIA BILIAR PRINCIPAL
D) INFLAMATORIAS
• Síndrome de Mirizzi
• Odditis
• Pancreatitis.
E) CONGENITAS
• Atresia de la vía biliar extrahepática.
• Hipoplasia.
• Quiste de colédoco. F) PARASITARIAS
G) MISCELANEAS
• Colangitis esclerosante.
ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.) COLEDOCOLITIASIS
1. GENERALIDADES
• Precisaremos que la litiasis puede estar también en
conductos hepáticos (D,I y común).
• Puede ser única o múltiple.
• Secundaria a colelitiasis (más común) o primaria.
• También existen las litiasis residuales.
• Comportamiento de los cálculos:
• Pasar al duodeno y acabar el proceso.
• Flotar en la V.B.P. (ictericia fluctuante).
• Enclavarse en V.B.P. (ictericia brusca y
ascendente).
ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.) COLEDOCOLITIASIS
2. SIGNOS Y SINTOMAS.
• Peculiarmente dolor es cólico brusco e intenso
referido a C.S.D.
• Sensibilidad moderada subcostal o epigástrica.
• Ictericia: inmediata al dolor y comportamiento
obedece al de los cálculos.
• Fiebre en colangitis.
ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.) COLEDOCOLITIASIS
3. EXAMENES AUXILIARES.
A) LABORATORIO.-
• Leucocitosis ligera pero en colangitis es muy elevada..
• Bioquímica: Bilirrubinas elevadas con predominio de
conjugada, no suele exceder de 10 mg/del (rango 2-4).
Fosfatasas alcalinas ascienden en relación a grado de
obstrucción. Medianos incrementos de S.G.P.T. Y
S.G.O.T.
B) IMAGENES
• La CPRE: revela litiasis y dilatación.
• La colangio percutánea: es útil en dilataciones
intrahepáticas.
• T.A.C. Y Resonancia no se justifica por alto costo.
ENFERMEDADES DE LA (V.B.P.) COLEDOCOLITIASIS
4. OPCIONES QUIRURGICAS.
• En todos los casos: coledocotomía longitudinal y
exploración manual, instrumental o coangiográfica.
• En todos los casos se recomienda Kehr en
coledocorrafía.
• Los cálculos grandes y flotantes se extraen por
“parto”.
• La microlitiasis requieren de lavado profuso para
extravasarlos.
• Los cálculos enclavados se tratan por esfinterotomía
o derivación biliodigestiva.
PATOLOGIA TUMORAL
I. INTRINSECA
1. BASES DEL DIAGNOSTICO
• La más frecuente es el carcinoma.
• Incidencia por sexo es semejante.
• La ictericia es progresiva hasta altos niveles, en
ampulomas es cíclica con episodios de H.D.A.
• El dolor es más un “Disconfort” en C.S.D., aparece
después, o es paralelo a ictericia.
• Prurito, coluria, hipocolia o acolia son usuales.
• Los tumores distales de la V.B.P. Tienen signo de
Curvoisier-Terrier.
• Largos procesos dan signos de cirrosis biliar,
esplenomegalia, ascitis y varices esofágicas.
• Anorexia y baja de peso son insidiosos.
2. EXAMENES AUXILIARES.
A) LABORATORIO.-
Hematología
• Anemia como parte del síndrome consuntivo.
• Numeración es normal en ausencia de colangitis.
• Protombina alterada.
Bioquímica.
• Hiperbilirrubinemia, a predominio directo alcanza
niveles sobre 15 mg/del en obstrucción completa.
• Fosfatasas alcalinas muy altas.
PATOLOGIA TUMORAL
2. EXAMENES AUXILIARES.
B) IMAGENES
• C.P.R.E. y colangio transparieto hapática son de
mucho valor.
• T.A.C. y RMN son muy útiles para estadiaje.
• Ecografía y gammagrafía pueden mostrar lesión y
nódulos metastásicos.
PATOLOGIA TUMORAL
3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
A) GENERALIDADES.-
• Gran mayoría se diagnostican en estadío avanzado.
• La cirugía es la mejor opción.
• La quimio y la radioterapia son controversiales.
• El Tx curativo es para etapas precoces (raro).
• En estadíos intermedios sólo se prolonga la vida.
• La mayoría son procedimientos sólo para mejorar
calidad de vida y se limitan a derivar o descomprimir
la B.V.P.
PATOLOGIA TUMORAL
3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
B) TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL
(CLASIFICACION DE KLATSKIN)
• Tipo I : Debajo de convergencia.
• Tipo II : Toma convergencia.
• Tipo III: Alcanza uno de los hepáticos (IIIa=D, IIIb=I).
• Tipo IV: Alcanza conductos escalonados.
• Precoces y con criterios de resecabilidad es curativa.
• Avanzados e irresecables se les ofrece derivación
biliodigestiva, intubación tumoral o simple drenaje
externo.
PATOLOGIA TUMORAL
3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
C) TUMORES DEL TERCIO MEDIO
• De más fácil abordaje y resección.
• La anastomosis puede ser hepático,
coledocostomía o hepático-yeyunal en Y de Roux.
• Se recomienda Kehr con rama que servirá de
tutor.
• Casos irresecables son susceptibles de derivación
biliodigestiva, drenaje externo o prótesis
endotumoral
PATOLOGIA TUMORAL
3. TX QUIRURGICO DE TUMORES V.B.P.
D) TUMORES DEL TERCIO DISTAL
• Llamados periampulares.
• Tienen características clínicas, histológicas y
quirúrgicas semejantes.
• Son : ampulares, duodeno, páncreas periampular y
tercio distal de colédoco
• Los resecables tiene como opción la
duodenopancreatectomía (Whipple).
• La Whipple ha sufrido varias modificaciones.
• Los irresecables son pausibles de derivación
biliodigestiva o externa.
PATOLOGIA TUMORAL
PATOLOGIA TUMORAL
II. CAUSAS EXTRINSECAS
• Obedecen a tumoraciones extrabiliares malignas o
benignas.
• Incluyen: quistes, masas vasculares
(cavernomatosis portal) nódulos ganglionares,
tumores gástricos.
• Su clínica es por compresión de la V.B.P.
• El tratamiento es de la entidad compresiva o
procedimientos derivativos de la V.B.P.
TRAUMATISMOS
1. CONSIDERACIONES GENERALES
• Los traumas abiertos son raros.
• La injuria quirúrgica responde a más del 90%.
• La colecistectomía laparoscópica aumenta la
incidencia.
• La gastrectomía y cirugía pancreática predisponen
lesiones distales.
• El reconocimiento intraoperatorio favorece la
solución y da mejor pronóstico.
• Las injurias inadvertidas son más frecuentes y
llevan a la estrictura.
TRAUMATISMOS
2. SISTEMATIZACION A NIVEL PROXIMAL
• Bismuth propone lo siguiente:
• Tipo I : A más de 2 cm. convergencia.
• Tipo II : A menos de 2 cm.
• Tipo III: Toma convergencia.
• Tipo IV: Toma conductos hepáticos y
destruye el hilio.
• Tipo V : Toma conducto aberrante y
hepático común.
TRAUMATISMOS
3. HALLAZGOS CLINICOS
• En post operatorio inmediato:
• Si la oclusión es total o más del 50% por ligadura
o clipaje hay ictericia inmediata.
• Si la lesión es lineal: Salida de bilis por drenes o
peritonitis generalizada por bilioperitoneo.
• En post operatorio tardío:
• Estricturas con crisis de colangitis dos semanas,
dentro del año o después.
• Crisis ceden a antibióticos pero reaparecen con
intervalos regulares
• El patrón de síntomas varía de ataques
moderados y transitorios hasta severa toxicidad.
• A largo plazo secuelas de cirrosis biliar, hipertensión
portal o micro abscesos.
TRAUMATISMOS
4. EXAMENES AUXILIARES
• Fosfatasas alcalinas elevadas en mayoría de
casos.
• Bilirrubinas fluctúan en relación a síntomas,
usualmente menor de 10mg/dl.
• Hemocultivos positivos y marcada leucocitosis en
colangitis.
• C.P.R.E y transparieto hepática son muy útiles.
Juntos precisan extensión.
• Colangio médica útil en normo bilirrubinemia.
TRAUMATISMOS
5. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• La meta es restablecer el pasaje biliar.
• Lesión detectada en intraoperatorio la corrección
es inmediata.
• Técnica depende del tipo de lesión:
• Sutura en injuria lineal.
• Anastomosis bilio biliar o bilio yeyunal en Y
de Roux en la sección.
• Lesión detectada tardíamente implica más
dificultad por cicatrización.
• Extirpar segmento cicatricial no es práctico.
• Restablecer pasaje con bilio digestiva. Si es
alta requiere decolamiento de placa hiliar.
• Prótesis no tienen buen resultado.
CAUSAS INFLAMATORIAS
I. SINDROME DE MIRIZZI
• Compresión V.B.P. Proximal por proceso
inflamatorio (colecistitis, cisticitis,
pericolecistitis).
• Tipo I y II son inflamación pura.
• Tipo III y IV se agrega fístula
colecistohepática.
• Clínica: La de una colecistitis con ictericia leve
o moderada.
• Cirugía: Se funda en colecistectomía cuidadosa
(tipo I-II).
• Agrega reparación de fístula (III y IV).V.B.P
muy dañada por fibrosis requiere hepático
yeyunostomía en Y de Roux.
CAUSAS INFLAMATORIAS
2. ODDITIS ESCLERORETRACTIL
• Obstrucción distal por fibrosis del ODDI.
• Es estimulada por cálculo enclavado.
• Ictericia es leve o moderada.
• Hay molestias dolorosas en C.S.D.
• Colangiografía intraoperatoria confirma
inadecuado pasaje bilioduodenal.
• Solución quirúrgica opta entre esfinterotomía y
derivación biliodigestiva.
CAUSAS CONGENITAS
1. ATRESIA BILIAR
• Produce severa ictericia neonatal.
• Puede ser intrahepática que empeora pronóstico.
• Se sospecha por: gran hepatomegalia y altos niveles
de bilirrubinas a predominio directo.
• Se confirma por: colangiografía
transparietohepática o en laparatomía exploradora.
• Biopsia hepática en atresia intrahepática.
• Cirugía propone hepaticoyeyunostomía –
portohepatis en la extrahepática. Transplante del
hígado en intrahepática o cuando la
hepaticoyeyunostomía (KASAI) ha fracasado.
CAUSAS CONGENITAS
2. QUISTE DE COLEDOCO
• Cursan con ictericia y la mayoría de las veces con
masa palpable en C.S.D.
• Pueden contener cálculos.
• Dx se confirma por ECO o C.P.R.E.
• Tipos: I, Quístico; II, Diverticular; III,
Coledococele; IV, Quistes intra y extrahepáticos;
V, intrahepáticos.
• Cirugía: antiguamente cistoyeyunostomía o
cistoduodenostomía. Hoy recomienda extirpación
del quiste por potencial de malignización.
CAUSAS PARASITARIAS
• No raras en nuestro medio sobre todo pacientes
selváticos con eosinofilia.
• Agentes:
• Ascaris, Necator, estrongiloides.
• Membranas germinativas de quiste hidatídico
o fasciolas que migran del hígado.
• Clínica: oscila entre un cuadro de dolor, cólico
agudo e intenso con ictericia leve hasta hallazgos
ecográficos o colangiograficos.
• Manejo quirúrgico: coledocotomía, extracción
de parásitos o membranas.
MISCELANEAS: COLANGITIS ESCLEROSANTES
• Rara, evolución crónica, etiología oscura, llega a
cirrosis.
• Se asocia a colitis ulcerativa 25%, tiroiditis, fibrosis
retroperitoneal o mediastinal.
• Puede ser total o segmentaria.
• Clínica: ictericia progresiva y prurito.
• Laboratorio: Bilirrubinas rango 4 mg/dl raramente
excede de 10.
• Imágenes: C.P.R.E. Puede ser diagnóstica la T.P.H.
inútil por conductos intrahepáticos no dilatados.
• Cirugía: Puede aliviarse con dilataciones de V.B.P. y
Kehr, sino el transplante hepático.