Post on 03-Mar-2018
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
1/90
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
TAHUN 2015
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
2/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
3/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
4/90
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
Bab I. Pendahuluan
DAFTARISI Halaman
i
iii
iv
1
A. Lata Bela!an"
B. Ma!#ud dan Tu$uan
%. Sa#aan
D. Da#a Hu!umBab II. D&!umenta#i A!edita#i FKTP
A. 'eni# D&!umen Beda#a!an Sumbe
B. 'eni# D&!umen A!edita#i FKTP
%. 'eni# D&!umen (an" Pelu Di#edia!an
Bab III. Pen(u#unan D&!umen A!edita#i
A. Kebi$a!an
B. Manual Mutu%. Ren)ana Lima Tahunan Pu#!e#ma#
D. Peen)anaan Tin"!at Pu#!e#ma# *PTP+
Tahunan
E. Ped&man, Panduan
F. Pen(u#unan Kean"!a A)uan P&"am,
Ke"iatan
G. Standa -ea#i&nal Pedu *S-P+
H. Pedu Pen"endalian D&!umen di FKTP
I. Re!am Imlementa#i
Bab I/. Penutu
LAMPIRAN
1
0
0
0
2
2
3
3
1112
04
05
06
54
1
2
6
7
Pedoman penyususnan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Gedongan iii
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
5/90
DAFTAR LAMPIRAN
Lamian 1 %&nt&h Kean"!a A)uan Penin"!atan MutuKlini# dan Ke#elamatan Pa#ien
Lamian 0 %&nt&h Suat Keutu#an Tentan" Kebi$a!an
Mutu dan Ke#elamatan Pa#ien
Lamian 5 %&nt&h Temlate Ped&man Mutu
Lamian %&nt&h S-P
Halaman
8
26
61
74
iv
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
6/90
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang
menentukan
keberhasilan akreditasi adalah bagaimana
mengatur sistem pedokumentasian dokumen.Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam
proses
implementasi akreditasi Puskesmas dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanyasistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya meujudkan kinerja yang otimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas
secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. !egulasi internal tersebut berupa
"ebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur
#S$P% dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturanperundangan dan pedoman-pedoman #regulasi%
eksternal yang berlaku.
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
7/90
A
g
ar
para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas
memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas.
Pedoman Pendampingan Akreditasi9 Fa#ilita# Ke#ehatan Tin"!at Petama *FKTP+ 1B.
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
8/90
MAKSUD DAN TUJUAN
&. 'aksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku
kepentingan memiliki acuan dalam melakukanstandarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Puskesmas.
(. )ujuan
)ersedianya pedoman bagi "epala Puskesmas,
penanggung jaab dan pelaksana upaya kesehatan di
Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
D. DASAR HUKUM
&. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor ( )ahun
( tentang Praktek "edokteran, 0embaran
egara !epublik +ndonesia )ahun ( omor &&12
(. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor 31 )ahun( tentang "esehatan, 0embaran egara !epublik+ndonesia )ahun ( omor &2
3. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor (4
)ahun ( tetang Pelayanan Publik, 0embaran
egara !epublik +ndonesia )ahun ( omor &&(2
. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor 31
)ahun ( tentang )enaga "esehatan2
4. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia
omor (3 )ahun (& tentang
Pemerintahan Daerah2
1. Peraturan Presiden !epublik +ndonesia omor 5(
)ahun (&( tentang Sistem "esehatan asional2
5. Peraturan 'enteri PA dan !6 omor 34 tahun(&( tentang Pedoman Penyusunan Standar
$perasional Prosedur Administrasi Pemerintahan2
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
9/90
7. Peraturan 'enteri "esehatan omor 5& tahun
(&3 tentang Pelayanan "esehatan pada 8aminan
"esehatan asional2
. Peraturan 'enteri "esehatan omor tahun
(&tentang "linik2
&. Peraturan 'enteri "esehatan omor 54
tahun (& tentang Puskesmas2
&&. "eputusan 'enteri "esehatan omor 4
tahun (&4 tentang "omisi Akreditasi 9")P2
&(. Peraturan 'enteri "esehatan omor 1tahun (&4 tentang )entang Akreditasi Puskesmas,
"linik Pratama, )empat Prak k 'andiri Dokter, Dan
)empat Prak k 'andiri Dokter :igi.
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
10/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
11/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
12/90
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI
A.
Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
&. Dokumen +nternal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan
sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat #untuk Puskesmas% perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh"epala Puskesmas. !egulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi
standar akreditasi.
(. Dokumen ;ksternal
!egulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan
danpedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
"ementerian "esehatan, Dinas "esehatan
Provinsi/"abupaten/"ota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi 9")P dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
Puskesmas
, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Jeni
s Dokumen Akreditasi FKT
&. Dokumen +ndukDokumen asli dan telah disahkan oleh "epala
Puskesmas :edongan.
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
13/90
(
.
D
o
k
u
m
e
n
t
e
r
ke
n
d
a
l
i
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/ ap
unit/ pelaksana, terda ar dalam Da ar DistribusiDokumen )erkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila
ada perubahan #revisi%. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
14/90
b. !encana 0ima )ahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
e. manajemen,f. Standar operasional prosedur #S$P%,
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
15/90
g. Perencanaan )ingkat Puskesmas #P)P%@&% !encana *sulan "egiatan #!*"%,(% !encana Pelaksanaan "egiatan #!P"%
"erangka Acuan "egiatan.
Penyelenggaraan *paya "esehatan 'asyarakat #*"'%@a. "ebijakan "epala Puskesmas,b. Pedoman untuk masing-masing *"' #esensialc. maupun pengembangan%,d. Standar operasional prosedur #S$P%,e. !encana )ahunan untuk masing-masing *"',f. "erangka Acuan "egiatan pada setiap kegiatan *"'.
Penyelenggaraan *paya "esehatan Perorangan #*"P%a. "ebijakan tentang Pelayanan "linis,b. Pedoman Pelayanan "linis,c. Standar operasional prosedur #S$P% klinis,d. "erangka Acuan terkait dengan Program/"egiatane. Pelayanan "linis dan Peningkatan 'utu dan
"eselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
perlu menyiapkan rekam implementasi #bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan% dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijaah, serti?kat pelatihan, serti?kat kalibrasi,
dan sebagainya.
BAB IIIEN$USUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. "ebijakan
"ebijakan adalah Peraturan/ Surat "eputusan yang
ditetapkan oleh "epala Puskesmas yang merupakan
garis besar yang bersifat mengikat dan ajib
dilaksanakan oleh penanggung jaab maupaun
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
16/90
pelak
sana
kegiatan
berd
asark
an
kegia
tan
terse
but
disus
un
pedo
man/
pand
uan
dan
stand
ar
opera
sional
prose
dur
#S$P%
yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat "eputusantersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik *ndang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan "epala Daerah, Peraturan 'enteri dan
pedoman- pedoman teknis yang berlaku seper yang
ditetapkan oleh "ementerian "esehatan,
"ementerian Dalam egeri, Dinas
"esehatan Provinsi, dan Dinas "esehatan
"abupaten/"ota.
Peraturan/ Surat "eputusan "epala 9")P dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan. 9ormat Peraturan/ Surat "eputusan
disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut@
9ormat Peraturan/ Surat "eputusan disesuaikan
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
17/90
deng
an
Peraturan
Daer
ah
yang
berla
ku
atau
dapat
disus
un
seba
gai
berik
ut@
1. Pembukaanditulisdengan
hurufca
pitala. "ebijakan #Peraturan kepala Puskesmas%
b. omor @ ditulis sesuai sistem penomoran di
9")P,
c. 8udul @ ditulis judul Peraturan/"eputusantentang
d. Dengan !ahmat )uhan =ang 'aha ;sa
e. 8abatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma #,%
0. "onsideran, meliputi
@a. 'enimbang@
&% 'emuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
(% Buruf aal kata
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
18/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
19/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
20/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
21/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
22/90
).
d.e.
b. Men"in"at:
1+ Memuat da#a !e;enan"an dan eatuaneundan"an (an" memeintah!an embuat
Peatuan,Suat Keutu#an te#ebut+.
Pedoman Pendampingan Akreditasi9 Fa#ilita# Ke#ehatan Tin"!at Petama *FKTP+ 8
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
23/90
3.
.
4.
Diktum@
a. Diktum
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
24/90
dari
@
a
.
tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda
koma #,%,
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
25/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
26/90
6.
7.
). tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
Penandatanganan@Peraturan/Surat "eputusan "epala 9")P ditandatangani
oleh "epala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
0ampiran Peraturan/Surat "eputusan@
Balaman pertama harus dicantumkan nomor dan
8udul Peraturan/ Surat "eputusan,
Balaman terakhir harus ditandatangani oleh "epala
Puskesmas.
6eberapa hal yang perlu diperha kan untuk dokumen
Peraturan/ Surat "eputusan yaitu@
&. "ebijakan yang telah ditetapkan "epala 9")P tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian "epala 9")P hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
(. *ntuk "ebijakan berupa Peraturan, pada 6atang )ubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk 6ab-bab
dan Pasal-pasal.
3.B. Manua# Mutu
'anual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistemmanajemen mutu. 'anual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh
organisasi. 'anual mutu tersebut melipu @
Kata en"antar
I
.
enda%u#uan
A. 0atar belakang
&. Pro?l $rganisasi (."ebijakan 'utu
3. Proses Pelayanan #Proses 6isnis%
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
27/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
28/90
B. !uang 0ingkup
C. )ujuan
D. 0andasan hukum dan
acuan+stilahdande?nisiII
.
Sistem Mana&emen Mutu dan Sistem
en!e#en""araan
e#a!anan'
A. Persyaratan umum
6. Pengendalian dokumen C.
Pengendalian rekaman
III. Tan""un" Ja(ab Mana&emen'
a. "omitmen
manajemen
b. 9okus pada
sasaran/pasien
c. "ebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem 'anajemen 'utu dan
Pencapaian Sasaran "inerja/'utue. )anggung jaab, eenang dan
komunikasi
f. >akil 'anajemen 'utu/Penanggung 8aab
'anajeme 'utu
g. "omunikasi
internal
I). Tin&auan Mana&emen'A. *mum
6. 'asukan )injauan 'anajemen
C. 0uaran njauan
). Mana&emen Sumber Da!a'
A. Penyediaan sumber daya
6. 'anajemen sumber daya manusia
C. +nfrastrukturD. 0ingkungan kerja
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
29/90
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
30/90
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. ?a(a Ke#ehatan Ma#(aa!at Pu#!e#ma#:
1. Peen)anaan ?a(a Ke#ehatan Ma#(aa!at< a!#e#
dan en"u!uan !ine$a0. Pe# (an" behubun"an den"an #a#aan:
a. Penetaan e#(aatan #a#aan
b. Tin$auan tehada e#(aatan #a#aan
). K&muni!a#i den"an #a#aan
5. Pembelian *$i!a ada+
. Pen(elen""aaan ?KM:
a. Pen"endalian e# en(elen""aaan
ua(ab. /alida#i e# en(elen""aaan ua(a
). Idenfi!a#i dan mamu telu#u
d. Ha! dan !e;a$iban #a#aan
e. Pemelihaaan baan" mili! elan""an *$i!a
ada+
@. Mana$emen i#i!& dan !e#elamatan
2. Pen"u!uan< anali#i#< dan en(emunaan#a#aan !ine$a ?KM:
a. ?mum
b. Pemantauan dan en"u!uan:
1+ Keua#an elan""an
0+ Audit intenal
5+ Pemantauan dan en"u!uan e#
+ Pemantauan dan en"u!uan ha#il
la(anan
). Pen"endalian $i!a ada ha#il (an" da! #e#uai
d. Anali#i# data
e. Penin"!atan be!elan$utan
@. Tinda!an !&e! @
". Tinda!an even @
Pedoman Pendampingan Akreditasi9 Fa#ilita# Ke#ehatan Tin"!at Petama *FKTP+ 15
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
31/90
B.
Pela(anan !lini# *?a(a Ke#ehatan Pe#e&an"an+:
1. Peen)anaan Pela(anan Klini#
0. Pe# (an" behubun"an den"an elan""an
5. Pembelian,en"adaan baan" te!ait den"anela(anan !lini#:
a. Pe# embelian
b. /eifi!a#i baan" (an" dibeli
). K&nta! den"an iha! !e "a
. Pen(elen""aaan ela(anan !lini#:
a. Pen"endalian e# ela(anan !lini#
b. /alida#i e# ela(anan
). Idenfi!a#i dan !etelu#uand. Ha! dan !e;a$iban a#ien
e. Pemelihaaan baan" mili! elan""an
*#e#iemen< e!am medi#< d#b+
@. Mana$emen i#i!& dan !e#elamatan a#ien
2. Penin"!atan Mutu Pela(anan Klini# dan
Ke#elamatan Pa#ien:
a. Penilaian indi!at& !ine$a !lini#b. Pen"u!uanen)aaian#a#aan!e#elamatan
a#ien
). Pela&an in#iden !e#elamatan a#ien
d. Anali#i# dan nda! lan$ut
e. Peneaan mana$emen i#i!&
6. Pen"u!uan< anali#i#< dan en(emunaan:
1+ ?mum
0+ Pemantauan dan en"u!uan:
a+ Keua#an elan""an
b+ Audit intenal
)+ Pemantauan dan en"u!uan e#
0. Peatuan Mentei Ke#ehatan Reubli!
Ind&ne#ia N&m& 1681 Tahun 0411 tentan"
Ke#elamatan Pa#ien Rumah Sa!it>
5. Peatuan Mentei Ke#ehatan Reubli!Ind&ne#ia N&m& 72 Tahun 0412 tentan" Pu#at
Ke#ehatan Ma#(aa!at>
. Keutu#an Mentei Ke#ehatan Reubli!
Ind&ne#ia N&m& 127,MENKES,SK,,0445
tentan" Standa Pela(anan Minimal Bidan"
Ke#ehatan di Kabuaten,K&ta>26
7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc
74/90
Meneta!an :
Ke#atu :
Kedua :
MEM?T?SKAN
KEP?T?SAN KEPALA P?SKESMAS TENTANG
KEBI'AKAN M?T? DAN KESELAMATANP?SKESMAS AB%D.
Kebi$a!an mutudan!e#elamatana#ienPu#!e#ma#
AB%D #eba"aimana te)antum dalam Lamian
meua!an ba"ian (an" da! tei#ah!an dai
#uat !eutu#an ini.
Suat !eutu#an ini bela!u #e$a! tan""al
diteta!an den"an !etentuan aabila di!emudian
hai tedaat !e!eliuan a!an diada!an ebai!an,
eubahan #eba"aimana me# n(a.
Diteta!an di :
ada
tan""al : 1 Ail 041KEPALA P?SKESMAS AB%D