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Experiencia SITS-MOST en AlmeríaExperiencia SITS-MOST en AlmeríaAnálisis del funcionamiento del protocolo a Análisis del funcionamiento del protocolo a
nivel intrahospitalarionivel intrahospitalario
Pedro J. Serrano CastroPedro J. Serrano Castro
José Rubi CallejónJosé Rubi Callejón
Antonio Arjona PadilloAntonio Arjona Padillo
Pedro Guardado SantervasPedro Guardado Santervas
Ignacio Peralta LabradorIgnacio Peralta Labrador
Servicio Neurología. Servicio Neurología.
Hospital Torrecárdenas de AlmeríaHospital Torrecárdenas de Almería
Base normativa del protocoloBase normativa del protocolo
Enfermería de enlaceEnfermería de enlaceRehabilitación domiciliariaRehabilitación domiciliaria
Niveles de asistenciaNiveles de asistencia
Nivel 2Nivel 2Médico UrgenciasMédico Urgencias
NeurólogoNeurólogoRadiólogoRadiólogo
Enfermería urgenciasEnfermería urgencias
Nivel 3Nivel 3NeurólogoNeurólogoIntensivistaIntensivista
Enfermeria UIEnfermeria UI
Nivel 4Nivel 4RehabilitadorRehabilitadorC. VascularC. VascularRadiólogoRadiólogoNeurólogoNeurólogo
Enfermería UIEnfermería UI
Nivel 5Nivel 5NeurólogoNeurólogo
APAPEnfermeria Enfermeria de enlacede enlace
Nivel 1Nivel 1Nivel extrahospitalarioNivel extrahospitalario
Servicio de Emergencias SanitariasServicio de Emergencias SanitariasEBAPEBAP
Esquema general del ProtocoloEsquema general del Protocolo
Indice Pag 2
Introducción y justificación Pag 3
Asistencia extrahospitalaria (Nivel 1) Pag 4
Organización general hospitalaria de la Asistencia al ictus Pag 5
Actividades asistenciales en el Nivel 2 Pag 6
Algoritmo asistencial en el Nivel 2 Pag 8
Actividades asistenciales en el Nivel 3 Pag 9
Requerimientos técnicos para el funcionamiento de la Unidad de Ictus Pag 11
Actividad asistencial secuencial en la Unidad de Ictus Pag 12
Actividades de Tratamiento específico de la isquemia cerebral aguda a desarrollar en la UI
Pag 13
Dispositivo asistencial “Trombolisis-ACV” en el Hospital Torrecárdenas Pag 16
Protocolo terapéutico para la administración de Trombolisis IV en el CHT
Pag 18
Actividades de prevención secundaria a realizar por la UI Pag 19
Rehabilitación intrahospitalaria (Nivel 4) Pag 20
Enlace con Atención primaria (Nivel 4) Pag 21
Anexo I. CUESTIONARIO CANDIDATO TROMBOLISIS-ACV Pag 22
Anexo II. Escala NIHSS Pag 23
Algoritmo asistencial tras la llegada al HospitalAlgoritmo asistencial tras la llegada al Hospital
Ventana terapéutica 1,5-2 horasVentana terapéutica 1,5-2 horas
Cuestionario25 preguntas
NOSI
CANDIDATO TROMBOLISISCANDIDATO TROMBOLISISACTIVACIÓN DISPOSITIVOACTIVACIÓN DISPOSITIVO
““TROMBOLISIS-ACV”TROMBOLISIS-ACV”
Asistencia Asistencia por UIpor UI
M. UrgenciasM. Urgencias Activación del dispositivo – Activación del dispositivo – Coordinación intrahospitalaria Coordinación intrahospitalaria
NeurólogoNeurólogo Selección clínica del candidato Selección clínica del candidato
RadiólogoRadiólogo Selección radiológica del candidatoSelección radiológica del candidato
IntensivistaIntensivista Aplicación efectiva del tratamientoAplicación efectiva del tratamientoy control clínico 24 horasy control clínico 24 horas
ASISTENCIA CONVENCIONALASISTENCIA CONVENCIONALSEGÚN PROTOCOLOSEGÚN PROTOCOLO
UI del Hospital TorrecárdenasUI del Hospital Torrecárdenas
ColectivoColectivo Misión prioritariaMisión prioritaria DisponibilidadDisponibilidad
FEA Neurología FEA Neurología (coordinador del EI)(coordinador del EI)
AAsistencia hospitalaria y del alta del sistencia hospitalaria y del alta del enfermoenfermoDDecisión del tratamiento trombolítico.ecisión del tratamiento trombolítico.EEstudios Doppler extra e intracranealstudios Doppler extra e intracraneal
PermanentePermanente
FEA UrgenciasFEA Urgencias AAsistencia inmediata tras la llegada al sistencia inmediata tras la llegada al hospital.hospital.IIdentificación del “candidato a dentificación del “candidato a trombolisis”trombolisis”
PermanentePermanente
FEA Medicina FEA Medicina Intensiva.Intensiva.
AAplicación del tratamiento trombolítico plicación del tratamiento trombolítico y de su seguimiento en las primeras 24 y de su seguimiento en las primeras 24 horashoras
EEn situaciones n situaciones especificadas:especificadas:Candidato a Candidato a trombolisistrombolisis
FEA Radiología.FEA Radiología. EEstudios neurorradiológicosstudios neurorradiológicosRRadiología intervencionistaadiología intervencionista..
PermanentePermanente
FEA RehabilitaciónFEA Rehabilitación Responsable de la orientación del Responsable de la orientación del tratamiento rehabilitadortratamiento rehabilitador
Tras Tras requerimientorequerimiento
UI del Hospital TorrecárdenasUI del Hospital Torrecárdenas
ColectivoColectivo Misión prioritariaMisión prioritaria DisponibilidadDisponibilidad
FEA Cirugía Vascular.FEA Cirugía Vascular. Responsable de los tratamientos Responsable de los tratamientos quirúrgicos (endarterectomía quirúrgicos (endarterectomía carotídea).carotídea).
Tras Tras requerimientorequerimiento
Enfermería con Enfermería con especial competencia especial competencia
en ACV.en ACV.
Responsable de los cuidados de Responsable de los cuidados de enfermeríaenfermería
PermanentePermanente
Enfermería de enlaceEnfermería de enlace.. Responsable de garantizar la Responsable de garantizar la continuidad asistencial.continuidad asistencial.
Tras Tras requerimientorequerimiento
FisioterapeutaFisioterapeuta Responsable de la fisioterapiaResponsable de la fisioterapia Tras Tras requerimientorequerimiento
Asistente Social.Asistente Social. Responsable de la solución de Responsable de la solución de problemática social postACVproblemática social postACV
Tras Tras requerimientorequerimiento
Esquema del dispositivo asistencial Trombolisis-ACVEsquema del dispositivo asistencial Trombolisis-ACV
ESQUEMA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL “TROMBOLISIS-ACV”ESQUEMA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL “TROMBOLISIS-ACV”
1. Comunicación entre médico de urgencias y neurólogo de la existencia de un candidato a trombolisis que cumple los 4 criterios de inclusión y ninguno de los 21 criterios de exclusión.
2. Comunicación al jefe de celadores que dispondrá de los efectivos necesarios para que los traslados del paciente y muestras se realicen con la máxima celeridad a partir de este momento.
3. Comunicación al responsable de UCI.
4. Comunicación al Radiólogo de guardia, que priorizará la realización del TAC craneal.. Las recomendacoines vigentes de la American Stroke Association hablan de un plazo máximo de 25 minutos para la realización del TAC craneal tras la llegada a la Sala de Urgencias.
5. Valoración clínica y neurorradiológica conjunta por Neurólogo y Neurorradiólogo.
6. Si la valoración es positiva, traslado al paciente a la Unidad de Cuidados intensivos donde se realizará el tratamiento trombolítico según el protocolo. Hasta pasadas las 24 horas desde el tratamiento trombolítico, el médico responsable del paciente será el intensivista de guardia.
7. Realización de TAC craneal postrombolisis al cabo de 24 horas.
8. Paso a planta de Neurología (4ª A).
• Aplicación generalizada criterios inclusiónAplicación generalizada criterios inclusión• Tiempo Tiempo <3<3´(excepto escala NIH)´(excepto escala NIH)
Medidas asistenciales inicialesMedidas asistenciales inicialesEstabilización clínica del pacienteEstabilización clínica del paciente
Escala NIHEscala NIH Extracción de muestrasExtracción de muestras
ECGECGRX toraxRX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Tiempo puerta-TACTiempo puerta-TAC
Comunicación con UCIComunicación con UCI Traslado a Sala de TACTraslado a Sala de TAC
Tie
mp
o r
eco
me
nd
ado
: T
iem
po
rec
om
en
dad
o: 25
min
uto
s25
min
uto
s
Integración criterios Clínicos / Analíticos / RadiológicosIntegración criterios Clínicos / Analíticos / Radiológicos
Decisión de tratamientoDecisión de tratamiento
Tiempo TAC-TratamientoTiempo TAC-Tratamiento
Bolo r-TPABolo r-TPA Traslado a UCITraslado a UCI
Tie
mp
o r
eco
me
nd
ado
: T
iem
po
rec
om
en
dad
o: 35
min
uto
s35
min
uto
s
¿Qué es el estudio SITS-MOST?¿Qué es el estudio SITS-MOST?
Colaboración internacional Colaboración internacional cuyo objetivo es certificar la cuyo objetivo es certificar la Excelencia en el tratamiento Excelencia en el tratamiento
trombolítico del ictus isquémico trombolítico del ictus isquémico
SITS-ISTRSITS-ISTR SITS-MOSTSITS-MOST
Registro internacional de Trombolisis en ictus isquémicoRegistro internacional de Trombolisis en ictus isquémico Audita Seguridad y EficaciaAudita Seguridad y Eficacia
31 países31 países de Europa, Asia y Oceanía de Europa, Asia y Oceanía 62416241 pacientespacientes incluídos (5/9/2005) incluídos (5/9/2005)
• Tiempos de latencia en el tratamiento• Datos demográficos • Datos basales de severidad (escala NIH) • Datos basales de neuroimagen • Seguimiento de escala NIH y neuroimagen
Estudio europeo observacional de Trombolisis en la Estudio europeo observacional de Trombolisis en la práctica clínicapráctica clínica
Audita Seguridad y Eficacia y Audita Seguridad y Eficacia y sus resultados condicionansus resultados condicionanla aprobación definitiva de este tratamiento en Europala aprobación definitiva de este tratamiento en Europa
14 países14 países de Europa de Europa 4000 pacientes4000 pacientes incluídos (5/9/2005) incluídos (5/9/2005)
• + Seguimiento clínico al cabo de 3 meses
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
ESPAÑA (8/9/2005)ESPAÑA (8/9/2005)
Nº de centros acreditados: Nº de centros acreditados: 4949Nº de centros activos: Nº de centros activos: 3838
Nº total de pacientes incluídos: Nº total de pacientes incluídos: 873873Tasa: Tasa: 25/mes25/mes
ANDALUCÍA (8/9/2005)ANDALUCÍA (8/9/2005)
Nº de centros acreditados: Nº de centros acreditados: 66Nº de centros activos: Nº de centros activos: 55
Nº total de pacientes incluídos: Nº total de pacientes incluídos: 113113• Virgen del Rocío: 47 pacientes• Virgen Macarena: 30 pacientes• Virgen de las Nieves: 23 pacientes• Hospital de Valme: 7 pacientes• Hospital Torrecárdenas: 6 pacientes• Ciudad de Jaén: 0 pacientes
Acreditación: Acreditación: 30/6/200430/6/2004Fecha del primer pacientes: Fecha del primer pacientes: 26/2/200526/2/2005
Nº total de pacientes incluídos: Nº total de pacientes incluídos: 66
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
Mujer 35 años Factores de riesgo: Tabaquismo
Rankin previo: 0
CASO 1CASO 1
Síndrome de cerebral media izquierda
Inicio síntomas –
Puerta hospital: 0 minutos0 minutos
Valoración neurológica Escala NIH: 14Escala NIH: 14
Extracción de muestrasECG
RX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Puerta-TAC: 120 minutos120 minutos
0 50 100 150
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
TAC-Aguja: 20 minutos20 minutos
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
Mujer 69 años Factores de riesgo: HTA
Rankin previo: 0
CASO 2CASO 2
Síndrome de cerebral media izquierda
Inicio síntomas –
Puerta hospital: 35 minutos35 minutos
Valoración neurológica Escala NIH: 15Escala NIH: 15
Extracción de muestrasECG
RX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Puerta-TAC: 25 minutos25 minutos
0 50 100 150
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
TAC-Aguja: 80 minutos80 minutos
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
Mujer 69 años Factores de riesgo: HTA y
antiagregadaRankin previo: 0
CASO 3CASO 3
Síndrome de cerebral media derecha
Inicio síntomas –
Puerta hospital: 90 minutos90 minutos
Valoración neurológica Escala NIH: 16Escala NIH: 16
Extracción de muestrasECG
RX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Puerta-TAC: 30 minutos30 minutos
0 20 40 60 80 100
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
TAC-Tratamiento: NANA
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
CASO 4CASO 4
Inicio síntomas –
Puerta hospital: 15 minutos15 minutos
Valoración neurológica Escala NIH:Escala NIH:
Extracción de muestrasECG
RX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Puerta-TAC: 30 minutos30 minutos
0 5 10 15 20 25 30 35
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
TAC-Tratamiento: NANA
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
CASO 5CASO 5
Inicio síntomas –
Puerta hospital: 45 minutos45 minutos
Valoración neurológica Escala NIH:Escala NIH:
Extracción de muestrasECG
RX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Puerta-TAC: 30 minutos30 minutos
0 20 40 60 80 100 120 140
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
TAC-Tratamiento: 45 minutos45 minutos
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
CASO 6CASO 6
Inicio síntomas –
Puerta hospital: 99 minutos99 minutos
Valoración neurológica Escala NIH: 16Escala NIH: 16
Extracción de muestrasECG
RX torax
Gestión del TAC cranealGestión del TAC craneal
Puerta-TAC: 51 minutos51 minutos
0 50 100 150 200
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
TAC-Tratamiento: 20 minutos20 minutos
Torrecárdenas en el SITS-MOSTTorrecárdenas en el SITS-MOST
0 50 100 150
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Aguja
Inicio-Aguja
Torrecardenas España Global
TIEMPOS PUERTA-AGUJA Recomendados: 25 + 35 = 60´
Global SITS: 25 + 43 = 68´España SITS: 30 + 42 = 72´
Torrecárdenas: 47,55 + 41,25 = 89´
Virgen de las Nieves = 120´(Maestre et al, Rev Neurol 2005)
0 50 100 150
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
Cas
o 2
Cas
o 2
0 50 100 150
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
Torrecardenas Recomendados
Cas
o 1
Cas
o 1
¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?
Problema detectado: Demora en puerta de UrgenciasPérdida de 95 minutos
Problema detectado: Traslado TAC-UCIPérdida de 45 minutos
0 20 40 60 80 100
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
Cas
o 3
Cas
o 3
Problema detectado: Ninguno
¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?¿En qué hemos perdido casi 30 minutos?
Problema detectado: Ninguo
Problema detectado: Traslado TAC-UCIPérdida de 10 minutos sobre recomendados
Problema detectado: Traslado Puerta-TACPérdida de 26 minutos sobre recomendados
0 10 20 30 40
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
Torrecardenas Recomendados
Cas
o 4
Cas
o 4
0 20 40 60 80 100 120
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
Cas
o 5
Cas
o 5
0 50 100 150 200
Inicio-Puerta
Puerta-TAC
TAC-Tto
Inicio-Aguja
Cas
o 6
Cas
o 6
Evolución en los 7 primeros díasEvolución en los 7 primeros días
14
4
12 12
10
8
14
00
21
15
15 13
16
11
-5
0
5
10
15
20
25
Basal 2 horas 24 horas 7 días
Caso 1 Caso 2 Caso 5 Caso 6
Evolución en los 7 primeros díasEvolución en los 7 primeros días
Evolución en los 7 primeros díasEvolución en los 7 primeros días
Evolución en los 7 primeros díasEvolución en los 7 primeros días
ConclusionesConclusiones
La realización de la trombolisis en nuestro medio exige la existencia de un La realización de la trombolisis en nuestro medio exige la existencia de un protocolo protocolo de coordinación intrahospitalariade coordinación intrahospitalaria con asignación expresa de funciones con asignación expresa de funciones
Es esencial la puesta en marcha del dispositivo desde la puerta de urgencias. Es esencial la puesta en marcha del dispositivo desde la puerta de urgencias. ¿Debería existir un resposable en urgencias designado cada día para tal fin?¿Debería existir un resposable en urgencias designado cada día para tal fin?
Los problemas detectados atañen sobretodo a los traslados intrahospitalarios, Los problemas detectados atañen sobretodo a los traslados intrahospitalarios, por lo que dichos circuitos de transporte de paciente y muestras deben ser por lo que dichos circuitos de transporte de paciente y muestras deben ser
priorizadospriorizados
Se debe implementar un Se debe implementar un sistema de mejora contínuasistema de mejora contínua con análisis de funcionamiento y con análisis de funcionamiento ypropuesta de solución de fallospropuesta de solución de fallos
Debemos afrontar un periodo de Debemos afrontar un periodo de “curva de aprendizaje”“curva de aprendizaje”
Se impone la habilitación de determinados recursos asistenciales: Se impone la habilitación de determinados recursos asistenciales: Asistencia Neurológica continuadaAsistencia Neurológica continuada
Designación expresa de los componentes del Equipo de ictusDesignación expresa de los componentes del Equipo de ictus Habilitación de un espacio físico dentro del Servicio de Neurología Habilitación de un espacio físico dentro del Servicio de Neurología
para el seguimiento de estos pacientespara el seguimiento de estos pacientes