Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
1/78
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
TAHUN 2015
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASIFASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
2/78
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
3/78
iPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karenaatas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman
Penyusunan okumen !kreditasi Fasilitas Kesehatan TingkatPertama (FKTP)" #uku ini kami susun se$agai salah satu upaya untuk
mem$erikan a%uan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapanakreditasi $aik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP
!kreditasi mempersyaratkan adanya pem$uk&an pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusurankarena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis danapa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai" #uku ini $erisi%ontoh'%ontoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusundokumen akreditasi"
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan u%apanterima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terli$at dalam
proses penyusunan Pedoman Penyusunan okumen !kreditasi
FKTP" emoga dengan digunakannya $uku ini dapat mempermudahpem$a%a dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP"
akarta, !gustus *+-irektur #ina .paya Kesehatan asar
drg" Kar&ni /ustandi, M"Kes
p y
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
4/78
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
5/78
iiiPedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
DAFTAR ISI
0alaman
K!T! PEN1!NT!/ i!FT!/ 22 iii
!FT!/ 3!MP2/!N i4
#a$ 2" Pendahuluan !" 3atar #elakang #" Maksud dan Tujuan *5" asaran *
" asar 0ukum *#a$ 22" okumentasi !kreditasi FKTP 6
!" enis okumen #erdasarkan um$er 6#" enis okumen !kreditasi FKTP -5" enis okumen yang Perlu isediakan -
#a$ 222" Penyusunan okumen !kreditasi 7!" Ke$ijakan 7
#" Manual Mutu 5" /en%ana 3ima Tahunan Puskesmas -" Peren%anaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan *+E" Pedoman8 Panduan *9F" Penyusunan Kerangka !%uan Program8
Kegiatan *:1" tandar ;perasional Prosedur (;P) 9+
0" Prosedur Pengendalian okumen di FKTP 62" /ekam 2mplementasi 6-
#a$ 2
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
6/78
i4Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
DAFTAR LAMPIRAN
0alaman
3ampiran 5ontoh Kerangka !%uan Peningkatan MutuKlinis dan Keselamatan Pasien 6>
3ampiran * 5ontoh urat Keputusan Tentang Ke$ijakanMutu dan Keselamatan Pasien -:
3ampiran 9 5ontoh Template Pedoman Mutu :
3ampiran 6 5ontoh ;P =+
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
7/78
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
alah satu unsur pen&ng dan sangat 4ital yang menentukanke$erhasilan akreditasi FKTP adalah $agaimana mengatursistem pedokumentasian dokumen"
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam prosesimplementasi akreditasi FKTP dianggap pen&ng karenadokumen merupakan a%uan kerja, $uk& pelaksanaan danpenerapan ke$ijakan, program dan kegiatan, serta $agiandari salah satu persyaratan !kreditasi FKTP" engan adanya
sistem dokumentasi yang $aik dalam suatu ins&tusi8organisasdiharapkan ?ungsi'?ungsi se&ap personil maupun $agian'$agian
dari organisasi dapat $erjalan sesuai dengan peren%anaan
$ersama dalam upaya me@ujudkan kinerja yang op&mal"okumen yang dimaksud dalam !kreditasi FKTP se%ara garis$esar di$agi atas dua $agian yaitu dokumen internal daneksternal" okumen terse$ut digunakan untuk mem$angundan mem$akukan sistem manajemen mutu dan sistemmanajemen pelayanan" /egulasi internal terse$ut $erupaKe$ijakan, Pedoman, tandar operasional prosedur (;P) dan
dokumen lain disusun $erdasarkan peraturan perundangan danpedoman'pedoman (regulasi) eksternal yang $erlaku"
!gar para pemangku kepen&ngan !kreditasi FKTP memilikia%uan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perludisusun Pedoman Penyusunan okumen !kreditasi FKTP"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
8/78
*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
B. MAKSUD DAN TUJUAN
" MaksudPedoman ini dimaksudkan agar semua pemangkukepen&ngan memiliki a%uan dalam melakukan standarisastata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP"
*" Tujuana" Tersedianya pedoman $agi Kepala, penanggung
ja@a$ dan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalammenyusun dokumen'dokumen yang dipersyaratkandalam standar akreditasi,
$" Tersedianya Pedoman $agi pendamping akreditasi diinas Kesehatan Ka$upaten8Kota untuk melakukanpendamping pada FKTP,
%" Tersedianya pedoman $agi ur4eior dalam melakukanpenilaian akreditasi FKTP,
d" Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untukpela&han akreditasi FKTP"
C. SASARAN
a" Pela&h akreditasi
$" Pendamping dan sur4eior akreditasi FKTP
%" Kepala FKTP, penanggungja@a$, pelaksana dan Tim Mutu!kreditasi FKTP
d" Pemerha& akreditasi FKTP
D. DASAR HUKUM
" .ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor *> Tahun *++6tentang Prak&k Kedokteran, 3em$aran Negara /epu$lik2ndonesia Tahun *++6 Nomor :A
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
9/78
9Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
*" .ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor 9: Tahun*++> tentang Kesehatan, 3em$aran Negara /epu$lik2ndonesia Tahun *++> Nomor 66A
9" .ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor *- Tahun*++> tetang Pelayanan Pu$lik, 3em$aran Negara/epu$lik 2ndonesia Tahun *++> Nomor *A
6" .ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor 9: Tahun*++> tentang Tenaga KesehatanA
-" .ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor *9 Tahun*+6 tentang Pemerintahan aerahA
:" Peraturan Presiden /epu$lik 2ndonesia Nomor =* Tahun *+* tentang istem Kesehatan NasionalA
=" Peraturan Menteri P!N dan /# Nomor 9- tahun *+*tentang Pedoman Penyusunan tandar ;perasionalProsedur !dministrasi PemerintahanA
7" Peraturan Menteri Kesehatan Nomor = tahun *+9tentang Pelayanan Kesehatan pada aminan Kesehatan
NasionalA>" Peraturan Menteri Kesehatan Nomor > tahun *+6tentang KlinikA
+" Peraturan Menteri Kesehatan Nomor =- tahun *+6tentang PuskesmasA
" Keputusan Menteri Kesehatan Nomor -> tahun *+-tentang Komisi !kreditasi FKTPA
*" Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6: tahun *+-tentang Tentang !kreditasi Puskesmas, Klinik Pratama Tempat Prak&k Mandiri okter, an Tempat Prak&kMandiri okter 1igi"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
10/78
6Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
A. Jenis Dokumen Ber!s!rk!n Sum"er
" okumen 2nternalistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistempenyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untukPuskesmas) perlu di$akukan $erdasarkan regulasi internalyang ditetapkan oleh Kepala FKTP" /egulasi internalterse$ut disusun dan ditetapkan dalam $entuk dokumenyang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan TingkatPertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi"
*" okumen Eksternal/egulasi eksternal yang $erupa peraturan perundangan dan
pedoman'pedoman yang di$erlakukan oleh KementerianKesehatan, inas Kesehatan Pro4insi8Ka$upaten8Kota danorganisasi pro?esi, yang merupakan a%uan $agi FKTP dalammenyelenggarakan administrasi manajemen dan upayakesehatan perorangan serta khusus $agi Puskesmas untukpenyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat"
okumen'dokumen eksternal se$aiknya ada di FKTP
terse$ut, se$agai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal terse$ut &dak merupakan persyaratandalam penilaian akreditasi"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
11/78
-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
B. Jenis Dokumen Akrei#!si FKTP
" okumen 2ndukokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP"
*" okumen terkendaliokumen yang didistri$usikan kepada sekretariat8 &apunit8 pelaksana, terda3ar dalam a3ar istri$usi okumen Terkendali, dan menjadi a%uan dalam melaksanakanpekerjaan dan dapat ditarik $ila ada peru$ahan (re4isi)"okumen ini harus ada tanda8stempel BTE/KEN!32C"
9" okumen &dak terkendaliokumen yang didistri$usikan untuk ke$utuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untukkeperluan insiden&l, &dak dapat digunakan se$agai a%uan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda8stempeBT2!K TE/KEN!32C" Yang $erhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung ja@a$ Manajemen Mutu dan ter%atapada a3ar istri$usi okumen Tidak Terkendali"
6" okumen Kedalu@arsaokumen yang dinyatakan sudah &dak $erlaku oleh karena
telah mengalami peru$ahan8re4isi sehingga &dak dapat lagmenjadi a%uan dalam melaksanakan pekerjaan" okumenini harus ada tanda8stempel BKE!3.D!/!C" okumeninduk diiden&kasi dan dokumen sisanya dimusnahkan"
C. Jenis Dokumen $!n% Per&u Disei!k!n
okumen'dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalahse$agai $erikut
" Penyelenggaraan manajemen Puskesmasa" Ke$ijakan Kepala Puskesmas,
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
12/78
:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
$" /en%ana 3ima Tahunan Puskesmas,%" Pedoman8manual mutu,d" Pedoman8panduan teknis yang terkait dengan
manajemen,e" tandar operasional prosedur (;P),?" Peren%anaan Tingkat Puskesmas (PTP)
) /en%ana .sulan Kegiatan (/.K), dan
*) /en%ana Pelaksanaan Kegiatan (/PK)g" Kerangka !%uan Kegiatan"
*" Penyelenggaraan .paya Kesehatan Masyarakat (.KM)
a" Ke$ijakan Kepala Puskesmas,$" Pedoman untuk masing'masing .KM (esensial
maupun pengem$angan),%" tandar operasional prosedur (;P),d" /en%ana Tahunan untuk masing'masing .KM,e" Kerangka !%uan Kegiatan pada &ap'&ap .KM"
9" Penyelenggaraan .paya Kesehatan Perorangan (.KP)
a" Ke$ijakan tentang Pelayanan Klinis,$" Pedoman Pelayanan Klinis,%" tandar operasional prosedur (;P) klinis,d" Kerangka !%uan terkait dengan Program8Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien"
okumen'dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratamadan Tempat Prak&k Mandiri okter8 Tempat Prak&k Mandiri
okter 1igi, antara lain adalah" /en%ana strategis8 ren%ana lima tahunan,*" /en%ana tahunan,9" Ke$ijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,6" Pedoman8panduan mutu,-" tandar operasional prosedur (;P),
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
13/78
=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
:" Panduan'panduan teknis,=" Kerangka !%uan Kegiatan"
e$agai $uk& pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmadan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan
rekam implementasi ($uk& tertulis kegiatan yang dilaksanakandan dokumen'dokumen pendukung lain, seper& ?oto %opy
ijaGah, ser&kat pela&han, ser&kat kali$rasi, dan se$againya
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
14/78
7Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
BAB III
PEN'USUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Ke"i(!k!n
Ke$ijakan adalah Peraturan8 urat Keputusan yang ditetapkanoleh Kepala FKTP yang merupakan garis $esar yang $ersi?atmengikat dan @aji$ dilaksanakan oleh penanggung ja@a$maupun pelaksana" #erdasarkan ke$ijakan terse$ut, disusunpedoman8 panduan dan standar operasional prosedur (;P)
yang mem$erikan kejelasan langkah'langkah dalam pelaksanaankegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Prak&k Mandirokter dan Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi"
Penyusunan Peraturan8uratKeputusan terse$ut harusdidasarkan pada peraturan perundangan, $aik .ndang'undangPeraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan aerah,
Peraturan Kepala aerah, Peraturan Menteri dan pedoman'pedoman teknis yang $erlaku seper& yang ditetapkan olehKementerian Kesehatan, Kementerian alam Negeri, inasKesehatan Pro4insi, dan inas Kesehatan Ka$upaten8Kota"
Peraturan8 urat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkandalam pasal'pasal dalam keputusan terse$ut, atau merupakanlampiran dari peraturan8 keputusan"
Format Peraturan8 urat Keputusan disesuaikan denganPeraturan aerah yang $erlaku atau dapat disusun se$agai$erikut" Pem$ukaan ditulis dengan huru? kapital
a" Ke$ijakan Peraturan8Keputusan Kepala (se$utkannama FKTP),
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
15/78
>Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
$" Nomor ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,%" udul ditulis judul Peraturan8Keputusan tentangd" engan /ahmat Tuhan Yang Maha Esa
e" a$atan pem$uat keputusan ditulis simetris, diletakkandi tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
*" Konsideran, melipu&a" Menim$ang
) Memuat uraian singkat tentang pokok'pokokpikiran yang menjadi latar $elakang dan alasanpem$uatan keputusan,
*) 0uru? a@al kata Bmenim$angC ditulis dengan
huru? kapital diakhiri dengan tanda $a%a &&k dua( ), dan diletakkan di $agian kiri,
9) Konsideran menim$ang dia@ali denganpenomoran menggunakan huru? ke%il dan dimulaidengan kata B$ah@aC dengan B$C huru? ke%il, dandiakhiri dengan tanda $a%a (A)"
$" Mengingat) Memuat dasar ke@enangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pem$uatPeraturan8urat Keputusan terse$ut,
*) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang &ngkatannyasederajat atau le$ih &nggi,
9) Kata BmengingatC diletakkan di $agian kiri sejajarkata menim$ang,
6) Konsideran yang $erupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang le$ih a@al dise$ut le$ih dulu,dia@ali dengan nomor , *, dst, dan diakhiridengan tanda $a%a (A)"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
16/78
+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
9" iktuma" iktum BMEM.T.K!NC ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huru? kapitalA
$" iktum Menetapkan di%antumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata menim$ang danmengingat, huru? a@al kata menetapkan ditulisdengan huru? kapital, dan diakhiri dengan tanda $a%a &&k dua ( )A
%" Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huru? kapital dandiakhiri dengan tanda $a%a &&k ( " )"
6" #atang Tu$uh"a" #atang tu$uh memuat semua su$stansi Peraturan8
urat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum'diktum, misalnyaKesatu Kedua dst
$" i%antumkan saat $erlakunya Peraturan8uratKeputusan, peru$ahan, pem$atalan, pen%a$utanketentuan, dan peraturan lainnya, dan
%" Materi ke$ijakan dapat di$uat se$agai lampiranPeraturan8 uratKeputusan, dan pada halamanterakhir ditandatangani oleh peja$at yang menetapkanPeraturan8urat Keputusan"
-" Kaki
Kaki Peraturan8urat Keputusan merupakan $agian akhirsu$stansi yang memuat penanda tangan penerapanPeraturan8uratKeputusan, pengundangan peraturan8keputusan yang terdiri daria" tempat dan tanggal penetapan,$" nama ja$atan diakhiri dengan tanda koma (,),
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
17/78
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
%" tanda tangan peja$at, dand" nama lengkap peja$at yang menanda tangani"
:" Penandatanganan
Peraturan8urat Keputusan Kepala FKTP ditandatanganioleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar"
=" 3ampiran Peraturan8urat Keputusana" 0alaman pertama harus di%antumkan nomor dan
udul Peraturan8 urat Keputusan,$" 0alaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
FKTP"
#e$erapa hal yang perlu diperha&kan untuk dokumen Peraturan8 urat Keputusan yaitu" Ke$ijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap $erlaku
meskipun terjadi penggan&an Kepala FKTP hingga adanyake$utuhan re4isi atau pem$atalan"
*" .ntuk Ke$ijakan $erupa Peraturan, pada #atang Tu$uh &dak ditulis se$agai diktum tetapi dalam $entuk #a$'$a$dan Pasal'pasal"
B. M!nu!& Mu#u
Manual mutu adalah dokumen yang mem$eri in?ormasi yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu" Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara olehorganisasi" Manual mutu terse$ut melipu&
K!#! Pen%!n#!rI. Pen!)u&u!n
!" 3atar $elakang" Prol ;rganisasi*" Ke$ijakan Mutu9" Proses Pelayanan (Proses #isnis)
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
18/78
*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
#" /uang 3ingkup5" Tujuan" 3andasan hukum dan a%uan
E" 2s&lah dan denisiII. Sis#em M!n!(emen Mu#u !n Sis#em Pen$e&en%%!r!!n
Pe&!$!n!n*
!" Persyaratan umum#" Pengendalian dokumen5" Pengendalian rekaman
III. T!n%%un% J!+!" M!n!(emen*
!" Komitmen manajemen#" Fokus pada sasaran8pasien5" Ke$ijakan mutu" Peren%anaan istem Manajemen Mutu dan
Pen%apaian asaran Kinerja8MutuE" Tanggung ja@a$, @e@enang dan komunikasiF" Dakil Manajemen Mutu8Penanggung a@a$
Manajemen Mutu
1" Komunikasi internal
I,. Tin(!u!n M!n!(emen*
!" .mum#" Masukan Tinjauan Manajemen5" 3uaran &njauan
,. M!n!(emen Sum"er D!$!*
!" Penyediaan sum$er daya
#" Manajemen sum$er daya manusia5" 2n?rastruktur" 3ingkungan kerja
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
19/78
9Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
,I. Pen$e&en%%!r!!n Pe&!$!n!n*
!" .paya Kesehatan Masyarakat Puskesmas" Peren%anaan .paya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja*" Proses yang $erhu$ungan dengan sasaran
a" Penetapan persyaratan sasaran$" Tinjauan terhadap persyaratan sasaran%" Komunikasi dengan sasaran
9" Pem$elian (jika ada)6" Penyelenggaraan .KM
a" Pengendalian proses penyelenggaraan
upaya$"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
20/78
6Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
#" Pelayanan klinis (.paya Kesehatan Perseorangan)" Peren%anaan Pelayanan Klinis*" Proses yang $erhu$ungan dengan pelanggan
9" Pem$elian8pengadaan $arang terkait denganpelayanan klinisa" Proses pem$elian$"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
21/78
-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
9) Pengendalian jika ada hasil yang &dak sesuai6) !nalisis data-) Peningkatan $erkelanjutan
:) Tindakan korek&? =) Tindakan pre4en&?
,II. Penu#u-
3ampiran (jika ada)
C. Ren!n! Lim! T!)un!n Puskesm!s
ejalan dengan ren%ana strategis inas Kesehatan Ka$upatenKota, Puskesmas perlu menyusun ren%ana kinerja lima tahunandalam mem$erikan pelayanan kepada masyarakat sesuaidengan target kinerja yang ditetapkan oleh inas KesehatanKa$upaten8Kota"
/en%ana lima tahunan terse$ut harus sesuai dengan 4isi, mistugas pokok dan ?ungsi Puskesmas $edasarkan pada analisiske$utuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan se$agaiupaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakatse%ara op&mal"
alam menyusun ren%ana lima tahunan, Kepala Puskesmas$ersama seluruh jajaran karya@an yang $ertugas di Puskesma
melakukan analisis situasi yang melipu& analisis pen%apaiankinerja, men%ari ?aktor'?aktor yang menjadi pendorong maupunpengham$at kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dija$atkan dalam kegiatan dan ren%anaanggaran"
" istema&ka /en%ana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmasistema&ka /en%ana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmasdapat disusun dengan sistema&ka se$agai $erikut
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
22/78
:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
Kata Pengantar
B!" I.Pen!)u&u!n
!" Keadaan .mum Puskesmas#" Tujuan penyusunan ren%ana lima tahunan
B!" II. Ken!&! !n M!s!&!)
!" 2den&kasi keadaan dan masalaha" Tim mempelajari ke$ijakan, /PMN, ren%ana
strategis Kementerian Kesehatan, inasKesehatan Pro4insi8Ka$upaten8Kota, targetkinerja lima tahunan yang harus di%apai oleh
Puskesmas"$" Tim mengumpulkan data
a) ata umum$) ata @ilayah%) ata penduduk sasarand) ata %akupane) ata sum$er daya
%" Tim melakukan analisis data
d" !lterna&? peme%ahan masalah#" Penyusunan ren%ana
) Penetapan tujuan dan sasaran*) Penyusunan ren%ana
a) Penetapan strategi pelaksanaan$) Penetapan kegiatan%) Pengorganisasiand) Perhitungan sum$er daya yang diperlukan
5" Penyusunan /en%ana Pelaksanaan (Plan of AcH on)) Penjad@alan*) Pengalokasian sum$er daya9) Pelaksanaan kegiatan6) Penggerak pelaksanaan
" Penyusunan Pelengkap okumen
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
23/78
=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
B!" III. Inik!#or !n s#!n!r kiner(! un#uk H!- (enis-e&!$!n!n !n u-!$! Puskesm!s
B!" I,. An!&isis Kiner(!
!" Pen%apaian Kinerja untuk &ap jenis pelayanandan upaya Puskesmas
#" !nalisis Kinerja menganalisis ?aktor pendukungdan pengham$at pen%apaian kinerja
B!" ,. Ren!n! Pen!-!i!n Kiner(! Lim! T!)un
!" Program Kerja dan kegiatan $erisi program'program kerja yang akan dilakukan yang melipu&
antara lain) Program Kerja Pengem$angan M,
yang dija$arkan dalam kegiatan'kegiatan, misalnya pela&han, pengusulanpenam$ahan M, seminar, @orkshop, ds$"
*) Program Kerja Pengem$angan sarana,yang dija$arkan dalam kegiatan'kegiatan,misalnya pemeliharaan sarana, pengadaan
alat'alat kesehatan, ds$"9) Program Kerja Pengem$angan Manajemen,
dan seterusnya"#" /en%ana anggaran yang merupakan ren%ana
$iaya untuk &ap'&ap program kerja dan kegiatan'kegiatan yang diren%anakan se%ara garis $esar"
B!" ,I. Pem!n#!u!n !n Peni&!i!n
B!" ,II. Penu#u-
3ampiran matriks ren%ana kinerja lima tahunan PuskesmasKlinik"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
24/78
7Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
*" 3angkah'langkah Penyusunan /en%ana Kinerja 3ima Tahunan Puskesmas!dapun tahapan penyusunan ren%ana lima tahunan
Puskesmas adalah se$agai $erikuta" Mem$entuk &m penyusunan ren%ana kinerja lima
tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas $ersamadengan penanggung ja@a$ upaya Puskesmas danPelayanan Klinis"
$" Tim mempelajari /PMN, ren%ana strategisKementerian Kesehatan, inas Kesehatan Pro4insi8Ka$upaten8Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus di%apai oleh Puskesmas"%" Tim mengumpulkan data pen%apaian kinerja"d" Tim melakukan analisis kinerja"e" Tim menyusun pentahapan pen%apaian indikator
kinerja untuk &ap upaya Puskesmas denganpenja$aran pen%apaian untuk &ap tahun"
?" Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk men%apai target pada &ap'&apindikator kinerja"
g" Tim menyusun dokumen ren%ana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala Puskesmas"
h" osialisasi ren%ana pada seluruh jajaran Puskesmas"
Matriks /en%ana Kinerja 3ima Tahunan (lihat ?orm eI%el)Panduan dalam mengisi matriks ren%ana kinerja limatahunan
a" Nomor diisi dengan nomor urut"$" Pelayanan8.paya Puskesmas diisi dengan Pelayanan
Klinis (.paya Kesehatan Perseorangan), dan .payaKesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmaterse$ut, misalnya .paya K2!, .paya K#, .paya PKM,dan seterusnya"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
25/78
>Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
%" 2ndikator diisi dengan indikator'indikator yangmenjadi tolok ukur kinerja .paya8Pelayanan"
d" tandar diisi dengan standar kinerja untuk &ap
indi%ator"e" Pen%apaian diisi dengan pen%apaian kinerja tahun
terakhir"?" Target pen%apaian diisi dengan target'target yang
akan di%apai pada &ap tahap tahunan"g" Program Kerja diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk men%apai target pada &ap tahun$erdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program
kerja pengem$angan M, program kerja peningkatanmutu, program kerja pengem$angan M, programkerja pengem$angan sarana, ds$"
h" Kegiatan merupakan rin%ian kegiatan untuk &approgram yang diren%anakan, misalnya untuk programpengem$angan M, kegiatan Pela&han Pera@at,Pela&han Tenaga PKM, dan se$againya"
i"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
26/78
*+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
D. Peren!n!!n Tin%k!# Puskesm!s /PTP0 T!)un!n
Peren%anaan adalah suatu proses kegiatan se%ara urut yangharus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangkamen%apai tujuan yang telah ditentukan dengan meman?aatkansum$erdaya yang tersedia se%ara $erhasil guna dan $erdayaguna"
Peren%anaan Tingkat Puskesmas (PTP) diar&kan se$agai prosespenyusunan ren%ana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan se%ara sistema&s untuk mengatasi masalahatau se$agian masalah kesehatan masyarakat di@ilayah
kerjanya"Peren%anaan Puskesmas men%akup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas $aik dalam menjalankan?ungsi penyelenggaraan .paya Kesehatan Masyarakat (.KM)
maupun .paya Kesehatan Perseorangan (.KP) &ngkat pertama.KM $aik esensial, maupun pengem$angan se$agai ren%ana Tahunan Puskesmas yang di$iayai oleh pemerintah, $aik
pemerintah pusat maupun daerah serta sum$er dana lain"" Mekanisme Peren%anaan Tingkat Puskesmas"
3angkah pertama dalam mekanisme Peren%anaan TingkatPuskesmas (PTP) adalah dengan menyusun /en%ana .sulanKegiatan yang melipu& usulan men%akup seluruh kegiatanPuskesmas"
Penyusunan /en%ana .sulan Kegiatan (/.K)
memperha&kan $er$agai ke$ijakan yang $erlaku, $aikse%ara glo$al, nasional maupun daerah sesuai denganhasil kajian data dan in?ormasi yang tersedia di PuskesmasPuskesmas perlu memper&m$angkan masukan darimasyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintassektoral Puskesmas"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
27/78
*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
/en%ana .sulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpem$iayaan untuk ke$utuhan ru&n, sarana, prasarana
dan operasional Puskesmas" /.K yang disusun merupakan
/.K tahun mendatang (0J)" Penyusunan /.K terse$utdilakukan pada $ulan anuari tahun $erjalan (0)$erdasarkan hasil kajian pen%apaian kegiatan tahun
se$elumnya (0') dan diharapkan proses penyusunan /.Ktelah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir $ulan
anuari tahun $erjalan (0)" /.K kemudian di$ahas di inaKesehatan Ka$upaten8 Kota selanjutnya terangkum dalamusulan inas Kesehatan Ka$upaten8 Kota akan diajukan ke
P/ untuk memperoleh persetujuan pem$iayaan dandukungan poli&s"
etelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui inas Kesehatan Ka$upaten8Kota"#erdasarkan alokasi $iaya yang telah disetujui terse$ut,
se%ara rin%i /.K dija$arkan ke dalam ren%ana pelaksanaankegiatan (/PK)" Penyusunan /PK dilaksanakan pada $ulan
anuari tahun $erjalan dalam ?orum 3okakarya Mini yangpertama"
*" Tahap penyusunan /.K"a" Tahap persiapan"
Tahap ini mempersiapkan sta? Puskesmas yang terli$adalam proses penyusunan /.K agar memperolehkesamaan pandangan dan pengetahuan untukmelaksanakan tahap'tahap peren%anaan" KepalaPuskesmas mem$entuk Tim Penyusun PTP yanganggotanya terdiri dari sta? Puskesmas"
$" Tahap analisis situasi" Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh in?ormasimengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
28/78
**Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
dikumpulkan &m yang telah ditunjuk oleh KepalaPuskesmas" ata'data terse$ut men%akup data umumdan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas)"
9" Tahap penyusunan /.K"Penyusunan /.K memperha&kan hal'hal untukmempertahankan kegiatan yang sudah di%apai padaperiode se$elumnya dan memperha&kan program8 upayayang masih $ermasalah, menyusun ren%ana kegiatan $aruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di @ilayahterse$ut dan kemampuan Puskesmas"
Penyusunan /.K terdiri dua tahap, yaitua" !nalisis Masalah dan Ke$utuhan Masyarakat"
!nalisis masalah dan ke$utuhan masyarakat dilakukanmelalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui) 2den&kasi masalah dan ke$utuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisiskesehatan masyarakat (community healthanalysis),
*) Menetapkan urutan prioritas masalah,9) Merumuskan masalah,6) Men%ari akar penye$a$, dapat mempergunakan
diagram se$a$ aki$at, pohon masalah, %urahpendapat, dan alat lain yang dapat digunakan"
$" Penyusunan /.K"Penyusunan /.K melipu&.paya Kesehatan Masyaraka(.KM) dan .paya Kesehatan Perseorangan (.KP) &ngkat pertama, .KM esensial dan pengem$anganyang melipu&) Kegiatan tahun yang akan datang,*) Ke$utuhan sum$er daya,9) /ekapitulasi ren%ana usulan kegiatan"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
29/78
*9Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
6" Penyusunan /en%ana Pelaksanaan Kegiatan"/en%ana Pelaksanaan Kegiatan $aik .paya KesehatanMasyarakat (.KM) dan .paya Kesehatan Perseorangan
(.KP) &ngkat pertama, .KM esensial dan pengem$anganse%ara $ersama'sama, terpadu dan terintegrasi, denganlangkah'langkaha" Mempelajari alokasi kegiatan,$" Mem$andingkan alokasi kegiatan yang disutujui
dengan /.K,%" Menyusun ran%angan a@al se%ara rin%i,d" Mengadakan lokakarya mini,
e" Mem$uat /en%ana Pelaksanaan Kegiatan"
Proses penyusunan Peren%anaan Tingkat Puskesmas denganmenggunakan ?ormat'?ormat sesuai dengan PedomanPelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkanKementerian Kesehatan irektorat enderal #ina .payaKesehatan tahun *+*" !dapun ?ormat'?ormat untuk dilihatdidalam lampiran $uku panduan penyusunan dokumen ini"
E. Peom!n1 P!nu!n
Pedoman8 panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yangmem$eri arah langkah'langkah yang harus dilakukan" Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan" Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan
sehingga dapat diar&kan pedoman mengatur $e$erapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur (satu) kegiatan"Pedoman8 panduan dapat diterapkan dengan $aik dan $enarmelalui penerapan ;P"
Mengingat sangat $er4ariasinya $entuk dan isi pedoman8panduan maka FKTP menyusun8mem$uat sistema&ka $ukupedoman8 panduan sesuai ke$utuhan"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
30/78
*6Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
#e$erapa hal yang perlu diperha&kan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu" e&ap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pem$erlakuanpedoman8 panduan terse$ut"
*" Peraturan Kepala FKTP tetap $erlaku meskipun terjadipenggan&an Kepala FKTP"
9" e&ap pedoman8 panduan se$aiknya dilakukan e4aluasiminimal se&ap *'9 tahun sekali"
6" #ila Kementerian Kesehatan telah mener$itkan Pedoman8Panduan untuk suatu kegiatan8 pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam mem$uat pedoman8 panduan @aji$menga%u pada pedoman8 panduan yang diter$itkan olehKementerian Kesehatan"
-" Format $aku sistema&ka pedoman panduan yang laGimdigunakan se$agai $erikuta" Format Pedoman Pengorganisasian .nit Kerja
Kata pengantar
#!# 2 Pendahuluan#!# 22 1am$aran .mum FKTP
#!# 222
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
31/78
*-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
" 3aporan 0arian*" 3aporan #ulanan9" 3aporan Tahunan
$" Format Pedoman Pelayanan .nit KerjaKata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
!" 3atar #elakang#" Tujuan Pedoman5" asaran Pedoman" /uang 3ingkup Pedoman
E" #atasan ;perasionalBAB II STANDAR KETENAGAAN
!" Kualikasi um$er aya Manusia#" istri$usi Ketenagaan5" ad@al Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
!" enah /uang
#" tandar FasilitasBAB I, TATA LAKSANA PELA'ANAN
!" 3ingkup Kegiatan#" Metode5" 3angkah Kegiatan
BAB , LOGISTIK
BAB ,I KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN1PROGRAM
BAB ,II KESELAMATAN KERJA
BAB ,III PENGENDALIAN MUTU
BAB I2 PENUTUP
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
32/78
*:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
%" Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUPBAB III TATA LAKSANA
BAB I, DOKUMENTASI
istema&ka pedoman8panduan pelayanan Puskesmas dapatdi$uat sesuai dengan materi8isi pedoman8panduan" Pedoman8panduan yang harus di$uat adalah pedoman8panduan minimayang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan se$agai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian"#agi FKTP yang telah menggunakan e-fi letetap harus mempunya
hardcopy pedoman8panduan yang dikelola oleh &m akreditasiFKTP atau $agian Tata .saha FKTP"
F. Pen$usun!n Ker!n%k! Au!n Pro%r!m1Ke%i!#!n
Kerangka a%uan disusun untuk program atau kegiatan yang akandilakukan oleh FKTP" Program8kegiatan yang di$uat kerangkaa%uan adalah sesuai dengan tandar !kreditasi, antara lainProgram Pengem$angan M, Program Peningkatan MutuPuskesmas an Keselamatan Pasien, Program Pen%egahan#en%ana, Program Pen%egahan Ke$akaran, kegiatan pela&hantriase ga@at darurat dan se$againya"
alam menyusun kerangka a%uan harus jelas tujuan dankegiatan'kegiatan yang akan dilakukan dalam men%apai tujuan Tujuan di$edakan atas tujuan umum yang merupakan tujuanse%ara garis $esar dari keseluruhan program8kegiatan, dantujuan khusus yang merupakan tujuan dari &ap'&ap kegiatanyang akan dilakukan" alam kerangka a%uan harus dijelaskan$agaimana %ara melaksanakan kegiatan agar tujuan ter%apai,
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
33/78
*=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
dengan penjad@alan yang jelas, dan e4aluasi serta pelaporan
Kerangka a%uan dapat menggunakan ?ormat yang diterapkan dinas Kesehatan Ka$upaten8Kota masing'masing atau %ontohistema&ka Kerangka !%uan se$agai $erikut
!. Pen!)u&u!n
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal'hal yang$ersi?at umum yang masih terkait dengan upaya8 kegiatan
". L!#!r "e&!k!n%
3atar $elakang adalah merupakan jus&kasi atau alasanmengapa program terse$ut disusun" e$aiknya dilengkapdengan data'data sehingga alasan diperlukan programterse$ut dapat le$ih kuat"
. Tu(u!n umum !n #u(u!n k)usus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program8kegiatan" Tujuan umum adalah tujuan se%ara garis $esarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan se%ara rin%i
. Ke%i!#!n -okok !n rini!n ke%i!#!n
Kegiatan pokok dan rin%ian kegiatan adalah langkah'langkahkegiatan yang harus dilakukan sehingga ter%apainya tujuan
Program8kegiatan" ;leh karena itu antara tujuan dankegiatan harus $erkaitan dan sejalan"
e" C!r! me&!ks!n!k!n ke%i!#!n5ara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rin%ian kegiatan"
Metode terse$ut $isa antara lain dengan mem$entuk &mmelakukan rapat, melakukan audit, dan lain'lain"
3. S!s!r!n
asaran program adalah target pertahun yang spesik danterukur untuk men%apai tujuan'tujuan upaya8 kegiatan"
asaran Program8 kegiatan menunjukkan hasil antara yang
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
34/78
*7Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu" Penyusunansasaran program perlu memperha&kan hal'hal se$agai$erikut
asaran yang $aik harus memenuhi BM!/TC yaitu) SpeciÞc* sasaran harus menggam$arkan hasil spesiL
yang diinginkan, $ukan %ara pen%apaiannya" asaranharus mem$erikan arah dan tolok ukur yang jelassehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunanstrategi dan kegiatan yang spesik"
*) Measurable*sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memas&kan apa dan kapanpen%apaiannya" !kunta$ilitas harus ditanamkan kedalam proses peren%anaan" ;leh karenanya metodologuntuk mengukur pen%apaian sasaran (ke$erhasilanupaya8 kegiatan) harus ditetapkan se$elum kegiatanyang terkait dengan sasaran terse$ut dilaksanakan"
9) Agressive but Aainable* apa$ila sasaran harusdijadikan standar ke$erhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun &dak $oleh mengandung targetyang &dak layak"6) Result oriented * sedapat mungkin sasaran harus
menspesikkan hasil yang ingin di%apai" Misalnyamengurangi komplain masyarakat terhadap pelayananra@at inap se$esar -+"
-) Time bound * sasaran se$aiknya dapat di%apai dalam@aktu yang rela&? pendek, mulai dari $e$erapa
minggu sampai $e$erapa $ulan (se$aiknya kurangdari tahun)" Kalau ada Program8kegiatan - (lima)tahun di$uat sasaran antara" asaran akan le$ihmudah dikelola dan dapat le$ih serasi dengan prosesanggaran apa$ila di$uat sesuai dengan $atas'$atastahun anggaran di Puskesmas"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
35/78
*>Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
%. J!+!& -e&!ks!n!!n ke%i!#!n
ad@al adalah merupakan peren%anaan @aktu untuk &ap'&ap rin%ian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digam$arkan dalam $entuk $agan 1anO"). E4!&u!si -e&!ks!n!!n ke%i!#!n !n -e&!-or!n
Yang dimaksud dengan e4aluasi pelaksanaan kegiatanadalah e4aluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jad@alyang diren%anakan" ad@al terse$ut akan die4aluasi se&ap$erapa $ulan sekali (kurun @aktu tertentu), sehinggaapa$ila dari e4aluasi diketahui ada pergeseran jad@al
atau penyimpangan jad@al, maka dapat segera diper$aiksehingga &dak mengganggu Program8 kegiatan se%arakeseluruhan" Karena itu yang ditulis dalam kerangka a%uanadalah kapan (se&ap kurun @aktu $erapa lama) e4aluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah $agaimanamem$uat laporan e4aluasi pelaksanaan kegiatan terse$udan kapan laporan terse$ut harus di$uat" adi yang harus
ditulis di dalam kerangka a%uan adalah %ara $agaimanamem$uat laporan e4aluasi dan kapan laporan terse$utharus di$uat dan ditujukan kepada siapa"
i. Pen!#!#!n5 Pe&!-or!n !n E4!&u!si Ke%i!#!n
Pen%atatan adalah %atatan kegiatan dan yang ditulis dalamkerangka a%uan adalah $agaimana melakukan pen%atatankegiatan atau mem$uat dokumentasi kegiatan"
Pelaporan adalah $agaimana mem$uat laporan programdan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa sajalaporan terse$ut harus diserahkan"
E4aluasi kegiatan adalah e4aluasi pelaksanaan Program8kegiatan se%ara menyeluruh" adi yang ditulis di dalam
kerangka a%uan, $agaimana melakukan e4aluasi dan kapan
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
36/78
9+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
e4aluasi harus dilakukan" ika diperlukan, dapat ditam$ahkan $u&r'$u&r lain sesuaike$utuhan, tetapi &dak diper$olehkan mengurangi,
misalnya ren%ana pem$iayaan dan anggaran
G. S#!n!r o-er!sion!& -roseur /SOP0
Terdapat sejumlah penger&an is&lah prosedur, diantaranya" tandar ;perasional Prosedur (;P) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang di$akukan mengenai $er$agai prosespenyelenggaraan ak&4itas organisasi, $agaimana dankapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No" +9- tahun *+*)"
*" 2nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasiyang di$uat se%ara rin%i, spesik dan $ersi?at instruk&?,yang dipergunakan oleh pekerja se$agai a%uan dalammelaksanakan suatu pekerjaan spesik agar dapatmen%apai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (usilo, *++9)"9" 3angkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada per$edaan, instruksikerja adalah suatu proses yang meli$atkan satu $agian8unit8 pro?esi, sedangkan prosedur adalah suatu prosesyang meli$at le$ih dari satu $agian8 unit8 pro?esi" Prinsipdalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, $uk&kan dan &ndak'lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya"
6" 2s&lah tandar Prosedur ;perasional (P;) digunakandi .. Nomor *> Tahun *++6 tentang Prak&k Kedokterandan .. Nomor 9: tahun *++> tentang Kesehatan dan ..Nomor 66 Tahun *++>, tentang /umah akit"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
37/78
9Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
-" #e$erapa 2s&lah Prosedur yang sering digunakan yaitua" Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,$" Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,
disingkat PK),%" Prosedur untuk melakukan &ndakan,d" Prosedur penatalaksanaan,e" Petunjuk pelaksanaan disingkat uklak,?" Petunjuk pelaksanaan se%ara teknis, disingkat uknis,g" Prosedur untuk melakukan &ndakan klinis protokol
klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena $eraneka ragamnya is&lah tentang prosedurdan untuk menghindari salah ta?sir serta dalam rangkamenyeragamkan is&lah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan is&lah 6 S#!n!r O-er!sion!&Proseur 6 /SOP0 se$agaimana yang ter%antum dalamPermenpan Nomor 9- tahun *+*"
Prosedur yang dimaksud dalam 2s&lah 6S#!n!rO-er!sion!& Proseur /SOP06 $ersi?at ins&tusi maupun
perorangan se$agai pro?esi sehingga dianggap le$ihtepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedomanpenyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedu
yang $ersi?at ins&tusi maupun perorangan se$agai pro?essementara is&lah 6 S#!n!r Proseur O-er!sion!& 6/SPO0 yang dipergunakan dalam undang'undang Prak&kKedokteran maupun dalam undang'undang Kesehatanle$ih $ersi?at -eror!n%!n se"!%!i -ro3esi.
:" Tujuan Penyusunan ;P!gar $er$agai proses kerja ru&n terlaksana dengan esiene?ek&?, konsisten8 seragam dan aman, dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhanstandar yang $erlaku"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
38/78
9*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
=" Man?aat ;Pa" Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas$" Mendokumentasi langkah'langkah kegiatan
%" Memas&kan sta? Puskesmas memahami $agaimanamelaksanakan pekerjaannya"
5ontoh;P Pem$erian in?ormasi, ;P Pemasangan in?us, ;PPemindahan pasien dari tempat &dur ke kereta dorong"
7" Format ;Pa" ika sudah terdapat Format $aku ;P $erdasarkan
Peraturan aerah (Perda) masing'masing, makaFormat ;P dapat disesuaikan dengan Perda terse$ut"
$" ika $elum terdapat Format #aku ;P $erdasarkanPerda, maka ;P dapat di$uat menga%u PermenpanNo" 9-8*+* atau pada %ontoh ?ormat ;P yang adadalam $uku Pedoman Penyusunan okumen ini"
%" Prinsipnya adalah BForm!#C ;P yang digunakandalam satu ins&tusi harus 6 SERAGAM7
d" 5ontoh yang dapat digunakan di luar ?ormat ;PPermenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunanokumen !kreditasi FKTP ini"
e" Format merupakan ?ormat minimal, oleh karenaitu ?ormat ini dapat di$eri tam$ahan materi8kolommisalnya, nama penyusun ;P, unit yang memeriksa;P" .ntuk ;P &ndakan agar memudahkan di dalammelihat langkah'langkahnya dengan $agan alir,persiapan alat dan $ahan dan lain' lain, namun &dak$oleh mengurangi item'item yang ada di ;P"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
39/78
99Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Format ;P se$agai $erikut
) Kop8heading ;Pa) Puskesmas
3ogo Pemda
udul
(lam$ang Puskesmas)
SOP
No" okumen
No" /e4isi
Tanggal Ter$it
0alaman
NamaPuskesmas
Ttd Ka PuskesmasNama Ka Puskesmas
N2P
$) Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter8 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi
3;1; FKTP
udul
Nama Ka FKTP
SOP
No" okumen
No" /e4isi
Tanggal Ter$it 0alaman
Nama FKTP Ttd Ka FKTP
%) ika ;P disusun le$ih dari satu halaman, padahalaman kedua dan seterusnya ;P di$uat tanpamenyertakan kop8heading"
*) Komponen ;P
" Penger&an
*" Tujuan
9" Ke$ijakan
6" /e?erensi
-" Prosedur8 3angkah' langkah
:" iagram !lir (jika di$utuhkan)
=" .nit terkait
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
40/78
96Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
PenjelasanPenulisan ;P yang harus tetap di dalam ta$el8kotakadalah nama Puskesmas dan logo, judul ;P, nomor
dokumen, tanggal ter$it dan tanda tangan KepalaPuskesmas, sedangkan untuk penger&an, tujuan,ke$ijakan, prosedur8langkah'langkah, dan unit terkait$oleh &dak di$eri ta$el8kotak"
?" Petujuk Pengisian ;P80 Lo%o*
a) $agi Puskesmas, logo yang dipakai adalahlogo Pemerintah ka$upaten8kota, dan
lam$ang Puskesmas"$) $agi Klinik Pratama dan Tempat Prak&k
Mandiri okter8 Tempat Prak&k Mandiriokter 1igi, logo yang di%antumkan adalahlogo Klinik Pratama dan Tempat Prak&kMandiri okter8 Tempat Prak&k Mandiriokter 1igi"
90 Ko#!k Ko-1Heading diisi se$agai $erikuta) Headinghanyadi%etak halaman pertama"$) Kotak FKTP di$eri 3ogo pemerintah daerah,
dan nama Puskesmas atau logo dan namaKlinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiriokter8 Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi"
%) Kotak udul di$eri udul 8nama ;P sesuaiproses kerjanya"
d) Nomor okumen diisi sesuai denganketentuan penomeran yang $erlaku diPuskesmas8FKTP yang $ersangkutan, di$uatsistema&s agar ada keseragaman"
e) No" /e4isi diisi dengan status re4isi, dapatmenggunakan huru?" 5ontoh dokumen $aru
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
41/78
9-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
di$eri huru? !, dokumen re4isi pertamadi$eri huru? # dan seterusnya" Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
$aru dapat di$eri nomor +, sedangkandokumen re4isi pertama di$eri nomor , danseterusnya"
?) Tanggal ter$it di$eri tanggal sesuai tanggalter$itnya atau tanggal di$erlakukannya ;Pterse$ut"
g) 0alaman diisi nomor halaman denganmen%antumkan juga total halaman untuk
;P terse$ut (misal 8-)" Namun, di &aphalaman selanjutnya di$uat footer misalnyapada halaman kedua *8-, halaman terakhir-8-"
h) itetapkan Kepala FKTP di$eri tandatanganKepala FKTP dan nama jelasnya"
:0 Isi SOP
2si dari ;P se&daknya adalah se$agai $erikuta) Pen%erH!n diisi deLnisi judul ;P, dan
$erisi penjelasan dan atau denisi tentangis&lah yang mungkin sulit dipahamiatau menye$a$kan salah penger&an8menim$ulkan mul& persepsi"
$) Tu(u!n* $erisi tujuan pelaksanaan ;Pse%ara spesik" Kata kun%i B e$agai a%uan
penerapan langkah'langkah untuk QQC"%) Ke"i(!k!n* $erisi ke"i(!k!nKepala FKTPyang menjadi dasar di$uatnya ;P terse$ut,misalnya untuk ;P imunisasi pada $ayi,pada ke$ijakan dituliskan Keputusan KepalaPuskesmas No ++-8*+6 tentang Pelayanan
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
42/78
9:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
Kesehatan 2$u dan !nak"d) Re3erensi* $erisi dokumen eksternal se$agai
a%uan penyusunan ;P, $isa $er$entuk
$uku, peraturan perundang'undangan,ataupun $entuk lain se$agai $ahan pustaka"
e) L!n%k!);&!n%k!) -roseur* $agian inimerupakan $agian utama yang menguraikanlangkah'langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu"
?) Uni# #erk!i#* $erisi unit'unit yang terkait danatau prosedur terkait dalam proses kerja
terse$ut"ari keenam isi ;P se$agaimana diuraikandi atas, dapat ditam$ahkan antala lain$agan alir, dokumen terkait"
g) Di!%r!m A&ir1 "!%!n !&ir /F&o+ C)!r#0*i dalam penyusunan prosedur maupuninstruksi kerja se$aiknya dalam langkah'langkah kegiatan dilengkapi dengan diagramalir8 $agan alir untuk memudahkan dalampemahaman langkah'langkahnya" !dapun$agan alir se%ara garis $esar di$agi menjadidua ma%am, yaitu diagram alir makro dandiagram alir mikro"() iagram alir makro, menunjukkan
kegiatan'kegiatan se%ara garis $esar
dari proses yang ingin kita &ngkatkan,hanya mengenal satu sim$ol, yaitusim$ol $alok
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
43/78
9=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
(*) iagram alir mikro, menunjukkanrin%ian kegiatan'kegiatan dari &aptahapan diagram makro, $entuk sim$ol
se$agai $erikuto !@al kegiatan
o !khir kegiatan
o im$ol Keputusan
Ya
Tidak
o Penghu$ung
o okumen
o !rsip
R
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
44/78
97Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
g" yarat penyusunan ;P) Perlu ditekankan $ah@a ;P )!rus i#u&is o&e)
merek! $!n% me&!kuk!n -eker(!!n terse$ut
atau oleh unit kerja terse$ut" Tim atau pani&ayang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas8FKTPhanya untuk menanggapi dan mengkoreksi ;Pterse$ut" 0al terse$ut sangatlah pen&ng, karenakomitmen terhadap pelaksanaan ;P hanyadiperoleh dengan adanya keterli$atan personel8unit kerja dalam penyusunan ;P"
*) ;P harus merupakan fl ow char H ng dari suatu
kegiatan" Pelaksana atau unit kerja agar men%atatproses kegiatan dan mem$uat alurnya kemudian Tim Mutu diminta mem$erikan tanggapan"
9) i dalam ;P harus dapat dikenali dengan jelassiapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa
6) ;P jangan menggunakan kalimat majemuk"u$jek, predikat dan o$jek ;P harus jelas"
-) ;P harus menggunakan kalimat perintah8instruksi $agi pelaksana dengan $ahasa yangdikenal pemakai"
:) ;P harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.ntuk ;P pelayanan pasien maka harusmemperha&kan aspek keselamatan, keamanandan kenyamanan pasien" .ntuk ;P pro?esiharus menga%u kepada standar pro?esi, standar
pelayanan, mengiku&perkem$angan 2lmuPengetahuan dan Teknologi (2PTEK) kesehatan,dan memperha&kan aspek keselamatan pasien"
h" E4aluasi ;PE4aluasi ;P dilakukan terhadap isi maupun penerapan;P"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
45/78
9>Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
) E4aluasi penerapan8 kepatuhan terhadap;P dapat dilakukan dengan menilai &ngkatkepatuhan terhadap langkah'langkah dalam
;P" .ntuk e4aluasi ini dapat dilakukandengan menggunakan da3ar &lik8check list a) a3ar &lik adalah da3ar urutan kerja
(a%&ons) yang dikerjakan se%arakonsisten, diiku& dalam pelaksanaansuatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan di$eri tanda (check-mark )"
$) a3ar &lik merupakan $agian dari sistemmanajemen mutu untuk mendukungstandarisasi suatu proses pelayanan"
%) a3ar &lik &dak dapat digunakan untuk;P yang kompleks"
d) a3ar &lik digunakan untuk mendukung,mempermudah pelaksanaan danmemonitor ;P, $ukan untukmenggan&kan ;P itu sendiri"
e) 3angkah'langkah menyusun da3ar &lik
3angkah a@al menyusun da3ar &likdengan melakukan 2den&kasi proseduryang mem$utuhkan da3ar &lik untukmempermudah pelaksanaan danmonitoringnya"
() 1am$arkan flow-chart dariprosedur terse$ut,
(*) #uat da3ar kerja yang harusdilakukan,
(9) usun urutan kerja yang harusdilakukan,
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
46/78
6+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
(6) Masukkan dalam da3ar &lik sesuaidengan ?ormat tertentu,
(-) 3akukan uji'%o$a,
(:) 3akukan per$aikan da3ar &lik,(=) tandarisasi da3ar &lik"
?) a3ar &lik untuk menge%ek kepatuhanterhadap ;P dalam langkah'langkahkegiatan, dengan rumus se$agai $erikut"
Compliance rate /CR0 S Ya I ++
YaJTidak
*) E4aluasi isi ;Pa) E4aluasi ;P dilaksanakan sesuai
ke$utuhan dan minim!& u! #!)unsek!&iyang dilakukan oleh masing'masing unit kerja"
$) 0asil e4aluasi ;P masih tetap $isadipergunakan, atau ;P terse$ut perlu
diper$aiki8dire4isi" Per$aikan8re4isiisi ;P $isa dilakukan se$agian atauseluruhnya"
%) Per$aikan8 re4isi perlu dilakukan $ila !lur ;P sudah &dak sesuai dengan
keadaan yang ada, !danya perkem$angan 2lmu
dan Teknologi (2PTEK) pelayanan
kesehatan, !danya peru$ahan organisasi atauke$ijakan $aru,
!danya peru$ahan ?asili&tas"d) Peraturan Kepala FKTP tetap $erlaku
meskipun terjadi penggan&an Kepala FKTP"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
47/78
6Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
H. Proseur Pen%en!&i!n Dokumen i FKTP
Prosedur Pengendalian okumen di FKTP harus ditetapkan olehKepala FKTP yang dijadikan a%uan oleh seluruh unit di FKTP"
Tujuan Pengendalian okumen adalah terkendalinyakerahasiaan dokumen, proses peru$ahan, pener$itan, distri$us
dan sirkulasi dokumen"
" 2den&kasi Penyusunan8Peru$ahan okumen2den&kasi ke$utuhan, dilakukan pada tahap self-assesmen
dalam Pendampingan !kreditasi" 0asil self-assessment digunakan se$agai a%uan untuk mengiden&kasi dokume
sesuai tandar !kreditasi yang sudah ada di FKTP" #iladokumen sudah ada, dapat diiden&kasi dokumen terse$u
masih e?ek&? atau &dak"
*" Penyusunan okumenKepala u$ag Tata .saha Puskesmas, Penanggung ja@a$
!dmen di Klinik Pratama dan Tempat Prak&k Mandiri okter Tempat Prak&k Mandiri okter 1igi, dan Penanggung ja@a$
.KM dan .KP $ertanggung ja@a$ terhadap pelaksanaaniden&kasi8peru$ahan serta penyusunan dokumen"Penyusunan dokumen se%ara keseluruhan dikoordinir oleh
&m mutu8 &m akreditasi FKTP dengan mekanisme se$aga$erikuta) ;P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke &m mutu8 &m akreditasi,$) Fungsi &m mutu8 &m akreditasi Puskesmas di dalam
penyusunan dokumen adalah() Mem$erikan tanggapan, mengkoreksi danmemper$aiki dokumen yang telah disusun olehpelaksana atau unit kerja $aik dari segi $ahasamaupun penulisan,
(*) Mengkoordinir proses pem$uatan dokumensehingga &dak terjadi duplikasi8 tumpang &ndih
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
48/78
6*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
dokumen antar unit,(9) Melakukan %ek ulang terhadap dokumen yang
akan ditandatangani oleh Kepala FKTP"
9" Pengesahan okumenokumen disahkan oleh Kepala FKTP
6" osialisasi okumen!gar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana makaperlu dilakukan sosialisasi dokumen terse$ut, khusus $agi;P, $ila rumit maka untuk melaksanakan ;P terse$utperlu dilakukan pela&han"
-" Pen%atatan okumen, istri$usi dan Penarikan okumenKepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu8 Tim!kreditasi se$agai Petugas Pengendali okumen"
Petugas terse$ut $ertanggung ja@a$ atasa" Penomoran dokumen
) Tata %ara penomoran okumenPenomoran diatur pada ke$ijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuana) emua dokumen harus di$eri nomor,$) Puskesmas8 FKTP agar mem$uat ke$ijakan
tentang pem$erian nomor sesuai dengantata naskah yang dijadikan pedoman,
%) Pem$erian nomor mengiku& tata naskah FKTP,atau ketentuan penomoran ($isa menggunakangaris miring atau dengan sistem digit)"
d) Pem$erian nomor se$aiknya dilakukanse%ara terpusat"$" Pen%atatan dalam a3ar okumen Eksternal atau
2nternal%" Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
49/78
69Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
d" Mendistri$usikan dokumen yang sudah di$eri stempeterkendali) Tata 5ara Pendistri$usian dokumen
a) istri$usi adalah kegiatan atau usahamenyampaikan dokumen kepada unit upayaatau pelaksana yang memerlukan dokumenterse$ut agar dapat digunakan se$agaipanduan dalam melaksanakan kegiatannya"Kegiatan ini dilakukan oleh &m mutu atau$agian Tata .saha Puskesmas8FKTP sesuaipedoman tata naskah"
$) istri$usi harus memakai ekspedisi dan8atau?ormulir tanda terima"
%) istri$usi dokumen $isa hanya untuk unitkerja tertentu tetapi $isa juga untuk seluruhunit kerja lainnya"
d) #agi Puskesmas8 Klinik yang sudahmenggunakan e-fi lemaka distri$usi dokumen$isa melalui jejaring area lokal, dan diaturke@enangan otorisasi di se&ap unit kerja,sehingga unit kerja dapat mengetahui $ataske@enangan dalam mem$uka dokumen"
e" Menarik dokumen lama apa$ila dokumen ini adalahdokumen penggan& serta mengisi ?ormat usulanpenam$ahan8 penarikan dokumen"
?" Mengarsipkan dokumen induk yang sudah &dak $erlaku
dengan mem$u$uhkan stempel BKedalu@arsaC dankemudian menyimpan dokumen terse$ut selama * tahung" Memusnahkan dokumen sesuai dengan @aktu yang
telah ditetapkan
:" Tata 5ara Penyimpanan dokumena" okumen asli (master dokumen yang sudah dinomor
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
50/78
66Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretaria Tim !kreditasi Puskesmas8 FKTP atau #agian Tata.saha Puskesmas8 FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang $erlaku di organisasi terse$ut tentang tata %arapengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman8tata naskah" Penyimpanan dokumen yang asli harusrapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudahdi%ari kem$ali $ila diperlukan"
$" okumen ?oto%opy disimpan di masing'masing unitupaya Puskesmas8FKTP, dimana dokumen terse$utdipergunakan" #ila &dak $erlaku lagi atau &dak
dipergunakan maka unit kerja @aji$ mengem$alikandokumen yang sudah &dak $erlaku terse$ut kesekretariat Tim mutu atau #agian Tata .sahasehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih$erlaku saja" ekretariat Tim Mutu atau #agian Tata.saha organisasi dapat memusnahkan ?oto%opydokumen yang &dak $erlaku terse$ut, namun untukdokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lamapenyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuanretensi dokumen yang $erlaku di Puskesmas8FKTP"
%" okumen di unit upaya Puskesmas8FKTP harusdiletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudahdiam$il, dan mudah di$a%a oleh pelaksana"
=" Penataan okumen.ntuk memudahkan di dalam pen%arian dokumen akreditasi
Puskesmas8 FKTP dikelompokan masing'masing $a$8 kelompokpelayanan8 .KM dengan diurutkan se&ap urutan kriteria danelemen penilaian, dan di$erikan da3ar se%ara $erurutan"
7" /e4isi atau peru$ahan dokumena" ilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai peja$at yang $er@enang
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
51/78
6-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
$" e&ap kali re4isi seluruh halaman akan mengalamiperu$ahan
%" 2si re4isi atau peru$ahan harus ter%atat pada /i@ayat
Peru$ahan okumend" Tanggal ter$it pada sudut kanan atas %o4er merupakan
tanggal ter$it dokumen terkini (untuk dokumen selainke$ijakan dan ;P)
I. Rek!m im-&emen#!si
"/ekam implementasi adalah dokumen yang menjadi "uk Ho"$ek H3 dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang di%apa
di dalam kegiatan Puskesmas8FKTP dalam melaksanakanregulasi internal atau kegiatan yang diren%anakan"
*" 5atatan8 rekam implementasi se$agai $uk& pelaksanaankegiatan juga harus dikendallikan" ;rganisasi harusmenetapkan ;P terdokumentasi untuk mendenisikanpengendalian yang diperlukan untuk iden&kasi,
penyimpanan, perlindungan, pengam$ilan, lama simpandan permusnahan" 5atatan8 rekam implementasi harusdapat ter$a%a, segera dapat teriden&kasi dan dapatdiakses kem$ali"
.ntuk memperjelas, $uku Pedoman Penyusunan okumen!kreditasi FKTP dilengkapi dengan %ontoh'%ontoh dokumense$agai lampiran dari pedoman ini"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
52/78
6:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
BAB I,
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah BT.32 Y!N12KE/!K!N !N KE/!K!N Y!N1 2T.32, #2! 2#.KT2K!N E/T!
!P!T 2TE3../2 EN1!N #.KT2NY!C" Namun pada penerapannya &daklah semudah itu" Penyusunan ke$ijakan, pedoman8 panduan,standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas8FKTP, juga diperlukan sta? yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi terse$ut" engantersusunnya #uku Panduan Penyusunan okumen !kreditasidiharapkan dapat mem$antu Puskesmas8FKTP dan ?asilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen'dokumen yangdipersyaratkan oleh standar akreditasi"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
53/78
6=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
LAMPIRAN
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
54/78
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
55/78
6>Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
L!m-ir!n 8. Con#o) Ker!n%k! Au!n Penin%k!#!n Mu#u K&inis!n Kese&!m!#!n P!sien
CO!OH KE/!N1K! !5.!NP/;1/!M PEN2N1K!T!N M.T. K32N2 !N KEE3!M!T!N P!2EN
P.KEM!
2" Pendahuluan
alam mem$erikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh uni
pelayanan yang ada dan seluruh karya@an $erkomitmen untumem$erikan pelayanan yang $ermutu dan peduli terhadapkeselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karya@anyang $ekerja di rumah sakit"
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan programyang @aji$ diren%anakan, dilaksanakan, dimonitor, die4aluasdan di&ndaklanju& di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas
, Kepala Puskesmas, penanggung ja@a$ pelayanan klinis, danseluruh karya@an"
;leh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dankeselamatan pasien, yang menjadi a%uan dalam penyusunanprogram'program mutu dan keselamatan pasien di unit kerjauntuk dilaksanakan pada tahun *+-"
22" 3atar $elakang!" Puskesmas terletak di pinggir jalan raya antar dua kota
dengan kejadian ke%elakaan lalu lintas %ukup &nggi rata'rata &ap hari terjadi * sampai 9 kasus ke%elakaan yangdi$a@a ke Puskesmas"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
56/78
-+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
#" Kejadian kema&an i$u di @ilayah Puskesmas %ukup &nggi,rata'rata terjadi 9'6 kema&an i$u se&ap tahun, sementaradi Puskesmas Y dan U pada tahun *+9 dan tahun *+6
&dak terjadi kema&an i$u"5" ari monitoring $ulan !gustus sd ;kto$er *+6 dijumpai
kesalahan pem$erian o$at pada pasien antara * sampai 9kali dalam se$ulan"
" Pilihan prioritas#erdasarkan data terse$ut di atas, maka prioritaspeningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas adalaha" Pelayanan ra@at darurat$" Pelayanan !N5 dan pertolongan persalinan%" Pelayanan o$at
222" PEN1;/1!N2!2!N !N T!T! 0.#.N1!N KE/!
!" PEN1;/1!N2!2!N
PelindungKa Puskesmas
Pokja rajal Pokja ranap Pokjapenunjang Pokja o$at
Dakil ManajemenMutu
Ketua &m PMKP
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
57/78
-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
#" T!T! 0.#.N1!N KE/! !N !3./ PE3!P;/!N
" Tata 0u$ungan KerjaKetua &m PMKP $ertugas melakukan koordinasimulai dari peren%anaan, pelaksanaan, sampaidengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas " Penanggung ja@a$ &ap'&ap pokja melakukan koordinasi pelaksanaandan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung ja@a$nya" Ketua &m PMKP $ertanggung ja@a$
terhadap Dakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaankegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien"Dakil Manajemen Mutu $ersama dengan &m PMKPmengadakan rapat koordinasi &ap &ga $ulan untukmemonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatandan mengatasi permasalahan"
*" Pelaporan Tiap pokja melaporkan kegiatan se&ap $ulan kepada
ketua &m PMKP dalam $entuk laporan $ulanan"Ketua &m PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepadaKepala Puskesmas dengan tem$usan kepada DakilManajemen Mutu &ap $ulan"
2
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
58/78
-*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
59/78
-9Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
60/78
-6Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
Men%atat datamelalui sensusharian
Terkumpulnyadata melaluisensus harian
Pen%atatansensus harian
Melaksanakan
penilaian kinerjapelayanan klinis
Terkumpulnya
data indikatorkinerjapelayanan klinis
Pertemuan
pem$ahasan%apaianindikatorpelayanan klinis
Melakukan analisiskinerja pelayananklinis
0asil analisiskinerjapelayanan klinis
P5!
Melaksanakan &ndak lanjut hasilanalisis kinerjapelayanan klinis
3aporanpelaksanaan
&ndak lanjut
P5!
# asaranKeselamatanpasien
""""dst
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
61/78
--Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
62/78
-:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
L!m-ir!n 9. Con#o) Sur!# Ke-u#us!n Ten#!n% Ke"i(!k!n Mu#u
!n Kese&!m!#!n P!sien
KEP.T.!NKEP!3! P.KEM! !#5
Nomor ++>8K!P.82228*+6
TENT!N1
KE#2!K!N M.T. !N KEE3!M!T!N P!2EN P.KEM! !#5KEP!3! P.KEM! !#5,
Menim$ang a"$ah@apasien mempunyai hak untuk memperolehpelayanan yang $ermutu dan amanA
$" $ah@a dalam upaya meningkatkan mutupelayanan dan keselamatan pasien diP.KEM! !#5 perlu disusun ke$ijakanmutu dan keselamatan pasienA
Mengingat " .ndang'.ndang /epu$lik 2ndonesia Nomor
9: Tahun *++> tentang Kesehatan (3em$aranNegara /epu$lik 2ndonesia Tahun *++> Nomor66, Tam$ahan 3em$aran Negara /epu$lik2ndonesia Nomor -+:9)A
*" Peraturan Menteri Kesehatan /epu$lik2ndonesia Nomor :> Tahun *+ tentangKeselamatan Pasien /umah akitA
9" Peraturan Menteri Kesehatan /epu$lik
2ndonesia Nomor =- Tahun *+- tentang PusatKesehatan MasyarakatA
6" Keputusan Menteri Kesehatan /epu$lik2ndonesia Nomor 6-=8MENKE8K88*++9tentang tandar Pelayanan Minimal #idangKesehatan di Ka$upaten8KotaA
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
63/78
-=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
MEM.T.K!N
Menetapkan KEP.T.!N KEP!3! P.KEM! TENT!N1
KE#2!K!N M.T. !N KEE3!M!T!N P.KEM!!#5"
Kesatu Ke$ijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesma!#5 se$agaimana ter%antum dalam 3ampiranmerupakan $agian yang &dak terpisahkan darisurat keputusan ini"
Kedua urat keputusan ini $erlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apa$ila dikemudianhari terdapat kekeliruan akan diadakan per$aikan8peru$ahan se$agaimana mes&nya"
itetapkan di QQQQQQQpada tanggal !pril *+6
KEP!3! P.KEM! !#5,
Nama
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
64/78
-7Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
3!MP2/!N KEP.T.!N KEP!3!P.KEM! N;M;/QQ"
TENT!N1 KE#2!K!N M.T. !NKEE3!M!T!N P!2EN
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
ABCD
" Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung ja@a$ .KP danpenanggung ja@a$ .KM @aji$ $erpar&sipasi dalam programmutu dan keselamatan pasien mulai dari peren%anaan,pelaksanaan, monitoring dan e4aluasi"
*" Para pimpinan @aji$ melakukan kola$orasi dalam pelaksanaanProgram mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakandi seluruh jajaran Puskesmas"
9" Peren%anaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas!#5 dengan pendekatan mul&disiplin, dan dikoordinasikanoleh Dakil Manajemen Mutu"
6" Peren%anaan mutu $erisi paling &daka" !rea prioritas $erdasarkan data dan in?ormasi, $aik
dari hasil monitoring dan e4aluasi indikator, maupunkeluhan pasien8keluarga8sta? dengan memper&m$angankekri&san, risiko &nggi dan ke%enderungan terjadinyamasalah"
$" alah satu area prioritas adalah sasaran keselamatanpasien"
%" Kegiatan'kegiatan pengukuran dan pengendalian mutudan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua
unit kerja dan unit pelayanan"d" Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untukkemudian dianalisis dan di&ndaklanju& dalam upayapeningkatan mutu dan keselamatan pasien"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
65/78
->Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
e" 2ndikator melipu& indikator manajerial, indikator kinerja.KM, dan indikator klinis, yang melipu&indikatorstruktur, proses, dan outcome"
?" .paya'upaya per$aikan mutu dan keselamatan pasienmelalui standarisasi, peran%angan sistem, ran%ang ulangsistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g" Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan$aik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan .KM"
h" Manajemen risiko klinis untuk men%egah terjadinyakejadian sen&nel, kejadian &dak diharapkan, kejadian
nyaris %edera, dan keadaan potensial %edera"i" Program dan Kegiatan'kegiatan peningkatan mutupelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya program peningkatan mutu la$oratorium danprogram peningkatan mutu pelayanan o$at"
j" Program pela&han yang terkait dengan peningkatanmutu dan keselamatan pasien"
k" /en%ana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, &ndaklanjut, dankemajuan &ndak lanjut yang dilakukan"l" /en%ana monitoring dan e4aluasi program mutu dan
keselamatan pasien"
-" Peran%angan sistem8proses pelayanan memperha&kan $u&r$u&r di $a@ah inia" Konsisten dengan 4isi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan peren%anaan Puskesmas,
$" Memenuhi ke$utuhan pasien, keluarga, dan sta?,%" Menggunakan pedoman penyelenggaraan .KM,
pedoman prak&k klinis, standar pelayanan klinis,kepustakaan ilmiah dan $er$agai panduan dari pro?esimaupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d" esuai dengan prak&k $isnis yang sehat,
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
66/78
:+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
e" Memper&m$angkan in?ormasi dari manajemen risiko,?" i$angun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas,g" i$angun $er$asis prak&k klinis yang $aik,h" Menggunakan in?ormasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,i" Mengintegrasikan serta mengga$ungkan $er$agai proses
dan sistem pelayanan"
:" eluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harusdidokumentasikan"
=" Dakil manajemen mutu @aji$ melaporkan kegiatanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada KepalaPuskesmas &ap tri$ulan"
7" #erdasarkan per&m$angan hasil keluhan pasien8keluargadan sta?, serta memper&m$angkankekri&san,risiko &nggi, dan potensial $ermasalah, maka area prioritas yangperlu mendapat perha&an dalam peningkatan mutu dankeselamatan pasien adalaha" Pen%apaian : sasaran keselamatan pasien"$" Pelayanan ra@at jalan%" Pelayanan Farmasid" Pelayanan 1a@at arurat
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
67/78
:Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
L!m-ir!n :. Con#o) Tem-&!#e Peom!n Mu#u
PE;M!N8M!N.!3 M.T.
2" Pendahuluan, yang $erisi
!" 3atar $elakang" Prol organisasi
a" 1am$aran umum organisasi$"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
68/78
:*Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
#" /uang 3ingkup
3ingkup pedoman mutu ini disusun $erdasarkan persyaratan2; >++*++7 dan standar akreditasi Pukesmas, yangmelipu& persyaratan umum sistem manajemen mutu,tanggung ja@a$ manajemen, manajemen sum$er daya,proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan .payaKesehatan Masyarakat, yang melipu& upayaQQ""dst, danPelayanan Klinis"
alam penyelenggaraan .KM dan pelayanan klinismemperha&kan keselamatan sasaran8pasien dengan
menerapkan manajemen risiko"5" Tujuan
Pedoman mutu ini disusun se$agai a%uan $agi Puskesmasdalam mem$angun sistem manajemen mutu $aik untukpenyelenggaraan .KM maupun untuk penyelenggaraanpelayanan klinis"
" 3andasan hukum dan a%uan
3andasan hukum yang digunakan dalam menyusunpedoman mutu ini adalah (se$utkan peraturan yangterkait dengan Puskesmas)"
!%uan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutuini adalah standar akreditasi puskesmas dan persyaratan2; >++*++7"
E" 2s&lah dan denisi (urutkan sesuai a$jad)a" Pelanggan$" Kepuasan pelanggan%" Pasiend" Koreksie" Tindakan korek&?
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
69/78
:9Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
?" Tindakan pre4en&? g" Pedoman mutuh" okumen
i" /ekaman j" E?ek&4itask" Esiensil" Prosesm" asaran mutun" Peren%anaan mutuo" Ke$ijakan mutup" arana
V" PrasaranaQQds$ (sesuai ke$utuhan)
22" istem Manajemen Mutu dan istem Penyelenggaraan Pelayanan
!" Persyaratan umum
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan,memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standa
akreditasi Puskesmas dan standar 2; >++*++7" istem indisusun untuk memas&kan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses'proses penyelenggaraanpelayanan kepada masyarakat $aik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang melipu&kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalampenyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung ja@a$, penyediaan sum$er daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari peren%anaan yang$erdasar ke$utuhan masyarakat8pelanggan, 4erikasiterhadap ren%ana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,dan 4erikasi terhadap proses pelayanan dan hasil'hasil yang di%apai, monitoring dan e4aluasi serta upayapenyempurnaan yang $erkesinam$ungan"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
70/78
:6Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
#" Pengendalian dokumen
e%ara umum dokumen'dokumen dalam sistemmanajemen mutu yang disusun melipu&okumen le4el Ke$ijakan, dokumen le4el * pedoman8manual, dokumen le4el 9 standar prosedur operasional,dan dokumen le4el 6 rekaman'rekaman se$agai %atatanse$agai aki$at pelaksanaan ke$ijakan, pedoman, danprosedur" (elaskan $agaimana pengendalian dokumen diPuskesmas proses penyusunan dokumen, pengesahan,penomoran, pem$erlakukan, distri$usi, penyimpanan,
pen%arian kem$ali, proses penarikan dokumen yangkadalu@arsa, ds$)"
5" Pengendalian rekam implementasi (jelaskan $agaimanapengendalian rekam implementasi di Puskesmas)"
222" Tanggung ja@a$ manajemen
!" Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung ja@a$ manajemen mutu,penanggung ja@a$ upaya, penanggung ja@a$ pelayananklinis, dan seluruh karya@an Puskesmas $ertanggung ja@a$ untuk menerapkan seluruh persyaratan yang adapada manual mutu ini"
#" Fokus pada sasaran8pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukandengan $er?okus pada pelanggan" Pelanggan dili$atkanmulai dari iden&kasi ke$utuhan dan harapan pelanggan,peren%anaan penyelenggaraan upaya Puskesmas danpelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dane4aluasi serta &ndak lanjut pelayanan"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
71/78
:-Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
5" Ke$ijakan mutu
eluruh karya@an $erkomitmen untuk menyelenggarakanpelayanan yang $er?okus pada pelanggan, memperha&kankeselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaanyang $erkelanjutan" Ke$ijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang melipu& ke$ijakanmutu pelayanan klinis dan ke$ijakan mutu pelayanan .KM
" Peren%anaan istem Manajemen Mutu dan Pen%apaianasaran Kinerja8Mutu"
asaran mutu ditetapkan $erdasarkan standar kinerja8standar pelayanan minimal yang melipu&indikator'
indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upayaPuskesmas" Peren%anaan disusun dengan memperha&kanke$utuhan dan harapan pelanggan, hak dan ke@aji$anpelanggan, serta upaya untuk men%apai sasaran kinerjayang ditetapkan" Peren%anaan mutu Puskesmas dankeselamatan pasien $erisi program'program kegiatan
peningkatan mutu yang melipu&" Penilaian dan peningkatan kinerja $aik .KM maupun.KP"
*" .paya pen%apaian enam sasaran keselamatan pasien9" Penerapan manajemen risiko pada area prioritas"6" Penilaian kontrak8kerjasama pihak ke&ga"-" Pelaporan dan &ndak lanjut insiden keselamatan pasien:" Peningkatan mutu pelayanan la$oratorium"
=" Peningkatan mutu pelayanan o$at"7" Pendidikan dan pela&han karya@an tentang mutu dankeselamatan pasien"
E" Tanggung ja@a$, @e@enang (jelaskan tangung ja@a$ dan@e@enang mulai dari Kepala, @akil manajemen mutu8penanggung ja@a$ mutu, penanggung ja@a$ .KM,
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
72/78
::Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
tanggung ja@a$ pelayanan klinis, dan seluruh karya@andalam peningkatan mutu"
F" Dakil manajemen mutu8Penanggung ja@a$ manajemenmutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang @akil manajemenmutu yang $ertanggung ja@a$ untuk mengkoordinirseluruh kegiatan mutu di Puskesmas Memas&kan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan Memas&kan kesadaran seluruh karya@an terhadap
ke$utuhan dan harapan sasaran8pasien
1" Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan %ara @orkshop (minlokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo danmedia lain yang tepat untuk melakukan komunikasi"
2
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
73/78
:=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
=" Peru$ahan terhadap Ke$ijakan mutu7" Peru$ahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu8sistem pelayanan
5"3uaran &njauan 0asil yang diharap dari &njauan manajemenadalah peningkatan e?ek&4itas sistem manajemen mutu,peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan iden&kasi peru$ahan'peru$ahan, termasupenyediaan sum$er daya yang perlu dilakukan"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
74/78
:7Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
a" Penetapan persyaratan sasaran$" Tinjauan terhadap persyaratan sasaran%" Komunikasi dengan sasaran
9" Pem$elian (jika ada)6" Penyelenggaraan .KM
a" Pengendalian proses penyelenggaraan upaya$"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
75/78
:>Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
d" Penyelenggaraan pelayanan klinis) Pengendalian proses pelayanan klinis*)
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
76/78
=+Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
L!m-ir!n =. Con#o) SPO1SOP
3;1; PEM!
2njeksi 2ntra Muskular
SOP
No" okumen P;8.KP8/8+
No" /e4isi ++ Tanggal Ter$it *688*+6
0alaman 89
Nama Puskesmas WNama Ka Puskesmas
N2P
" Penger&an 2njeksi intra muskular adalah pem$erian o$at dengan %ara memasukkan o$atke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkallengan atau otot paha $agian luar (yaitu 89 tengah paha se$elah luar)
*" Tujuan Memasukkan sejumlah o$at pada jaringan otot agar %epat terserap oleh tu$uh
9" Ke$ijakan K Kepala Puskesmas No"++68*+6 tentang pelayanan klinis
6" /e?erensi #uku Pedoman Pera@atan dasar epkes /2 Tahun *++-"
-" Prosedur " !lata" #ak 2nstrumen teril,$" !lat tulis
*" #ahana" Kapas alkohol$" ;$at injeksi%" puit injeksi
:" 3angkah'langkah
" Petugas men%u%i tangan,*" Petugas menyiapkan alat'alat dan $ahan dalam $ak instrumen steril,9" Petugas mem$eri tahu maksud &ndakan kepada pasien
6" Petugas melakukan aspirasi o$at sesuai dosis dengan spuit injeksi-" Petugas mengatur posisi pasien:" Petugas memilih area penusukan yang $e$as dari lesi dan peradangan=" Petugas mem$ersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol7" Petugas mem$uka tutup jarum>" Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut >+
derajat, kira'kira sampai jaringan otot+" Petugas me3akukan aspirasi spuit" Petugas mengo$ser4asi ada &dak darah dalam spuit*" ika ada darah tarik kem$ali jarum dari kulit9" Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
6" Petugas menggan& penusukan ke tempat lain-" ika &dak ada darah, masukkan o$at perlahan'lahan hingga ha$is:" Petugas men%a$ut jarum=" Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol7" Petugas mem$eritahu kepada pasien $ah@a &ndakan sudah selesai>" Petugas mem$uang sampah medis pada tempatnya*+" Petugas men%atat &ndakan dalam rekam medis*" Petugas merapikan alat dan $ahan**" Petugas men%u%i tangan
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
77/78
=Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
=" #agan !lir
Cuci Tangan
Menyiapkan alat &bahan dalam bak
instrumen steril
Memberi tahumaksud kepada
pasien
Melakukanaspirasi obatsesuai dosis
Mengatur posisipasien
Memilih areapenusukan
Membersihakanarea penusukan
Membuka tutup jarum
Menusukkan jarum
Melakukanaspirasi spuit
Ada darahdalam spuit?
Tarik kembali jarum
Masukkan obat
perlahan hinggahabis
Memberitahupasien
Menekan tempat
penusukandengan alkohol
Ya
Tidak
Mencabut jarum
Menekan tempat
penusukandengan alkohol
Membuangsampah medis
Mencatat dalamrekam medis
Merapikan alatdan bahan
Cuci tangan
7" 0al'halyang perludiperha&kan
;$ser4asi pasien antara - sampai dengan - menit terhadap reaksi o$at"
8/17/2019 PENYUSUNAN DOKUMEN AKRED
78/78
>" .nit terkait " Klinik .mum*" Klinik 1igi,9" /a@at 2nap,-" 2mmunisasi,
:" /uang K2!"K#,=" Puskesmas Pem$antu"
+" okumenterkait
" /ekam Medis*" 5atatan &ndakan
" /ekamanhistorisperu$ahan
No Yang diu$ah 2si Peru$ahan Tanggal mulai di$erlakukan