Post on 12-Aug-2015
Edison Muñoz Ortiz
Internista y cardiólogo clínico
Universidad de Antioquia
Estratificación del riesgo del paciente con dolor
torácico
Introducción
R. Boix, S et al. Bol epidem semanal 2003;11:241-252
Department of health and human services. 2004;1:1-182R. Boix, S et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252
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Introducción
Cardona D et al. Biomédica 2007;27:352-363
Colombia MdSd ed. Bogotá; 2011Cardona D et al. Biomedica2007;27:352-363www.perlasclinicas.com
Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb
Seguimiento IAMST IAMNST AI
Mortalidad a 30 días
6,1% 5,7% 2,4%
Mortalidad a 6 meses
8% 8,8% 5%
Mortalidad a 1 año
9,6% 11,1% 7%
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Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
0 60 120
180
240
300
360
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Angina inestableIAMNS
TIAMST
Porc
enta
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e s
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ivenci
a
Tiempo (Días)
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Aumento y/o caída de biomarcadores > percentil 99 del límite de referencia
Clínica compatibleAntecedente de
enfermedad coronaria
Cambios en el EKGPrueba de inducción de isquemia positiva
Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567www.perlasclinicas.com
Pacientes de alto riesgo: coronariografía urgente
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
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Pacientes con riesgo bajo o intermedio
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
Componentes de la estratificación del riesgo
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST
Característica Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja
Historia clínica
Dolor precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a
episodios previos de anginaHistoria conocida de enfermedad
coronaria
Dolor precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal
Edad > 70 añosSexo masculino
Diabetes mellitus
Síntomas probablemente isquémicos
Uso de cocaína reciente
Examen físicoInsuficiencia mitral transitoria, hipotensión, diaforesis, edema
pulmonar, crépitos
Enfermedad vascular extracardiaca
Dolor que se reproduce a la palpación
EKGDesviación del ST ≥0,1 mV o
inversión de la T ≥0,2 mV nueva en varias derivadas asociada a síntomas
Ondas Q fijasDesviación del ST entre 0,05 y 1
mVInversión de la T ≥0,1 mV
Anormalidades del ST-T que no son nuevas
Inversión o aplanamiento de la onda T < 0,1 mV
EKG normal
Biomarcadores Elevados Normal Normal
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304www.perlasclinicas.com
Clínica
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
EKG
Cambios dinámicos significan SCA
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
Escalas de estratificación del riesgo
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70
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Puntaje de riesgo TIMI
Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com
Puntaje de riesgo TIMI
Variables
Edad mayor o igual a 65 años
Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales
Uso de ASA en los 7 días previos
Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50%
Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial
Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso
Elevación de biomarcadores
Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com
Mu
ert
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IAM
o
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Antman EM et al. JAMA 2000;16:835-42
Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42www.perlasclinicas.com
GRACE
Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33
http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspxwww.perlasclinicas.com
Escala de riesgo GRACEParámetro Puntos Parámetro Puntos
Edad Frecuencia cardiaca< 40 0 < 70 0
40 – 49 18 70 – 89 750 – 59 36 90 – 109 1360 – 69 55 110 – 149 2370 – 79 73 150 – 199 36≥ 80 91 ≥ 200 46Presión arterial Creatinina (mg/dL)< 80 63 0 – 0,39 2
80 – 99 58 0,4 – 0,79 5100 – 119 47 0,8 – 1.19 8120 – 139 37 1,2 – 1,59 11140 – 159 26 1,6 – 1,99 14160 – 199 11 2 – 3,9 23
≥ 200 0 ≥ 4 31Killip Otros factores de riesgo
Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43
Clase II 21 Biomarcadores elevados 15
Clase III 43Supradesnivel del ST 30
Clase IV 64
Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33
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http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx
GRACE
Categoría de riesgo
Puntaje GRACEMortalidad hospitalaria
Bajo ≤ 108 < 1%
Intermedio 109 – 140 1 – 3%
Alto > 140 >3%
Categoría de riesgo
Puntaje GRACEMortalidad a 6
meses
Bajo ≤ 88 < 3%
Intermedio 89 – 118 3 – 8%
Alto > 188 > 8%
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
Clasificación ACCF/AHA
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA
RiesgoICC o arritmia
ventricularMortalidad
Bajo 0% 0%
Intermedio 6% 1,2%
Alto 29% 1,7%
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Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI
Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo
Historia clínicaSíntomas acelerados en últimas 48 horas IAM previo, enfermedad periférica o ECV, by
pass coronario o uso de ASA
Características del dolor
Dolor en reposoprolongado (> 20 minutos)
Prolongado (> 20 minutos) ahora resuelto, con moderada a alta probabilidad de
enfermedad coronariaAngina en reposo > 20 minutos o alivio con
reposo o nitroglicerina sublingualAngina nocturna
Angina con umbral bajo, incremento en la frecuencia de la
angina, severidad o duración. Angina nueva clase III o IV en las pasadas 2 semanas sin dolor en
reposo prolongado (> 20 minutos) con probabilidad intermedia o alta
de enfermedad coronaria
Examen físico
Edema pulmonarInsuficiencia mitral nueva o en aumento
S3 o crépitos nuevosHipotensión, bradicardia, taquicardia
Edad > 75 años
> 70 años
EKG
Angina en reposo con cambios transitorios en el ST > 0,05 mV
BRIHH nuevo o presumiblemente nuevoTV sostenida
Cambios en la onda TOndas Q patológicas o depresión del ST menos de 0,1 mV en varias derivadas
EKG normal
Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal
Índice de riesgo TIMI
IRT = (FC x [edad/10]2) ÷ PAS
Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5www.perlasclinicas.com
Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
Diagnóstico
Índice de riesgo TIMI
Mort
alid
ad
hosp
itala
ria
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Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
Índice de riesgo TIMI
Mort
alid
ad
hosp
itala
ria
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¿Cuál escala de riesgo?
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
¿Cuál escala de riesgo?
Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8
Estudio retrospectivo en Argentina 204 pacientes entre mayo de 2004 y
octubre de 2005 Evaluaban puntaje de riesgo TIMI
Eventos cardiovasculares a 6 meses de seguimiento
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¿Cuál escala de riesgo?
Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601
Estudio prospectivo en Brasil154 pacientes con SCA sin ST
Agosto de 2007 a enero de 2009Predicción de eventos hospitalarios
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Primarios
Troponinas positivas
Cambios dinámicos del ST o la onda T
Secundarios
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min)
FE < 40%
Angina posinfarto
ICP reciente
By pass coronario previo
GRACE intermedio a alto (> 109)
Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo invasivo
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
Tiempo de la estrategia invasiva
Estrategia Indicación
Urgente (< 2 horas)Muy alto riesgo
Angina refractaria
Falla cardiaca
Arritmia ventricular amenazante para la vida
Inestabilidad hemodinámica
Temprana (< 24 horas)GRACE > 140
Al menos un criterio primario de alto riesgo
Convencional (< 72 horas)Al menos un criterio de alto
riesgo
Síntomas recurrentes
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054www.perlasclinicas.com
Estratificación no invasiva
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910www.perlasclinicas.com
Predictores pronósticos
Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com
Índice de DukeID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio)
0: Sin angina1: No limitante
2: Limitante
Interpretación>5: Bajo riesgo
4 a -10: Riesgo intermedio< - 11: Riesgo alto
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Perfusión miocárdica
Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336www.perlasclinicas.com
Resonancia magnética
Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59www.perlasclinicas.com
¿El paciente es capaz de hacer ejercicio?
¿El paciente tiene alguna de las siguientes?• BCRIHH
• Marcapasos• HVI
• Pre-excitación• Anormalidades del ST ≥ 1 mm
• Uso de digoxina• Revascularización previa
• Se desea evaluar viabilidad o localizar zona isquémica
¿El paciente tiene BCRIHH, marcapasos o FA?
SiNo
Medicina nuclear con
vasodilatador
¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de la pared en
reposo?
Si
No
Medicina nuclear con vasodilatador o dobutamina y especialmente si se desea
evaluar viabilidad (idealmente PET)
Ecocardiografía de estrés con
dobutamina o medicina nuclear con vasodilatador
Si No
Prueba de esfuerzo en
banda
Prueba con imagen¿El paciente tiene
BCRIHH o marcapasos?
Si No
Medicina nuclear con
vasodilatador
¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de la pared en
reposo?
Medicina nuclear con ejercicio (idealmente PET si
se desea viabilidad)Si
Ecocardiografía o medicina nuclear con ejercicio
No
SiNo
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