Pàgi

na 1

de

1

SOL·LICITUD de matriculació per a l’Escola d’Estiu o l’Escola Esportiva 2019Dades de l’alumne/aNom i cognoms      

Data de naixement     

Edat     

Dades del pare, mare o representant legalNom i cognoms      

CIF / NIF      

Adreça      

Localitat     

CP      

Telèfon 1     

Telèfon 2     

Adreça electrònica @      

Sol·licite la matriculació en:

Escola d’EstiuCurs que ha finalitzat

1r INF 2n INF 3r INF 1r PRI 2n PRI 3r PRI 4t PRI 5é PRI 6é PRI

Eixida i recollida des de:

Conservatori Bàscula CEIP Sant Roc

Escola EsportivaCurs que ha finalitzat 1r ESO 2n ESO

2n PRI 3r PRI 4t PRI 5é PRI 6é PRI

Eixida i recollida des de:Conservatori Bàscula Poliesportiu Sant

Roc

Piscina (Infantil NO)

Gran Mitjana Xicoteta

Matinera (solament a Sant Roc)

Sí No

Menjador

Sí No

Nom del germà o germana (si està inscrit a l’Escola d’Estiu o a l’Escola Esportiva)

     

Dades de l’Escola d’Estiu o l’Escola EsportivaMarca amb una X la modalitat i les setmanes en què se sol·licita la matriculació

Setmana 1a25-28 juny

2a1-5 juliol

3a 8-12 juliol

4a 15-19 juliol

5a 22-26 juliol

6a 29-31 juliol

7a 2-6 setembre

Escola d’Estiu

Escola Esportiva

Menjador

Informació sanitàriaTargeta sanitària. Núm. SIP       o Assegurança privada. Núm.      

Sí No

L’alumne/a pateix alguna malaltia que puga afectar el funcionament normal de l’activitat? En cas positiu, aporteu un informe mèdic.Observacions:      

Autorització mèdica Sí No

En cas de no poder-me localitzar, com a representant legal, autoritze la Direcció perquè, en cas d'última urgència i amb coneixement i prescripció mèdica, prenga les decisions mèdiques i quirúrgiques necessàries.

Autorització d’imatges Sí No

Autoritze l’Ajuntament de Silla a publicar imatges en què aparega el meu fill, filla o jo, en fotografies de grup, sempre que existisca un interés públic i resulten adequades, pertinents i no excessives en relació amb el lliure exercici de la llibertat de la informació.

Documentació que s’hi adjunta Informe mèdic, si és el cas

Imprés acreditatiu d’haver ingressat la taxa de matriculació (i menjador si és el cas)

Silla, _____ de / d’ ___________________ de 20_____Firma de la mare, el pare o representant legal

L’Ajuntament de Silla és el responsable del tractament de dades personals de la sol·licitud i les podrà comunicar a altres administracions públiques, tribunals, etc. en els casos previstos per la llei. La legitimació del tractament es realitza en compliment d’una obligació legal. Les dades seran conservades durant la tramitació de l’expedient i posteriorment a l’arxiu històric. Vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, supressió, limitació del tractament, portabilitat i oposició presentant un escrit a aquest ajuntament així com presentar una reclamació davant de l’Agència Estatal de Protecció de Dades.

AJUNTAMENT DE SILLAPlaça del Poble, 1 ▪ 46460 SILLA (l’Horta Sud) ▪ Apartat de correus 399 ▪ Tel. 961219790 ▪ www.silla.es ▪ CIF P4623200E

TERMINI DE PRESENTACIÓ:Fins al 19 de juny de 2019Lloc: OAC (Pl. Mercat Vell, 4)