El profundo efecto de la hipertensión arterial sistémica a nivel individual y poblacional está fuera de toda duda Los efectos beneficiosos de los tratamiento antihipertensivo son incuestionables A pesar de ésto la población hipertensa controlada no llega al 50% Hay formas de HTA que no responden de forma adecuada a los tratamientos farmacológicos Además estos tratamientos producen efectos secundarios no deseados Exploración de tratamientos alternativos relacionados con el SNS

INTRODUCCIÓN

Factores Predisponentes: Genéticos, Edad, Raza, Género

Factores Precipitantes: ambientales; estrés, obesidad, dieta, drogas, DM, ER

Inflamación crónica Hiperactividad SNS Activación SRAA

Aumento catecolaminas E/NE

Frecuencia cardiaca Resistencia vascular

Renina AII Resistencia insulina

Resistencias periféricas

Retención Agua y sal

Glucosa

Cambios vasculares

Aterosclerosis

Volumen sanguíneo

Resistencias periféricas

HTA

FISIOPATOLOGIA HTA ESENCIAL

Hiperactividad SNS

HTA

INSUFICIENCIA CARDIACA

HTA

SNS

SNS

β-Bloqueantes

β-Bloqueantes

Estimulación Barorreceptores

Denervación simpática renal

INTERACCIONES MUY COMPLEJAS DE MÚLTIPLES MECANISMOS

IMPORTANCIA DE LA ACTIVACIÓN DEL SNS

El importante papel del SNS en la hipertensión arterial ha sido explorado: 1.-Midiendo su actividad en sujetos hipertensos y 2.-Examinando los cambios de PA que se derivan de la manipulación de la actividad simpática.

Aunque no de forma universal, niveles elevados de catecolaminas se encuentran en individuos hipertensos* y en HTA borderline**. En pacientes hipertensos se encuentran incrementos en la actividad del SNS a nivel renal***, cardiaco y musculoesquelético**** En pacientes con HTA severa***** también se ha descrito una relación entre los niveles de PA y aumento de la actividad simpática

*Goldstein DS et al. Hypertension 1983;5:86 –99

**Anderson EA et al Hypertension 1989;14:177– 83

***Esler M et al Clin Exp Hypertension 2004;43:169 –75

****Schlaich MP Hypertension 2004;43:169 –75

*****Smith PA et al Am J Hypertens 2004;17:217–22

SNS e HTA

La mayor prueba de la participación del SNS en el control de la PA es el efecto de la SIMPATECTOMÍA quirúrgica La exéresis más ó menos extensa de los ganglios simpáticos conduce a importantes mejorías en el control de los niveles de PA en la mayoría de los estudios realizados entre los años 30-50 Además se consiguieron otros efectos como; disminuciones del tamaño cardiaco, mejoría de la función renal y menor incidencia de eventos cerebrovasculares, incluso reducciones de mortalidad Nunca comparados con placebo u otros tratamientos Mortalidad alta y morbilidad intolerable, desaparecen en los 70 con la llegada de los fármacos antiHTA

Grimson KS. et al Ann Surg 1941;114:753–75

Peet M. et al JAMA 1940;115:1875– 85

Smithwick RH. et al Lancet 1948;2:65

Grimson KS et al Ann Surg 1949;129:850 –71

SNS e HTA

PRECEDENTES QUIRÚRGICOS

SIMPATECTOMÍA EN HTA

MODELOS ANIMALES EN LOS QUE LA DENERVACIÓN RENAL SIMPÁTICA MEJORA ó CONTROLA LA HIPERTENSIÓN

DiBona et. al. Physiol Rev. 1997, 77:75-197

SNS renal en pacientes con insuficiencia renal sometidos a nefrectomía ó trasplante renal ó modelos animales simpatectomizados. Se ha demostrado hiperactividad del SNS renal en pacientes con ESRD que requieren dialísis con normalización después de nefrectomía bilateral. En transplantados renales aunque haya una mejoría absoluta de la uremia la hiperactividad simpática persiste si los riñones no son extirpados La extirpación de un riñon enfermo con PNF ó hipoplasia congénita puede llevar al control de la HTA La nefrectomía bilateral de riñones nativos en pacientes con PNF ó Hipoplasia congénita en pacientes con HTA conduce a su normalización La nefrectomía bilateral de los riñones nativos en pacientes con ESRD y posterior transplante mejora, incluso puede normalizar la PA

SNS Renal

Converse RL. et al N Engl J Med 1992;327:1912–8

Hausberg M. et al Circulation 2002;106:1974 –9

McHugh MI. et al Q J Med 1980;49:395– 403

DESARROLLO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

SNS

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO

SNS

17

La Glándula Adrenal es una excepción

• Sinapsis en la glándula

• Puede liberar E y NE en situación de emergencia extrema

SISTEMA NERVIOSO

DISTRIBUCIÓN DEL SNS EN ARTERIA RENAL

Paciente HTA Normal

G. Sangiorgi

SNS

J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I N T E R V E N T I O N S , V O L . 5 , N O . 3 MARCH 2 0 1 2 : 2 4 9 – 5 8

SNS Renal

SNS RENAL

Denervation of afferent sensory nerves will attenuate the kidneys’ contribution to centrally mediated sympathetic nervous system activity

MechanoSensitive: sympathoinhibitory ChemoSensitive: sympathoexcitatory

AUMENTO ACTIVIDAD SNS RENAL

Cél yuxtaglomerulares Renina

Renina Β1 adrenoreceptores

Reabsorción Tubular de Na+ α1B adrenoreceptores

Flujo plasmático renal α1A adrenoreceptores

EFECTO DE LA ACTIVACIÓN SNS EN LA FUNCIÓN RENAL

Am J Physiol 279:R1517-1524, 2000

NERVIOS EFERENTES

¿Cómo MEDIMOS LA ACTIVIDAD SNS?

Electrodo de tungsteno y amplificador en el nervio peroneal

MICRONEUROGRAFÍA

No fácil, no entretenido

Excelente método monitorizar tráfico SNS

Difícil y poco práctico en clínica

MICRONEUROGRAFÍA

ACTIVACIÓN SNS RENAL EN ERC

ACTIVIDAD NEURONAS MUSCULOESQUELÉTICAS

ACTIVIDAD NEURONAS SIMPÁTICAS RENALES

MSNS IN SITU

SNS RENAL RIÑON COMO ORIGEN DE LA ACTIVIDAD SNS

SNS RENAL

denervation of efferent nerves will reduce renin release and sodium retention, improve renal blood flow

Denervation of efferent nerves will reduce renin release and sodium retention, improve renal blood flow

SNS RENAL

Eferentes simpáticos

SNS

BASAL

1 mes

12 meses

Varón de 59 años con HTA y 7 fármacos

Mejoría de la sensibilidad barorrefleja cardiaca después de denervación renal 7.8 a 11.7 mseg /mm Hg

Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934

MSNA EN PACIENTE CON HTA RESISTENTE

Hypertension. 2013;61:450-456

RESPUESTA DE LA PA ANTES Y DESPUÉS DE LA ABLACIÓN

RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Hypertension. 2013;61:450-456

ÍNDICES DE VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Hypertension. 2013;61:450-456

GRACIAS POR SU ATENCIÓN