Post on 15-Dec-2020
Papel actual de la trombofilia en el diagnóstico y manejo de la ETEV. Sesión de debate
Servicio de Hematología y Oncología Clínica
H Morales Meseguer
Centro Regional de Hemodonación
Departamento de Medicina Interna
Universidad de Murcia
Javier Corral
Visión global razonable y actualizada
1) ¿Qué entendemos por trombofilia?
•Término empleado por primera vez por Nygaard & Brown en 1937
Oclusión de grandes arterias (a veces con VTE coexistente)
•Jordan y Nardof en 1956 ofrecen la definición reconocida durante décadas
Tendencia familiar para desarrollar trombosis Primera trombofilia: Deficiencia de antitrombina 1965
Última trombofilia: Protrombina Yukuhashi (p.Arg596Leu)
Miyawaki et al. N Engl J Med. 2012; 366:2390-6
Portador +/- Trombosis
Componente familiar no debería incluirse en la definición de trombofilia, ya que restringiría esta condición a defectos causadas por una alteración dominante.
Nuevas formas de trombofilia
Nuevas consideraciones de trombofilia
Wikipedia: Thrombophilia (sometimes hypercoagulability or a prothrombotic state) is an abnormality of blood coagulation that increases the risk of thrombosis (blood
clots in blood vessels)
Tendency to develop thrombosis on the basis of inherited or acquired disorders of blood coagulation or fibrinolyisis leading to a prothrombotic state
Hereditary and/or acquired conditions that predispose patients to thrombosis
1) ¿ Que entendemos por trombofilia?
Simioni et al. N Engl J Med. 2009;361:1671-5
FIX Padua
p.Arg338Lu
Ganancia de función
(Mayor actividad FIX)
No es una trombofila
clásica
Trombofilia ligada al cromosoma X
(recesiva en mujeres)
Trombofilia ligada al sexo
1) ¿Qué pacientes hay que estudiar?
De Stefano et al. Haematologica 2002
Guías:
When results will be used to improve or modify management
To assist with secondary prevention (determining the duration of anticoagulation following a thrombotic event)
To aid in primary prevention in relatives of affected patients
Patient satisfaction from having identification of a biologic risk factor underlying a thrombotic event
Colucci G, Tsakiris DA.
Thrombophilia Screening.
Clin Appl Thromb
Hemost. 2017
Y no incluye recurrencias¡¡¡
MUCHO SINDROME DEL RECOMENDADO
Presión del paciente, que cada día conoce más sobre su enfermedad
Calidad de la asistencia (¡Nuestro hospital hace pruebas genéticas!)
The physician thinks it can show his/her expert skill
Middeldorp S. Inherited thrombophilia: a double-edged sword. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):1-9
Solicitudes diarias: Trombosis arteriales (jóvenes y no tan jóvenes, sobre todo si hay historia familiar); complicaciones obstétricas; fallos embarazo; estudios
familiares de pacientes con trombosis; inicio tratamientos anticonceptivos/hormonal; operaciones de riesgo trombótico
1) ¿Qué pacientes hay que estudiar?
1) ¿Qué pacientes hay que estudiar?
Pacientes en los que la identificación pueda ser útil en su manejo clínico
To assist with secondary prevention (determining the duration of anticoagulation following a thrombotic event)
TV jóvenes (<50 años) TV con historia familiar
TV recurrente TV idiopática
To aid in primary prevention in relatives of affected patients
Sólo familiares de trombofilias graves
2) ¿Están definidas las pruebas de trombofilia? ¿Cuáles son las pruebas que hay que solicitar?
Muy raras: Dis- hipofibrinogenemia CDG
Trombofilias conocidas
Anecdóticas: PT Yukuhasi FIX Padua FV Hong Kong FV Cambridge
Raras: Deficiencia AT Deficiencia PC Deficiencia PS
Meta-analysis 12 GWAS 6,751,884 SNPs en 7,507 casos y
52,632 controles
Germain et al. Am J Hum Genet. 2015
Frecuentes: Todos los SNPs con diferencias estadísticas entre pacientes y controles. Estudios potentes
No se deben realizar MTHFR FXIII V34L FXII 46C>T
Cuantas no conocemos!!!!
2) ¿Están definidas las pruebas de trombofilia? ¿Cuáles son las pruebas que hay que solicitar?
1) Por posibilidades de tener resultado positivo
Frecuentes y raras (SNPs + deficiencias anticoagulantes)
2) Por utilidad clínica
OR asociado >2
Solicitar
Deficiencias anticoagulantes FVL y PT
(solo por posibilidad de encontrar homocigotos o heterocigotos compuestos) Con dudas!!!!!!!!
Germain et al. Am J Hum Genet. 2015
Genea Prot SNP Freq OR (95%CI)
F5 Factor V rs6025 Missense 0.033 3.25 (2.91-3.64)
rs4524 Missense 0.736 1.20 (1.14-1.26)
F2 Protrombina rs1799963 Intronic 0.010 2.29 (1.75-2.99)
ABO Glicosiltransferasa rs529565 Intronic 0.354 1.55 (1.48-1.63)
FGG Fibrinógeno rs2066865 3’UTR 0.244 1.24 (1.18-1.31)
F11 Factor XI rs4253417 Intronic 0.405 1.27 (1.22-1.34)
PROCR Receptor Prot C rs6087685 Intronic 0.302 1.15 (1.10-1.21)
TSPAN15 Tetraspanina rs4602861 Intronic 0.878 1.28 (1.19-1.39)
SLC44A2 Choline transporter-like rs2288904 Missense 0.785 1.19 (1.12-1.26)
SERPINC1 Antitrombina rs2227624 Missense 0.004 2.30 (1.47-3.61)
Com
unes
Raro
No hay más polimorfismos protrombóticos (en Caucásicos)
Polimorfismos Protrombóticos
¿Aplicabilidad clínica polimorfismos protrombóticos? Perfiles SNPs
Heterocigosis compuesta FVL&PT (2% PACIENTES CON ETEV)
Mayor riesgo relativo (Sinergismo) OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia
Utilidad clínica del diagnóstico de ciertos perfiles genéticos: NO HAY DATOS
Homocigosis FVL o PT (<1% PACIENTES CON ETEV)
Mayor riesgo relativo OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia
Clínica Mayo: Estudio retrospectivo del FV Leiden entre 1996 and 2013,
Heterozygotos (n=268) Homozygotos (n=111)
•Prevalencia VTE: 54% +/- vs. 68% +/+ (p=0.016) •Edad primer evento –años-: 43.9+/- vs. 42.9+/+; (p=0.70) •Supervivencia libre de VTE –años-: 59.5+/- vs. 56.8+/+ (p=0.04) •Recurrencia: 48%+/- vs. 42%+/+ (p=0.42).
Patients with these rare compound thrombophilias are not exceedingly thrombogenic, even though they
have a substantial risk for VTE.
¿Aplicabilidad clínica polimorfismos protrombóticos? Perfiles SNPs
Heterocigosis compuesta FVL&PT (2% PACIENTES CON ETEV)
Mayor riesgo relativo (Sinergismo) OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia
Utilidad clínica del diagnóstico de ciertos perfiles genéticos: NO HAY DATOS
Homocigosis FVL o PT (<1% PACIENTES CON ETEV)
Mayor riesgo relativo OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia
Cualquier otra combinación FVL&ABO o PT&ABO (3-10% PACIENTES CON ETEV)
Mayor riesgo relativo OR: 4-7 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia Otras combinaciones no tienen sentido por riesgo individual Solo estudiar si se demostrara efecto protrombótico sinérgico
Miñano et al. Haematologica 2008
Estudio TEHS: 18 SNPs protrombóticos en 1433 casos y 1402 controles. Objetivo: definir el riesgo trombótico en función del perfil genético (incluyendo las interacciones SNP-SNP) y factores de riesgo clínico (incluyendo la historia familiar de trombosis).
Perfil genético AUC:0.66; IC95%: 0.64-0.68 Factores clínicos AUC:0.80; IC 95%: 0.79-0.82 Todos: AUC: 0.84; IC 95%: 0.82-0.85
Bruzelius et al. Predicting venous thrombosis in women using a combination of genetic markers and clinical risk factors. J Thromb Haemost. 2015;13:219-27
¿Aplicabilidad clínica polimorfismos protrombóticos? Perfiles SNPs
2) ¿Están definidas las pruebas de trombofilia? ¿Cuáles son las pruebas que hay que solicitar?
1) Por posibilidades de tener resultado positivo
Frecuentes y raras (SNPs + deficiencias anticoagulantes)
2) Por utilidad clínica
OR asociado >2
Solicitar
Deficiencias anticoagulantes FVL y PT
(solo por posibilidad de encontrar homocigotos o heterocigotos compuestos) Con dudas!!!!!!!!
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
1) Identificación de factores potencialmente implicados en su trombosis
2) ¿Factor predictor recurrencia? Trombosis post quirúrgica o con factor desencadenante (menor riesgo de recurrencia)
Baglin et al. Lancet 2003
TV post cirugía o embarazo
TV con factores de riesgo no quirúrgicos
TV espontánea 570 pacientes Seguimiento 2 años tras TAO
Recu
rrenc
ia
As no randomized, prospective trials have tested the utility of testing for thrombophilia, evidence is taken from epidemiologic studies
Con trombofilia (mayoría SNPs)
Sin trombofilia
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
2) ¿Trombofilia es factor predictor de recurrencia?
Baglin et al. Lancet 2003
570 pacientes Seguimiento 2 años tras TAO
Recu
rrenc
ia
Con trombofilia (mayoría SNPs)
Sin trombofilia
Coppens et al. JTH 2008
Porc
ent
aje
suj
eto
s
MEGA (N= 5051) 197 recurrencia
324 no recurrencia
FVL y/o PT
Christiansen et al. JAMA 2005
474 pacientes Seguimiento 7años
OR for recurrence: 1.2 (95%CI 0.9–1.8)
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
2) ¿Trombofilia es factor predictor de recurrencia?
1033 pacientes con ETEV idiopática seguidos
durante 12 años
271 con trombofilia (mayoría suave)
Tasa recurrencia similar
Trombofilia: 16.7% No trombofilia: 13.3%
Garcia-Horton et al. T Res 2017
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
¿Factor predictor recurrencia? Trombosis post quirúrgica o con factor desencadenante
Thrombophilia testing does not assist with clinical decision making in cases of provoked VTE and should not be performed
1) Venous Thromboembolic Diseases: The Management of Venous Thromboembolic Diseases and the Role of
Thrombophilia Testing National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians 2012. 2) Baglin T, Gray E, Greaves M et al (2010) Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J
Haematol 149:209–220 3) Pernod G, Biron-Andreani C, Morange PE et al (2009) Recommendations on testing for thrombophilia in venous
thromboembolic disease: a French consensus guideline. J Mal Vasc 34:156–203 4) Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention Working Group (2011) Recommendations from the
EGAPP Working Group: routine testing for Factor V Leiden (R506Q) and prothrombin (20210G[A) mutations in adults with a history of idiopathic venous thromboembolism and their adult family members. Gen Med 13:67–76
5) Hicks LK, Bering H, Carson KR et al (2013) The ASH Choosing Wisely(R)campaign: five hematologic tests and treatments to question. Hematology 2013:9–14
6) Choosing Wisely. Society for Vascular Medicine. (2014) Five Things Physicians and Pateints Should Question. http://www. vascularmed.org/choosing/SVMCWList.pdf. Accessed 20 Nov 2014
Estamos metiendo a todo en el mismo saco
Se da igual importancia a los polimorfismos débiles que a las trombofilias severas
The absolute risk for recurrent VTE among patients with unprovoked thrombosis is higher than among those with provoked VTE, with 5-year risk approaching 30% unless extended-
duration anticoagulant therapy is provided
anticoagulation with no planned stop date Kearon C et al (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 141:e419S–e494S
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
¿Factor predictor recurrencia? Trombosis idiopáticas
¿Trombofilia puede ayudar?
Identificar pacientes con mayor riesgo de recurrencia SOLO LAS TROMBOFILIAS SEVERAS Y CONOCIDAS
Tosetto et al (2012) Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost 10:1019–1025 Eichinger et al (2010) Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna predictionmodel. Circulation 121:1630–1636
Lijfering et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known
thrombophilic defects in 2479 relatives.
Blood. 2009;113:5314–22
AT
PC
PS
Sin trombofilia
FVL
PT
Sup
erv
ivenc
ia lib
re d
e t
rombos
is (%)
Edad (años)
Lijfering et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known
thrombophilic defects in 2479 relatives.
Blood. 2009;113:5314–22
RIESGO ABSOLUTO
Deficiencia de AT, PC o PS: Bajo riesgo sangrado severo durante TAO
TROMBOFILIA SEVERA APLICATION CLINICA:
•PROLONGAR TERAPIA ANTICOAGULANTE AL MENOS 5-10 AÑOS
•PROFILAXIS EN SITUACIONES DE RIESGO EN PORTADORES
ASINTOMÁTICOS
Limitaciones
1) Heterogeneidad clínica deficiencia severa
Deficiencia AT tipo II HBS menor
riesgo trombótico que tipo I o tipo II con efecto dominante negativo
Martínez-Martínez et al. Blood 2012
2) OJO SOLO ANALIZAMOS TRES TROMBOFILIAS SEVERAS
Resultado negativo puede sugerir un
falso bajo riesgo de recurrencia Couturaud et al Blood 2014
¿La presencia de trombofilia congénita afecta a la supervivencia?
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
Reitter-Pfoertner et al. The influence of thrombophilia on the long-term survival of patients with a history of venous thromboembolism T&H 2013
Estudio retrospectivo de 1905 pacientes
961 con trombofilia 78 pacientes mueren .
4 PE & 4 sangrado Otras (CVD, tumores, suicidios,..): 70
No afecta al riesgo de síndrome post-trombótico
Rabinovich et al. JTH 2014
3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?
1) Información sobre base molecular de la trombosis
2) Información sobre riesgo recurrencia SOLO TROMBOFILIAS GRAVES
3) Consejo genético. Estudios familiares: Solo algunas trombofilias (ver pregunta 4)
PUEDE GENERAR MAS PROBLEMAS QUE BENEFICIOS
Negatividad: falsa seguridad (Conocemos solo tres trombofilias con potencial aplicación clínica) Positividad: Mucha angustia para médico (actitud de defensa) y paciente
Informe Tromboincode en portadores de grupo No-O o FXIII V34L
3) En un paciente diagnosticado de trombosis venosa ¿Va a modificar la terapia?
¿Modifica la terapia?
NO de momento
Es posible que el desarrollo de nuevas terapias puedan permitir elegir la más eficaz dependiendo de la trombofilia
Excepción: deficiencia de antitrombina tiene una terapia específica que puede beneficiar al paciente en situaciones de riesgo, la terapia
sustitutiva con concentrados de antitrombina
4) ¿Están indicados realizar estudios familiares de trombofilia?
Vossen et al. JTH 2005
The incidence of venous events in asymptomatic individuals from thrombophilic families does not exceed the risk of bleeding associated
with long-term anticoagulant treatment in the literature (1–3%).
575 portadores asintomáticos de trombofilia (400 severas) y 1118 controles. Seguimiento durante 5.7 años
26+7 TV
TV Espontánea: 58% trombofilia y 43% controles
% T
V
% T
V/a
ño
4.5%
0.6%
0.8%
0.1%
1/173 FVL +/- (0.6%) 25/402 severa (6.2%)
4) ¿Están indicados realizar estudios familiares de trombofilia?
Lijfering et al. Blood. 2009
Mahmoodi et al. A prospective cohort study on the absolute risks of venous thromboembolism and predictive value of screening asymptomatic relatives of patients
with hereditary deficiencies of PS, PC or antithrombin. J Thromb Haemost 2010; 8: 1193–200.
Seguimiento prospectivo de 382
familiares asintomáticos de pacientes con
deficiencia de AT, PS,o PC
Tromboprofilaxis en situaciones de riesgo
para portadores
La identificación y profilaxis de sujetos asintomáticos con trombofilia severa reduce significativamente el riesgo de trombosis provocada
4) ¿Están indicados realizar estudios familiares de trombofilia?
4) ¿Están indicados realizar estudios familiares de trombofilia?
ESCASA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CON ESCASO PESO (tamaño muestral)
Solo en familias de trombofilias graves
Sólo para profilaxis antitrombótica en situaciones de riesgo
People who know their genotype may be more likely to use preventive strategies in situations where the risk of thrombosis is elevated, such as during
hospitalization, following major surgery, and during long distance travel
A family history of thrombosis alone carries an increased risk, even in the absence of an identifiable thrombophilia
Zoller et al. Circulation 2011
The Swedish Multigeneration
Register 21 años
45 362 Pacientes
Weak Risk Factors
(OR <2)
Moderate Risk Factors
(OR 2-9)
Strong Risk Factors
(OR>10)
Increasing age Previous VTE Family history of VTE affecting ≥ 2 siblings
Obesity Family history of VTE affecting 1 sibling Hip fracture
Bed rest >3 d Central venous line Hip or knee replacement
Immobility owing to sitting Congestive heart failure/respiratory failure Major general surgery
Laparoscopic surgery Arthroscopic knee surgery Major trauma
Varicose veins Oral contraceptive pill or HRT Spinal cord injury
Pregnancy, antepartum Malignancy Paralytic stroke Pregnancy, postpartum
4) ¿Están indicados realizar estudios familiares de trombofilia?
IMPORTANCIA DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA Y DEL PESO DE LA HISTORIA FAMILIAR DE TROMBOSIS (especialmente en los que
no tienen una trombofilia conocida)
5) ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas? Yo lo extiendo a mujeres y hormonas
Thrombophilias act synergistically with the pro-thrombotic effects of estrogen-containing medications
Oral Contraceptives
OR: 3.10
FV Leidem
OR: 3.78
OC&FVL
OR: 15.62
HRT OR: 3.16
FV Leidem OR: 3.58
HRT&FVL OR: 13.15
Wu et al (2006) Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and costeffectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (Treats) Study. Health Technol Assess 10:1–110
Analizar 10,000 mujeres para identificar 500 portadoras del FVL a las que retirar la OC y prevenir un evento trombótico.
Identificar 92000 portadoras FVL, retirar
los OC para evitar un TEP fatal
Coste 300 millones de dólares
Todas las guías recomiendan no estudiar trombofilia en mujeres con tratamientos hormonales
Excepción: si familiares de primer grado tienen ya identificada una trombofilia estudio dirigido
van Vlijmen et al. JTH 2016
5) ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas? Yo lo extiendo a mujeres y hormonas
FVL o PT & OC RR: 5.89
Trombofilia grave & OC RR: 7.15
van Vlijmen et al. JTH 2016
Papel más importante de trombofilias graves
5) ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas? PUBMED: 516 entradas!!!!
¿Se asocia la trombofilia con mayores complicaciones?
¿Se pueden beneficiar de la identificación de la trombofilia?
Rodger et al. Lancet 2014
289 mujeres con trombofilia e historia previa de complicaciones obstétricas
(80% FVL o PT)
Heparina N= 146
No heparina N= 143
17% 19% Complicaciones obstétricas
American College of Obstetricians Gynecologists Women’s Health Care Physicians (2013) ACOG Practice Bulletin No. 138: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol 122:706–717
Recomendación: No estudiar trombofilia en complicaciones obstétricas
FVL PT PC PS AT
Recurrent implantation failure -/+ - ID ID ID
Recurrent 1st trimester loss (≥3) + + ID ID ID
2nd or 3rd trimester loss + + ID + ID
Pre-eclampsia -/+ -/+ ID ID ID
IUGR -/+ -/+ ID ID ID
Placental abruption -/+ -/+ ID ID ID
VTE ++ ++ + + ++
Liatsikos et al. Inherited thrombophilia and reproductive disorders. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016;17:45-50
6) ¿Cuál es el futuro inmediato de la trombofilia?
a) Identificación nuevas trombofilias 1.- NGS identificará nuevas trombofilias severas clásicas & muy raras 2.- Posibles nuevos mecanismos trombóticos Trombofilia transitoria Modificaciones post-traduccionales, mecanismos epigenéticos, y otras proteínas
fuera del sistema hemostático implicadas en trombosis. Trombofilia recesiva (cuestiona el concepto de varios miembros de la misma familia afectos)
b) Perfiles genéticos Estudios bien diseñados y amplios Potente abordaje bioinformático c) Factores protectores Deficiencia de FXI d) Desarrollo nuevos sistemas diagnósticos (AT Milano no se detecta con anti-FXa) e) Diseño de fármacos específicos (incluso terapia génica)
Defecto genético (Mut SERPINC1)
Fenotipo analítico (Deficiencia AT)
Fenotipo clínico (Trombosis)
Factor externo
What it is true for some moments or conditions may be not true for other moments or conditions
Nuevos factores de riesgo genético en trombosis: mas compleja de lo que pensabamos
Dos mutaciones en genes N-glyc
Una mutación en genes N-glyc
Trombofilia transitoria Defecto genético con consecuencias patogénicas solo en ciertas condiciones
Nativa (metaestable)
Latente (hiperestable)
Polímeros (hiperestable)
Antitrombina: vulnerable a mutaciones que afecten su estabilidad estructural
TROMBOFILIA TRANSITORIA
Difícil diagnóstico
p.T117M Beauchamp et al
Blood 1998
Suaves Plegamiento normal, sensible a estrés
Polímeros Latente p.V30E
Navarro et al. T&H 2016
p.N219D Bruce et al JCI 1994
p.P439T; p.P461S; p.H401Y De la Morena et al. T&H 2017
Fuertes Plegamiento aberrante
Polímeros (retenidos)
Latente
p.T117K Beauchamp et al
Blood. 1998
p.M283V De la Morena et al. T&H 2017
p.P112S Corral et al. JTH 2004
Corral et
al. Haematol
2002
2) Diagnóstico inequívoco pero sin defecto en gen candidato (N=30)
Nativo Pat AT def Control
SDS
8/3
0 (
27%
)
a1-AT
AT
Exoma completo: Mutaciones en genes implicados en ruta N-glicosilación (PMM2, ALG12, SLC5A9)
Hipoglicosilación
+ N-glycosidase F
-
Pat Cont Pat Cont
Control
PMM2-
CDG
Patient
HPLC Q-TOF
CDG subestimados
Manifestaciones clínicas inusuales
PMM2-CDG ALG12-CDG Complex-CDG
Adultos Sin retraso psicomotor
Trombosis: manifestación clínica
Nueva trombofilia
Nuevos genes Recesiva
De la Morena-Barrio et al. JTH 2016
Nuevos factores de riesgo genético en trombosis
MPI
MPI
Carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome type Ib. Phosphomannose Isomerase deficiency and mannose therap. Niehues et al. 1998
Glicosilación aberrante como nuevo factor de riesgo trombótico Mujer 20 años con trombosis en la
arteria pulmonar Deficiencia AT (58%) Colaboración A. Undas
T im e (m in)
0 5 10 15 20 25 30
Ab
sorb
an
ce (
mA
U)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
T iem po vs 151603 Arrixaca
Dis
ialo
tra
ns
ferr
in
Tri
sia
lotr
an
sfe
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Te
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Pe
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As
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T im e (m in)
0 5 10 15 20 25 30
Ab
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mA
U)
0
1
2
3
Dis
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Pe
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sia
lotr
an
sfe
rrin
As
ialo
tra
ns
ferr
in
Native
SDS
Pac
AT
AT
a1-AT
AT Def Cont
•Sin defectos en SERPINC1
•Hipoglicosilación de AT, Tf y menos evidente a1-AT
Control Paciente
1.4g manosa/dia. 1 mes: AT 77%
NGS: MPI p.Ile398Thr +/- MPI p.Arg219Gln +/-
11 MPI-CDG World-wide
¿Aplicabilidad clínica polimorfismos protrombóticos? Perfiles SNPs
De Haan et al. Blood 2012. Análisis 31 SNPs en MEGA (N=7092) y LETS (N= 881)
AUC
Uso clínico solo 5 SNPs (en realidad, solo 3, los más potentes: FVL, PT y ABO)
FVL
PT ABO
La vida siempre tiene dos caras (al menos) Hay que mirar el otro lado de la moneda
•Enfocados en la búsqueda de factores
de riesgo protrombóticos
•Variantes genéticas que protejen de la
trombosis
Balance hemostatico
Procoagulante Anticoagulante
Trombosis Sangrado
New England Journal of Medicine (Enero 2015)
•Ensayo clínico silenciamiento FXI como terapia antitrombótica en artroplastia de rodilla (vs HBPM )
N= 134 71 69
•Subestimada
•Proteje frente
a trombosis Modelos Animales
Resultados epidemiológicos
220 pacientes deficiencia FXI en Yecla
Deficiencia de FXI: protector antitrombótico
Enfermedad
cardiovascular
ETE
No def (8958)
Def 30-50% (690) 0.52 (0.31-0.87) 0.26
(0.08-0.84) Def <30% (542) 0.57 (0.35-0.93)
Preis et al. Blood 2017
Resumen
Estudiar solo trombofilias severas conocidas
En casos con eventos temprano, recurrentes o con historia familiar
Prolongar terapia anticoagulante en portadores sintomáticos (evaluar riesgo sangrado)
Realizar estudios en familiares de portadores sintomáticos
Profilaxis antitrombótica en condiciones de riesgo para portadores asintomáticos
Agradecimientos
University of Leuven J Jaeken University of Varsow A Undas, E Wypasek University of Aalborg SR Kristensen University of Coimbra T Seara Israel Institute of Technology B Brenner
Hospìtales Españoles Salamanca (I Alberca, JR González-Porras), Barcelona (J Fontcuberta, I Tirado, JM Soria), Pamplona (E Rocha, R Lecumberri, JA Páramo), Valencia (J Aznar, F España), Cádiz (C de Cos), Alicante (P Marco), Madrid (P Llamas, C Pascual, N Gómez, M Collado, I Rivas), Coruña (MF López, T Martínez), Zaragoza (N Fernández), Jaén (I Peláez), Toledo (J Cuesta), Oviedo (I Hernando). Murcia (V Roldán, C Martínez-Redondo, F Ferrer, H Cano, M Navarro, A Fernández, B Muiña)
RD12/0042/0050 PI12/00657 PI15/
Mujer de 48 años. Antecedentes de trombosis venosa, cuando tomaba anticonceptivos orales a los 31 años. Sin historia familiar de trombosis.
Presenta un TEP cuando estaba en cama con fiebre por una gripe.
2) ¿La estudiarías? Si/No
4) ¿Qué estudiarías? a) Trombofilias clásicas b) Solo las trombofilias suaves c) Trombofilias graves d) Panel comercial e) Secuenciación masiva del genoma f) Nada, sigo siendo talibán 3) ¿Qué haría cambiar tu actitud?
a) La presión de la paciente, que no para de hablar de las pruebas genéticas y su angustia por su hija b) La presión del gerente, que es su padre c) Tu interés por la investigación d) Conocer el coste de las pruebas e) Nada, soy talibán de las guías clínicas f) Este foro de debate ha cambiado mi percepción
5) Si encuentra algo, ¿lo estudiarías en su hija de 5 años? a) Nunca b) Por supuesto c) Depende de lo que encuentre d) Después de estudiar al marido
1) Es un caso de trombofilia Si/No
Mujer de 33 años embarazada. Sin antecedentes de trombosis venosa. Anticonceptivos desde los 22-30 años. Padre FV Leiden y trombosis venosa tras
cirugía a los 65 años.
2) Es la hija del gerente y se le hace el Tromboincode. Tiene el FV Leiden y el FXII 46C>T, ambos en heterocigosis a) Hay que tratarla con HBPM en dosis profilácticas b) No hay que hacer nada especial c) Solo la trato con HBPM si tiene grupo AB d) Hay que hacer un seguimiento de los niveles de Dímero D e) Solo la trato si el padre también tiene el polimorfismo del FXII
3) Estudios familiares a) Estudiaría todo el panel en todos los familiares b) Solo estudiaría el FV Leiden c) Solo estudiaría el FXII d) Solo estudiaría el FXII y el FV Leiden e) No estudiaría nada
1) ¿Hay que estudiarla el FV Leiden?
Si/No
Búsqueda de nuevos defectos por NGS en familias trombofílicas
Excelentes resultados estudio familias con desórdenes plaquetarios Laffan M; BRIDGE Bleeding and Platelet Disorders Consortium. A whole genome approach to platelet and bleeding disorders. Hamostaseologie. 2016
Nuevos genes implicados en la función plaquetaria
Trombofilia severa
No tan simple en trombosis
Sin trabajos en este campo a pesar de varios estudios desde 2010
Luego discutiremos porqué
Secuencia regiones codificantes 186 genes hemostasia e inflamación (70 billones bp) en 94 TVP sin alteraciones
trombofilicas y 98 controles
ADAMTS13 Pacientes Controles OR (95%CI) SNVs <1% 17% 4% 4.8 (1.6–15.0) SNVs 1-5% 36% 23% 1.9 (1.0–3.5)
2013 Jul;11(7):1228-39
141 casos no relacionados con deficiencia de AT
TODOS CON ANTI-FXa similar (50%)
Diferencia clínica en trombofilia severa
Casos con bajo riesgo trombótico
Mutaciones HBD
Martínez-Martinez et al. Blood. 2012
Actividad progresiva OK
Mosaicismo post-traduccional: Mutación sin efecto en glycoforma b
Casos con alto riesgo trombótico
Efecto dominante negativo
Martínez-Martinez et al. Mol Med 2012 Toderici et al. Este congreso
Pliegan y secretan OK Sin función anticoagulante
Nuevas propiedades (Alta afinidad
por heparina, polimerizan) que reducen actividad moléculas WT
Eventos trombóticos condiciones estrés (Fiebre, infeccción, embarazo)
Gene-gene interaction network of coagulation, anticoagulation,
fibrinolysis, and inflammatory pathways. Tang & Hu T&H 2015
Nuevos mecanismos
protrombóticos
1) Ganancia de función
2) Sinergismo genético/ambiental
Genes que afecten a la hemostasia a través de
mecanismos indirectos (Ejemplo ABO)
Gen Prot SNP OR (95%CI)
F5 Factor V rs6025 3.25 (2.91-3.64)
rs4524 1.20 (1.14-1.26)
F2 Protrombina rs1799963 2.29 (1.75-2.99)
ABO Glicosiltransferasa rs529565 1.55 (1.48-1.63)
FGG Fibrinogeno rs2066865 1.24 (1.18-1.31)
F11 Factor XI rs4253417 1.27 (1.22-1.34)
PROCR Receptor Prot C rs6087685 1.15 (1.10-1.21)
TSPAN15 Tetraspanina rs4602861 1.28 (1.19-1.39)
SLC44A2 Choline transporter-like rs2288904 1.19 (1.12-1.26)
SERPINC1 Antithrombina rs2227624 2.30 (1.47-3.61)
La mayoría de las alteraciones genéticas protrombóticas afectan a elementos del sistema hemostático
Gen Prot Riesgo relativo
SERPINC1 Antitrombina 10-50
PROC Proteína C 10-20
PROS1 Proteína S 10-20
Búsqueda de nuevos elementos del sistema hemostático
Ejemplo de mutaciones con ganancia de función protrombótica
α1-antitripsina
Pittsburgh
Owen et al. N Engl J Med. 1983
Met
Inhibidor elastasa
Neutrofilos
WT Arg
Inhibidor trombina Altos Niveles
Estado activado
Sangrado
Mutado
Papel hemostasia
ATG TAT TCC Met1
WT Lisado celular
Mut
46 KDa
58 KDa
WT
p.Met1Ile
Deficiencia tipo I AT
Collaboration with Prof. U Abigaard
Ejemplo de mutaciones con ganancia de función protrombótica
Mut WT
NGF + - + -
WT Mut
AUG M 1
AUG M49
AUG M52
Mature protein 432 residues Signal peptide Plasmid Plasmid
* N128
* N187
* N224
C40 C160 S-S C53 C127 S-S C279 C462 S-S
Mutación en el codón iniciador o en el péptido señal
Proteína pequeña sin glicosilación Diferente localización celular
Nuevas funciones que contribuyan a un estado protrombótico
Ejemplo de mutaciones con ganancia de función protrombótica
Nuevos factores de riesgo genético en trombosis Estudio casos excepcionales (Naturaleza como fuente de inspiración) implicando AT (crucial en hemostasia)
Sex Tromb
(Edad 1)
HF Anti-FXa
Origine Lab
M DVT (33) Si 70 100
M PE (37) No 70 89
M DVT (61) No 57 75
F Stroke (24) Si 68 84
F RVT (20) R Si 60 102
5/67 (8%) p.V30E
Extracción incorrecta/ error identificación
Error analítico
Deficiencia adquirida ¿Podrian estar implicados elementos genéticos? Factores externos
(L-ASNasa; quemado...)
Sig Pep
S(35): Mut
Niveles Afinidad hep Función anticoag
H(33): WT
Daly et al. FEBS Lett 1990
P 980
P 613 C
979 C
1613
OR:2.7 (1.04-6.96); p=0.02
Fre
cuenc
ia(%
)
GWAS OR:2.37 (1.47-3.61) Germain et al. Am J Hum Genet. 2015
Hiperestable
HEK-EBNA/293 cells Secreción afectada N-terminal: S35
Sin apenas actividad
WT V30E WT V30E
293 HEK
Polímeros
Navarro et al. T&H 2016
1) Diagnostico conflictivo: deficiencia en una muestra, normal en otra
DVT [PMM2: p.R141H+/-]
AT actividad(%) 100 53 75 84 55 78 81 60 71 Asialo Tf (%) 1 19 4 2 ND 5 9 18 13
77 106 100 Anti-FXa
AT
a1-AT
Tf
Jan Feb Mar
Paciente
Cinco casos Una sola mutación en genes N-gly Moderada-severa ingesta alcohol Fecha
Glicosilación aberrante también puede ser un desorden transitorio
Adquirido
N-glicosilación
1 Genético
Sin fenotipo intermediario Sin fenotipo clínico
Sin fenotipo intermediario Sin fenotipo clínico
&
Hipoglicosilación & def AT
Riesgo de trombosis
2 Genéticos
DVT [PMM2: p.R141H+/-]
AT actividad(%) 100 53 75 84 55 78 81 60 71 Asialo Tf (%) 1 19 4 2 ND 5 9 18 13
77 106 100 Anti-FXa
AT
a1-AT
Tf
Jan Feb Mar
Paciente
Cinco casos Una sola mutación en genes N-gly Moderada-severa ingesta alcohol Fecha
Adquirido
N-glicosilación
1 Genético
Glicosilación aberrante también puede ser un desorden transitorio
Solo porque no lo veas no significa que no exista Y es dañino!
Conclusiones