Profesor Asociado de Neurología y Epidemiologia

Director del Instituto de Investigaciones Clínicas

Facultad de Medicina. Unidad de Neurología

Universidad Nacional de Colombia

Virus Zika

Flavivirus, de la familia del dengue y la fiebre amarrilla,

transmitida por artrópodos del género Aedes.

Descubrimiento durante 1947 en Uganda.

Descripción de las primera infecciones durante 1960 en África

y Asia.

Limitada a infecciones aisladas o pequeñas epidemias, hasta el

2007 cuando describe la primera epidemia en Yap.

Se manifiesta como una enfermedad gripal, asociada a fiebre

de bajo grado, artralgia de pequeñas articulaciones, cefalea,

conjuntivitis, mialgias y erupciones maculopapulares.

Euro Surveill. 2014. 19(9):pii=20720.

Enfermedad emergente

Abril 1947 Se identifica virus Zika en Uganda

1951-1961 Evidencia de infección en humanos en África y Asia

Febrero 2014 Se confirma 1er caso en Isla de Pascua, Chile

Mayo 7, 2015 Alerta epidemiológica sobre Zika, OPS-OMS

Mayo 14, 2015 Análisis de alerta epidemiológica en Comité Estratégico, MinSalud

Mayo 23, 2015 Confirmación de circulación del Zika en Brasil

Junio 3, 2015 Boletín de Prensa 137 MinSalud sobre posible llegada a Colombia del Zika

Sept. 29, 2015 Presencia de casos con síndrome febril con etiología desconocida en Turbaco

Octubre 16, 2015 Confirmación del 1er caso en Colombia

Noviembre 17, 2015 OPS-OMS alerta por incremento de microcefalia

Noviembre 25, 2015 Fundación Oswaldo Cruz, Brasil, informa de correspondencia entre Zika y alteraciones neurológicas

Febrero 1, 2016 OMS alerta mundial

Cronología

Diciembre 1, 2015 Alerta epidemiológica de OPS-OMS sobre anomalías congénitas

Diciembre 4, 2015 Reunión de sociedades científicas de Colombia con Ministro de Salud

Diciembre 7, 2015 Boletín de prensa 329 MinSalud sobre complicaciones relacionadas con el Zika

Diciembre 15, 2015 Circular INS sobre efectos congénitos

Diciembre 24, 2015 Circular conjunta MinSalud/INS para intensificación vigilancia grupos de riesgo

Enero 6, 2016 2ª Rueda de prenda MinSalud con Ministro, Viceministro y Soc. Científicas

Enero 7, 2016 Circular 002 para Gobernadores, alcaldes, EAPB e IPS con lineamientos de MinSalud

Enero 17, 2016 OMS-OPS actualización de la epidemia de Zika en las Américas

Diciembre 11, 2015 Taller de capacitación a medios con Soc. Científicas sobre complejidades asociadas al Zika

Enero 20, 2016 3ª Rueda de prensa

Enero 28, 2016 Inicio vuelta a Colombia - MinSalud

Febrero 22, 2016 Lineamientos de atención clínica integral paciente con SGB Asociación Colombiana de Neurología, MinSalud, OPS

Cronología II

Afectación esperada Pandemia Zika

University of Washington, Institute for Health Metrics and Evaluation

Asociación

Multiplicación por 20 en la incidencia de Síndrome de Guillain

Barré en Polinesia Francesa.

Durante septiembre de 2015 y enero de 2016, en Brasil y El

Salvador notificaron un incremento de los casos reportados del

Síndrome de Guillain Barré

Complicación previamente no descrita. ¿Aumento de

patogenicidad?

Mecanismo fisiopatológicos desconocidos.

Hipótesis de sensibilización inmune arboviral secuencial, por

asociación epidemiológica y serológica.

Referencia: Euro Surveill. 2014. 19(9):pii=20720.

Situación en Ecuador

SUBSECRETARIADEVIGILANCIADELASALUDPU BLICA DIRECCIO NNACIONALDEVIGILANCIAEPIDEMIOLO GICA

ENFERMEDADESTRANSMITIDASPORVECTORES . ZIKA.Ecuador,SE52-53,2015.SE1-8,2016.

SUBSECRETARIADEVIGILANCIADELASALUDPU BLICA DIRECCIO NNACIONALDEVIGILANCIAEPIDEMIOLO GICA

ENFERMEDADESTRANSMITIDASPORVECTORES . ZIKA.Ecuador,SE52-53,2015.SE1-8,2016.

SUBSECRETARIADEVIGILANCIADELASALUDPU BLICA DIRECCIO NNACIONALDEVIGILANCIAEPIDEMIOLO GICA

ENFERMEDADESTRANSMITIDASPORVECTORES . ZIKA.Ecuador,SE52-53,2015.SE1-8,2016.

Asociación

Multiplicación por 20 en la incidencia de Síndrome de Guillain

Barré en Polinesia Francesa.

Durante septiembre de 2015 y enero de 2016, en Brasil y El

Salvador notificaron un incremento de los casos reportados del

Síndrome de Guillain Barré

Complicación previamente no descrita. ¿Aumento de

patogenicidad?

Mecanismo fisiopatológicos desconocidos.

Hipótesis de sensibilización inmune arboviral secuencial, por

asociación epidemiológica y serológica.

Referencia: Euro Surveill. 2014. 19(9):pii=20720.

Síndrome de Guillain Barré asociado

a Virus Zika: Estudio de casos y

controles en Polinesia Francesa

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Características clínicas de los

pacientes con Guillain Barré

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Resultados

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Electrofisiología

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Inmunología

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Conclusión

Un 88% de los pacientes con infección previas por el virus,

confirma la relación entre el Virus Zika y el Síndrome de Guillain

Barré.

Características: hallazgos electrofisiológicos compatibles con

AMAN, y rápida evolución y recuperación de la enfermedad.

No se encontró evidencia entre la posible coinfección con

Zika y Dengue como factor desencadenante.

Los países de las Américas deberán estar preparados para el

manejo de estos pacientes.

Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Cao-

Lormeau, Van-Mai et al. The Lancet , Volume 0 , Issue 0.

Declaración de Emergencia de salud

pública de preocupación

internacional

1. Constituye un riesgo de salud para otros países, a través de difusión internacional.

2. Requiere respuesta coordinada por ser un evento inesperado, serio e inusual.

3. Tienen implicaciones, más allá del país afectado, que requieren acción inmediata.

Aunque por el momento no exista evidencia científica que confirme la relación. Nuestra recomendación de declarar la emergencia se fundamenta en lo que se desconoce acerca de la agrupación de microcefalia, Síndrome de Guillain- Barré, y posiblemente otros defectos neurológicos reportados por representantes de países como Brasil y retrospectivamente de la Polinesia Francesa, que están asociados en tiempo y lugar con los brotes de infección por Zika.

WHO. WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency

Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations. [actualizado

febrero 1 de 2016; citado 9 de febrero de 2016]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/ 1st-emergency-committee-zika/en/

Recomendaciones de la OMS

Investigación científica que permita dilucidar el papel

etiológico del virus en la enfermedad.

Acumulación de evidencia científica: estudios de casos y

controles y estudios postmortem.

Seguimiento epidemiológico estricto y estandarizado, que

establezca variaciones sobre la incidencia basal de casos de

Síndrome de Guillain Barré.

Desarrollo e implementación de un protocolo de manejo,

como herramienta que contrapone la carga generada en el

contexto de atención primaria.

WHO. WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency

Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations. [actualizado

febrero 1 de 2016; citado 9 de febrero de 2016]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/ 1st-emergency-committee-zika/en/

Medidas preventivas y preparatorias

R&D Blueprint roadmap: rápido direccionamiento de la investigación y el desarrollo en respuesta a una epidemia.

Vigilancia de la infección por Zika a través del desarrollo de estudios diagnósticos.

Implementación de medidas de control del vector, que disminuyan el contacto con la picadura del Aedes aegypti. Baterias que inhiban la reproducción del mosquito o modficaciones géneticas letales que alteren su viabilidad.

Difusión y comunicación de la información disponible acerca del riesgo posibles brotes de infección por Zika.

Guías dirigidas al conocimiento y empoderamiento de mujeres embarazadas.

Consejería de riesgo para viajeros.

Desarrollo de vacunas y antivirales profilácticos para población en alto riesgo.

WHO. WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency

Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations. [actualizado

febrero 1 de 2016; citado 9 de febrero de 2016]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/ 1st-emergency-committee-zika/en/

Retos de la respuesta al Zika

en el contexto colombiano

Establecer una guía para fortalecer la vigilancia y

detección virológica.

Definir y estandarizar caso de Síndrome de Guillain Barré

relacionado con Zika, que permita una vigilancia

epidemiológica exitosa.

Desarrollar protocolos, que preparen a los sistemas de

salud para la atención adecuada de pacientes con

infección por Zika y manifestaciones neurológicas

asociadas.

Fortalecimiento de la capacidad de respuesta al Zika Colombia,

22 al 26 de febrero de 2016

Situación epidémica de Zika que apenas se inicia y se

extenderá a lo largo del año.

Colombia y otros 26 países del continente americano.

Efectos neurológicos de la enfermedad con microcefalia

en recién nacidos y el síndrome de Guillain Barré en los

adultos.

El Gobierno Nacional puso en marcha un plan de respuesta

que incluye acciones para las gobernaciones, alcaldías,

secretarías de salud y otros agentes del sistema de salud (EPS,

IPS, médicos y profesionales de la salud).

No existe una vacuna. Las acciones preventivas son por lo

tanto claves para reducir sus efectos. El Ministerio de Salud

inició una Vuelta a Colombia para trabajar con las autoridad

locales en el control del mosquito.

Experiencia en Colombia

Plan de preparación y respuesta

frente a la epidemia de Zika Montaje de programa de vigilancia epidemiológica y alertas internacionales.

Generación capacidades

1. Prueba diagnóstica (PCR). 2. Seguimiento a acciones de departamentos. 3. Estudios especiales

Comunicación del riesgo

1. Ruedas de prensa, 2. Talleres periodistas, 3. Vuelta a Colombia

4. Campaña: #Denuncie el criadero, #Denuncie el mosquito, 5. Comerciales de televisión

Promulgación lineamientos a servicios salud

Atención enfermos

1. Clasificación como embarazo de alto riesgo y triage 2, 2. Seguimiento nominal de embarazos en riesgo y casos Guillain Barré, 3. Lineamientos específico manejo Guillain Barré

Recomendaciones de salud pública

1. Posibilidad de posponer embarazo, 2. No viajar por debajo de 2200 mts, 3. Cuidados en embarazadas, 4. Medidas de control del mosquito

Activación de planes territoriales de control de vectores

1. Capacitación a comunidad y otros sectores, 2.Control de inservibles, 3.Depósitos de llantas, 4. Acciones comunitarias de control de criaderos, 5. Fumigación selectiva: escuelas, cárceles, hospitales y guarniciones militares

Lineamientos: Zika y Guillain Barré

Este documento está dirigido a los profesionales de la salud en

niveles de atención de baja y alta complejidad, que

desarrollan actividades en las zonas endémicas afectadas por

presencia de zika en Colombia.

Información clara y concisa sobre los aspectos biológicos,

clínicos, epidemiológicos y administrativos, para la detección

diagnóstico oportuno, evaluación, toma de muestras, registros

en el sistema de vigilancia epidemiológica, tratamiento,

seguimiento y rehabilitación

Metodología

Conformación del grupo experto: El grupo experto asesor fue conformado con el apoyo del grupo asesor de la OMS/OPS, profesionales de las divisiones de epidemiología, demografía, promoción y prevención, y expertos temáticos en las áreas de Neurología, Imágenes Diagnósticas, Neuropediatría, Genética, Virología, Salud Pública, Pediatría, Ginecología y Salud maternofetal.

Revisión de la literatura y construcción del documento preliminar, basado en estudios descriptivos, series de casos, documentos técnicos y tan sólo recientemente un estudio de casos y controles.

Sometido a discusión con expertos neurólogos nacionales e internacionales en la cuidad de Cali el 29 de febrero de 2016, en el Congreso Nacional de Neurología.

¿En quién se sospecha?

Definición de caso: Todo paciente con manifestaciones clínicas

asociadas a polineuropatía aguda, con o sin síntomas previos

compatibles con infección por zika, proveniente de áreas

endémicas para la transmisión del virus Zika

En un paciente con antecedente de manifestaciones clínicas

compatibles con infección por Zika, o proveniente de zona con

transmisión del virus, que presente debilidad muscular simétrica,

con progresión en las extremidades en dirección caudo-

cefálica y distal-proximal, parálisis flácida, hiporreflexia o

arreflexia, parestesias distales, disautonomía, debilidad facial

bilateral, orofaríngea o diafragmática.

Tratamiento general

Se recomienda mantener la vigilancia intrahospitalaria al menos entre una y dos semanas.

Se requiere un seguimiento permanente de los signos vitales, presión arterial en el día, la presencia de hipotensión postural y la frecuencia cardíaca por compromiso disautonómico.

Vigilancia de la función respiratoria, con la oxigenación, la ventilación, la frecuencia y la mecánica respiratoria y la capacidad vital. La debilidad en la región bulbar y en los músculos flexores del cuello, además de la disminución del conteo vocal predicen el requerimiento de ventilación mecánica.

Prevención del tromboembolismo pulmonar mediante el uso de heparina, medias compresivas durante el periodo de inmovilidad.

Control del dolor.

Inmunoterapia

Los efectos de la plasmaféresis y la inmunoglobulina en cuanto a los desenlaces evaluados de funcionalidad y recuperación, son equivalentes. La elección de la inmunoterapia dependerá de la evaluación de costo beneficio y la experiencia del centro de atención.

Plasmaféresis: Cinco recambios plasmáticos (50ml/kg de peso corporal/día, o 200-250/mL/kg de peso corporal en total) en 2 semanas. Está recomendada en pacientes con compromiso de la marcha dentro de las primeras 4 semanas desde el inicio de los síntomas.

Inmunoglobulina humana hiperinmune: Dosis total de 2 g/kg de peso corporal divididos en dos días (1g/kg/día) o 5 días (0,4g/kg de peso corporal/día) 6,7. Se recomienda el uso de inmunoglobulina en pacientes con compromiso de la marcha en las primeras 2 semanas desde el inicio de los síntomas neuropáticos.

El uso secuencial de plasmaféresis seguida de inmunoglobulina endovenosa no ha mostrado efectos mejores. En aquellos pacientes que no mejoran con la administración de una dosis estándar de inmunoglobulina, se cree que un segundo ciclo podría ser de beneficio

Seguimiento y Rehabilitación

La rehabilitación se recomienda en la fase aguda (primeras 2

semanas) de la enfermedad, donde ha mostrado mejorar la

calidad de vida y disminuir las secuelas.

El seguimiento se realizará de acuerdo a su situación

neurológica, secuelas y debe continuarse hasta que el

paciente recupere la funcionalidad, que le permita una vida

autónoma e independiente.

Complicaciones

Insuficiencia respiratoria

Disautonomías graves y potencialmente fatales como bradiarritmias, hipotensión o hipertensión.

Neumonía aspirativa o asociada al cuidado hospitalario, sepsis.

Trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar.

Íleo adinámico.

Sangrado gastrointestinal, úlceras por estrés.

Fatiga secundaria a inmovilidad y desacondicionamiento muscular.

Dolor neuropático crónico.

Depresión reactiva.

Plan de acción en Ecuador

Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica el 20 de Octubre del 2015 emitió una alerta epidemiolo gica

Plan de Preparación y Respuesta: Lineamientos Tecnicos Operacionales: Identificar oportunamente los primeros casos, monitorizar avance de la epidemia, e identificar oportunamente complicaciones neurologicas en poblacio n genera.

Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia a través de la red de epidemio logos de las zonas y distritos.

Bu squeda activa de casos de zika en territorio de acuerdo a definicio n de caso.

Fortalecimiento de la capacidad diagno stica.

Articulacio n con el laboratorio de referencia nacional INSPI para la definicio n de nuevos algoritmos diagno sticos a partir del evento Zika.

Carteras de Estado para reforzar el control vectorial en las zonas de riesgo.

Tercer Boletin de la Fiebre por Virus Zika. 2º de enero de 2016. Direccion Nacional de Vigilancia Epidemiologica