Post on 12-Apr-2020
Dr. Oscar Augusto Trejo Solórzano 2016.
Impacto de la clínicas de Colposcopia, en el programa contrael cáncer cervico uterino.
Cáncer cervico uterino es problema de salud publica
• La tasa de incidencia a nivel mundial fue del 9.0% (529800) nuevos casos, y el 8% (275 100) de las causas de muerte para el 2008, de las cuales cerca del 88% ocurrió en países en vías de desarrollo: 53,000 en África.
• K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdezb* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Principios para los programas de tamizaje
• En América Latina y el Caribe se registran algunas de las tasas de incidencia (29.2 por 100 000) y mortalidad (13.6 por 100,000)
31 400 muertes en América Latina y el Caribe. Las más altas del mundo; las que sólo superan África Oriental.
• Aproximadamente 15% de los nuevos casos ocurren en Latinoamérica.
K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdez* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Principios para los programas de tamizaje
•En la incidencia en mujeres de los países desarrollados es solamente del 3.0 %, la mayoría de estos casos corresponden a mujeres inmigrantes.
K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdez* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Principios para los programas de tamizaje
• En la actualidad en Latinoamérica la gran mayoría de los casos de lesiones premalignas e invasoras ocurren en poblaciones sub-urbanas, la minoría en áreas rurales.
• Los programa de deteccion hasta el momento continúan sin una difusión permanente, consistente y supervisada.
• En muchas ocasiones esta enfermedad problema de salud publica, es del desconocimiento total del personal de salud del primer nivel atención. No existe compromiso.
• Las pacientes conciben este tipo de programas como impersonal.
• No acuden por falta de permiso de su compañero.• K.J. Torres-Povedaa , A. Cruz-Valdezb* y V. Madrid-Marinac : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Mortalidad en América Latina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
15-44 Años
45-54 Años
55-64 Años
65 +
Sur-america
Cent.amer.
México
Nort-amer.
Lazcano-Ponce, Eduardo, et al. Epidemiology of HPV Infection among mexican women with normal Cervical cytology. Int. J. cancer; 91, 412-420 (2011)
Numero de nuevos casos 2012
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
15,988
Mortalidad en México 2012
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
5511
Estimado nuevos casos en México 2012-2015
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
AÑOEstimado número de
nuevos casos de cancer
(todas las edades)
Masculino Femenino
2012 - 13960
edad< 65 - 11452
edad >= 65 - 2508
2015 - 15988
edad< 65 - 13122
edad >= 65 - 2866
Cambio demográfico - 2028
edad< 65 - 1670
edad >= 65 - 358
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Mortalidad estimada en México 2012-2015
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
AñoNumero de muertesestimadas (todas las edades)
Masculino Femenino
2012 - 4769
edad < 65 - 2919
edad >= 65 - 1850
2015 - 5511
edad < 65 - 3416
edad >= 65 - 2095
Cambio demográfico - 742
edad< 65 - 497
edad >= 65 - 245
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
PEMEX1%
IMSS41.0%
IMSS Oportunidades
0.2%
ISSSTE6%
SEDENA1%
SS43%
Otros8%
Mortalidad por cáncer cervico uterino en México
Mortalidad anual: 4350
Programa de acción: cancer cervico uterino, Secretaria de Salud. Subsecretaria de protección.2002
Alta incidencia de cáncer cervico uterino en México
• Nayarit• Michoacán• Guerrero• Oaxaca• Chiapas• Quintana Ro• Yucatán• Campeche• Veracruz• Morelos• Puebla.
Causas de fracaso de los programas de Mexico
• Baja cobertura en el tamizaje por una baja invitación.
• Infraestructura insuficiente.
• Mala calidad de las muestras citologicas.
• Material inadecuado para la toma (espatula de madera).
• Deficiente preparación de personal que toma la muestra.
• Exceso de falsos negativos.
• Insuficiente número de Citotecnólogos, Patólogo y colposcopistas.
• Retardo en la entrega de resultados y mala información.
• Programa sectorial fundamentado pero disperso.
Dr. G. Papanicolaou Prof. Dr. H. Hinselmann
Profesor. Dr. H. Hinselmann (1926)
Historia natural
1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 2000s 2010 2020
Schiffman M, et alInst. 2011;103:368-383
La progresión de NIC3 (lesión premaligna) a cáncer toma
aproximadamente10 años.
Dr. George Papanicolaou
Relación del VPH con el cáncer
Principio – Comprensión de la historia natural
1940 1950 1960 1970s 1980 1990 2000 2010 2020
En 1976, Harald zur Hausen publicó la hipótesis de que el
virus del papiloma humano desempeña un papel
importante en el desarrollo del cáncer cervical
En 1983, el HPV16 y HPV18 fueron
identificados en cáncer cervical
La infección por VPH enfermedad de transmisión sexual mas común.
Source: Adaptado de Bearman PS, et al. AJS 2004
Los números en la gráfica representan ocasiones en las que se observó el patrón: es decir, 63 individuos monógamos informaron tener relaciones esporádicas
63
1 9
2
Masculino
Femenino
Bosch FX, et al. Vaccine, Vol. 26 Supplement 9, 2008 In press Cancer Epidemiology of Research Program
Participación de los diferentes genotipos del virus del papiloma humano en la génesis del cáncer cervical.
Participación de los diferentes genotipos del virus del papiloma humano en la génesis del cáncer cervical. Revisión en 36 países.
Historia de la colposcopia
• Desde su descripción en 1925 por Hinselman, la colposcopia haevolucionado gradualmente hasta llegar a la situación que tenemoshoy. Este es un examen que consiste en un microscopio con luzampliada que permite la multi-amplificación de los epitelios aestudiar. Única indicación: Papanicolaou anormal.
Historia de la colposcopia computarizada
• Desde el año 1988 apareció el primer equipo de procesamiento deimágenes: describen el uso de computadoras para obtenerimágenes que se pueden utilizar de almacenamiento colposcópicoy también como de herramientas de investigación.
Modernizacion de la colposcopia
• Aparecen nuevas versiones de para el uso de imágenes conequipos menos sofisticados, de menor calidad y de altocosto. Inaccesibles para los programas institucionales porcarecer de estudios serios con poca reproducibilidad. Fueradel cuadro básico de salud.
Video cámara Video cámara Espectroscopia de impedancia eléctrica
Nuevos accesorios en la colposcopia
• En la actualidad todas las innovaciones de la colposcopiaestán en validación, aun no se ha demostrado su utilidad enpaíses emergentes en donde la incidencia de la patología,esta nueva tecnología sea realmente la solución.
SMART PHONE
La colposcopia y el uso del espectro de luz.
• Mejora de la colposcopia con luz polarizada.En las zonas sospechosas, los vasos sanguíneos tienden a ser másdilatada, más separados y distribuidos más al azar, la capacidad dever 1 milímetro (.04 pulgadas) por debajo de la superficie con elfiltro polarizado. La luz polarizada elimina los casos de duda.
La colposcopia y el uso del espectro de luz.La luz polarizada permite interrogatorio más profundo de la micro-vascularidad y hendiduras de las glándulas cervicales. Es capaz devisualizar estructuras más profundas, incluyendo micro-vascularidad.Las ondas de luz polarizada vibran en una sola dirección, en lugar demúltiples direcciones.
Es la capacidad de un elemento de circuito para resistir el flujo de corriente eléctrica.
La ley de Ohm (Ecuación 1) define la resistencia en términos de la relación entre la tensión, E, y la corriente, I.
El uso de la impedancia eléctrica espectroscópica (4 electrodos) en la deteccion de neoplasia cervical.
Rob Atkinson. CMFT adopts ZedScan system to improve cervical cancer care. December 21, 2015
Princípiales innovaciones del programa en el ISSSTE.
•Citología de base liquida o computarizada.
•Colposcopia y biopsia dirigida.
•Pruebas de ADN para identificación de los virus de alto riesgo.
•Pruebas de Inmunohistoquimica.
•Tratamientos conservadores no mutilántes con rayo LASER de Co2, radiofrecuencia y criocirugía.
Avances en el ISSSTE.Pruebas moleculares para la
identificación del ADN de los 12 genotipos del VPH de riesgo para
cáncer.
Parámetro Estimación IC del 95%*
Sensibilidad 96% 92-98%
Especificidad 99% 98-100%
* Intervalo de confianza del 95% de Wald
Prueba de PCR para genotipificación de VPH-AR
Cobas® 4800 System HPV Test
Prueba cualitativa multiplex,
Detecta 14 genotipos de
HPV de Alto Riesgo
Identifica individualmente
HPV tipos 16 y 18.
y un “panel” de 12
HR 16 18 Control
Ch1 Ch2 Ch3 Ch4
HR
GT 18
HPV
GT 16
GT 18
High RiskPanel
31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56,
58, 59, 66, 68
cobas x 480
cobas z 480
Prueba cualitativa multiplex
PCR en tiempo real
Detecta 14 genotipos de VPH
de Alto Riesgo
Genotipifica: individualmente
VPH tipos 16 y 18 + otros12
Sistema Cobas® 4800. Última generación para detección de VPH en tiempo real.
Amplificación del gen de ß-globina por PCR que amplifica un fragmento de aproximadamente 268 pb
Brocha de polietileno (Innovación).
• Siempre toma material de células de metaplasia y células glandulares.
• Siempre obtenemos material celular
• Para el estudio de PCR y citología.
• Extendido delgado y de calidad.
• Con disponibilidad • Bajo costo.
Toma correcta de las muestras, citología y PCR.
Resultados positivos de PCR-AR por grupo etario (ISSSTE).
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 mayores de 70
PCR POSITIVOS POR TIPO DE VPH Y POR GRUPOS ETARIOS
POSITIVO AR POSITIVO 16 POSITIVO 18 MIXTOS
+ Panel o “Pool”
PCR-AR 16/18Citología
Citología ( - )
PCR ( - )
Repetir detección en 3 años
Citología ( - )
PCR ( + )
Repetir detección
en 12 mesesColposcopia
Negativa(Legrado endocervical
negativo)
Positiva
Biopsia(Ver manejo de
biopsia positiva)
Citología ( + )
PCR ( - )Citología ( + )
PCR ( + )
Colposcopia
Negativa(Legrado endocervical
positivo-negativo)
Diagnostico excisional
Positiva
Biopsia(Ver manejo de
biopsia positiva)
Papanicolaou Colposcopia
ASC-US Positiva
Negativa
AGC Positiva
Negativa
LEIBG Positiva
Negativa
LEIAG Positiva
Negativa
Resultado PCR Conducta
Positivo Biopsia
Negativo Cita 12 meses*
Positivo Cita 12 meses*
Negativo Cita 3 años*
Positivo Biopsia
Negativo Cita 12 meses*
Positivo Cita 12 meses*
Negativo Cita 3 años*
Positivo Biopsia
Negativo Cita 12 meses*
Positivo Cita 12 meses*
Negativo Cita 3 años*
Positivo Biopsia
Negativo Biopsia
Positivo Cita 12 meses*
Negativo Cita 3 años*
Resultado de la Biopsia Conducta
LEI-BG Ablación de la zona de transformación (LASER, esferolisis,criocirugia, micro-ondas, etc.
LEI-AG Escisión de la zona de transformación (LASER, Radiocirugía, bisturí, etc.)
Microinvasor Escisión de la zona de trasformación y etapificiacion.
Cáncer invasor Enviar a oncología
Guía para el tratamiento de la lesiones intraepiteliales en cérvix.
Tratamiento conservador para las lesiones del Cervix
Positivos al Tipo 1830 (2.67%)
Educación médica en México
• Sociedad Mexicana de Colposcopia A.C.• Federación mexicana de Colposcopia A.C.• Colegio de médicos de colposcopistas. A.C.• Sociedad mexicana del virus del papiloma• Fundaciones de lucha contra el cáncer cervicouterino• Institutos de enseñanza de la colposcopia.• Colegios de colposcopia en provincia.• Cursos internacionales (200) y un congreso mundial.
Profesores internacionales participantes.
Profesores nacionales.
• Dr. Cesar Santiago Pineda.
• Dr. José Antonio Ruiz Moreno.
• Dr. José Luis González Sánchez.
• Dr. Fernando Cruz Talonia.
• Dr. Armando Valle Gay.
• Dr. Carlo Aranda Flores.
• Dr. Drusso Vera Gaspar.
• Dra. M. de L. Garibay.
• Dr. Oscar Trejo Solórzano
• Dr. José Luis López Velázquez
• Dr. Víctor Vargas Hernández
• Dr. Jorge Ojeda Ortiz.
• Dra. Maria de los Ángeles Madrigal.
• Dr. Carlos Vargas Carriche.
• Dr. David Muñoz González
• Dr. Alejandro García Carranca.
• Dr. Sergio Bruno Muñoz.
• Dra. Ana Cristina Arteaga Gómez
• Dr. Jesús Cruz Martínez.
• Dr. José Antonio Moreno Sánchez.
• Dr. Eduardo Lazcano Ponce.
• Dr. Fernando de la Torre Rendón
• Dra. Esperanza Tamariz Herrera.
• Dra. Patricia Alonso de Ruiz.
• Dr. José Curiel Valdés.
• Dr. Aurelio Cruz Valdés.
• Dr. S. Regino Uscanga Sánchez.
• Dr. Alejandro Ortiz de la Peña.
• Dr. Rene Clemenceau Valdivia.
• Dr. Jaime Berumen Campos.
• Dr. Mauricio Salcedo Vargas.
• Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez./ Dra. Janeth Márquez Acosta.
Avances de México en la deteccion.
• Programa sectorial bien establecido.• Citología tradicional de alta calidad.• Citología en base liquida.• Pruebas de biología molecular validadas
internacionalmente con la mas alta sensibilidad para la deteccion de los virus 16 y 18.
• Colposcopistas de excelencia.• Histopatólogos bien reconocidos.• Pruebas confirmatorias de Inmunohistoquimica.
Numero de nuevos casos 2012
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
15,988
Mortalidad en México 2012
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
5511
Nú
me
ro a
nu
al d
e d
efu
nci
on
es p
or
cán
cer
cerv
ical
2008 Año
8000
6000
4000
2000
0
2025
Número estimado de defunciones por cáncer cervical en México, por grupo de edad. 2008 y proyección para 2025
Fuente: IARC, Globocan 2008
5061
8374
0-64
65+
Grupo de edad
+89 %
+53 %
Incremento del 45%
Conclusiones
• Obligado unificar las pruebas de deteccion implementando las pruebas moleculares y la toma de citologías de calidad en los programa institucionales de prevención de cáncer cervico uterino.
• Indispensable aumentar la cobertura para que los resultados impacten a mediano plazo.
• Supervisión responsable del programa con evaluaciones programadas, evaluando de manera progresiva de los avances y costo beneficio institucional.