TRATAMIENTO DE LOS TRATAMIENTO DE LOS

PRINCIPALES TRASTORNOS DEL PRINCIPALES TRASTORNOS DEL

METABOLISMO DE LOS METABOLISMO DE LOS

AMINOAMINOÁÁCIDOSCIDOS

Dra. Mónica López Rodríguez

Servicio de Medicina Interna

QU‘EST-CE QUE C’EST?

Imposibilidad de metabolizar diferentes

aminoácidos debido a la alteración en una vía

metabólica específica por la disfunción en un enzima.

Producto final de esa vía metabólica no se genera

por lo que se convierte en un aminoácido esencial.

Los aminoácidos anteriores en la vía se acumulan y

muchos son tóxicos (sobre todo con afectación

neurológica, hepática y renal).

NO ESENCIALESGLUTAMATO

ALANINA

ASPARTATO

ESENCIALESLEUCINA

ISOLEUCINA

VALINA

TRIPTÓFANO

FENILALANINA

METIONINA

TREONINA

LISINA

HISTIDINA

CONDICIONALMENTE

ESENCIALESPROLINA

SERINA

ARGININA

TIROSINA

CISTEÍNA

TAURINA

GLICINA

GLUTAMINA

CLASIFICACIÓN

1. ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA (…)

2. HIPERFENILALANINEMIA (PKU)

3. TIROSINEMIA

4. ALCAPTONURIA

5. HOMOCISTINURIA

6. HIPERGLICINEMIA NO CETÓSICA

7. ACIDURIAS ORGÁNICAS (…)

8. OTRAS (lisinuria con intolerancia a las proteínas,

síndrome HH, síndrome HHH)

CLASIFICACIÓN

1. ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA

- Déficit de N-acetilglutamato sintetasa (NAGS)

- Déficit de carbamilfosfato sintetasa 1 (CPS1)

- Déficit de ornitina transcarbamilasa (OTC)

- Déficit de arginasa (citrulinemia)

- Déficit de argininsuccínico sintetasa (acidemia

argininsuccínica)

- Argininsuccinato liasa

CLASIFICACIÓN

7. ACIDURIAS ORGÁNICAS

- Leucinosis o enfermedad de jarabe de Arce

- Aciduria propiónica

- Aciduria metilmalónica

- Aciduria isovalérica

- Aciduria malónica

- 3-metilcrotonil glicinuria

- Aciduria 3-metilglutaconil tipo I

- Aciduria 3-hidroxisobutírico

- Aciduria glutárica tipo I

FORMAS DE INICIO PRECOZNeonatal

La más frecuente, aguda y grave. Síntomas en la 1ª semana de vida.Síntomas inespecíficos:

- Rechazo del alimento

- Vómitos

- Pérdida de peso

Consecuencia de la hiperamoniemia:

- Letargia

- Hipotonía

- Temblor y convulsiones

- Coma y éxitus.

FORMAS DE INICIO TARDÍO

Síntomas inespecíficos:

- Retraso psicomotor, dificultades de aprendizaje

- Irritabilidad, trastornos psiquiátricos

- Restricción voluntaria de la ingesta proteica

- Anorexia, vómitos cíclicos, cefaleas.

Graves:

- Tubulopatía , hepatopatía, encefalopatía

- Trombosis arteriales y venosas

- Crisis de encefalopatía tras situación de estrés

(embarazo, parto, traumatismo, infecciones)

… Determinar amonio, aminoácidos y

ácidos orgánicos

DIAGNÓSTICO

Análisis: Bioquímica general, equilibrio ácido-base, ácido láctico, amonio, cuerpos cetónicos y ácidos orgánicos en orina, coagulación, plaquetas.

Exámenes bioquímicos específicos: (muestra orina congelada)

Diagnóstico definitivo:

Medir actividad enzimática en fibroblastos o linfocitos.

DESCOMPENSACIÓN AGUDA E HIPERAMONIEMIA

Olor característico

Vómitos y excitabilidad psicomotriz

Ataxia, temblor aleteante (flapping tremor)

Estado confusional y letargia progresiva, coma.

Acidosis metabólica, acompañando a la

hiperamoniemia.

TRATAMIENTO DE LAS DESCOMPENSACIONES

(en cualquier aminoacidemia orgánica)

• Evitar situación de riesgo de descompensación.

• Suprimir el aporte proteico y aumentar el aporte calórico.

• Hidratación y forzar la diuresis con soluciones

glucosadas al 10% con electrolitos durante las primeras 24 horas.

• Corrección de la acidosis si pH <7,20 (bicarbonato sódico parenteral).

• Tratamiento de las infecciones intercurrentes.

• Administración de biotina, riboflavina, tiamina e hidroxicobalamina.

TRATAMIENTO EN HIPERAMONIEMIA NH4 > 90 µg/dl

¡¡Extracción y procesamiento de la muestra!!De elección la vía enteral (oral, SNG o transpilórica)

Glucosado al 10% con bicarbonato (o líquidos orales azucarados)

No dar proteínas naturales ni suplementos proteicos hasta que no se normalice el NH4.

Metronidazol.

L-Carnitina

Ácido carglúmico (Carbaglú®), análogo del ácido N-acetil-L-glutámico 100 mg/kg/día

Si el NH4 no baja en 6 h añadir Fenilbutirato (Ammonaps®) 500 mg/kg/día

TRATAMIENTO EN HIPERAMONIEMIA NH4 > 90 µg/dl

Si NH4 > 500 µg/dl o coma

Depuración extrarrenal (hemodiálisis)

2º o 3º día, añadir proteínas progresivamente,

con fórmulas especiales.

Mantener ingesta calórica adecuada (25% más

de los requerimientos basales).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Buen control metabólico, sin

descompensaciones ni complicaciones

2. Reducir metabolitos tóxicos

3. Suplementar aminoácidos, vitaminas y

oligoelementos deficitarios

4. Buen estado nutricional, con desarrollo

físico e intelectual óptimos.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL (I)

(dieta por raciones o intercambios)

10g H.C.10g H.C.

10g Prote10g Proteíínasnas

10g Grasas10g Grasas

1 RACI1 RACIÓÓNN

20-25 raciones al día.

Dieta libre en frutas y verduras

Proteínas de bajo valor biológico

TRATAMIENTO NUTRICIONAL (II)

1. Restricción proteica (principalmente en los

aminoácidos cuya vía metabólica está afectada),

manteniendo un aporte suficiente en el resto de

aminoácidos.

2. Aumentar ingesta calórica para evitar empleo de

proteínas como fuente de energía. Uso de alimentos

naturales de bajo o nulo contenido proteico

(margarina, aceita, mermelada, pasta, arroz, galletas,

sucedáneo de leche y de huevo,…)

3. Evitar ayunos prolongados.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL (III)

4. Vigilar déficits (y suplementar, si es necesario) de:

- Vitaminas (B12, niacina, ácido fólico)

- Oligoelementos (calcio, zinc, hierro, selenio)

- PUFAS

5. Complementos proteicos con preparados especiales, en

lactancia precoz y dietas restrictivas.

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR... ¡REAL!