OBESIDAD PEDIATRICA

Julio Álvarez, MD, PhDUnidad contra la Obesidad y el Riesgo CardiovascularServicio de PediatríaHospital General UniversitarioUniversidad de ValenciaCIBERObnInstituto de Salud Carlos III, Madrid, España

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBDCompareDataVisualization.Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2016. Available from http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare. (Accessed [INSERT DATE])

_Introducción/

_GBD 2016

Risk of obesity between 21 and 29 years

Whitaker R et al. N Engl J Med 1997

Predicting obesity in young adulthood

from childhood

_Introducción/

Whitaker R et al. N Engl J Med 1997

_Introducción/

Whitaker R et al. N Engl J Med 1997

_Introducción/

Whitaker R et al. N Engl J Med 1997

_Introducción/

Whitaker R et al. N Engl J Med 1997

_Introducción/

■ Las enfermedades cardiovasculares de los adultos, tienen su origen en factores de riesgo que operan desde etapas tempranas de la vida

■ Existe consenso en la necesidad de identificar factores de riesgo cardiovascular (RCV) en niños y jóvenes.

■ La Obesidad es el Factor de Riesgo más prevalente en la edad pediátrica

■ Padre/Madre obesa, GEG, obesidad>3a, aceleración BMI<6a

PEDIATRA

_Introducción/

Prevalencia y proyección

Obesidad enfermedad y

comorbilidades

Nuevas estrategias

terapéuticas

_Introducción/

Prevalencia y proyección

_Prevalencia y proyección/

Prevalencia de sobrepeso y obesidad Europa

OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.

_Prevalencia y proyección/

OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.

_Prevalencia y proyección/

Prevalencia de sobrepeso y obesidad Europa

_Prevalencia y proyección/

Prevalencia de sobrepeso y obesidad España

_Prevalencia y proyección/

Prevalencia de sobrepeso y obesidad España

Boys

Low parental educational level

No regular breakfastLow socioeconomic status

No breastfeeding

No practice of sport

Less sleeping hours

Birth weight

Availability of screen based

entertainment in

the child's bedroom

Family history of

HTN/diabetes

Factores relacionados a sobrepeso y obesidad

(Estudio ALADINO 2015)

_Prevalencia y proyección/

Projected difference in the prevalence of obesity

Boer J et al. EPHORT Consortium. 2017

_Prevalencia y proyección/

Prevalence of overweight and obesity from 6 to 9 yearsEstudio ALADINO (2011-2015)

Overweight: BMI (WHO) >+1 SDObesity : BMI (WHO) > +2 SD Measured dates

Overweight Prevalence Obesity Prevalence

Boys Girls

_Prevalencia y proyección/

Prevalencia y proyección

Obesidad enfermedad y

comorbilidades

_Obesidad infantil, enfermedad crónica/

OMS

1999

AMA

2013

EASO

2015

_Obesidad infantil: enfermedad crónica

■ Unidad de Referencia para la CV año 2003

■Asistencial

■Investigación traslacional

_Unidad contra la Obesidad y el RCV, CHGUV

-PA clínica-PA Domiciliaria-Monitorización ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.

_Factores relacionados con el incremento de la PA Clínica y Ambulatoria en adolescentes

Sys

toli

c B

P (

mm

Hg

)

95

105

115

125

Non-obese

n=180

Overweight

n=165

Moderately

Obese

n=96

Severely

Obese

n=24

Sleep p=0.004

Awake p<0.001

Office p<0.001

Lurbe et al, J Hypertens 2006;24:1557-1564Lurbe et al, Hypertens 2006;24:1557-1564

100

105

110

115

120

125

First

n=31

Second

n=27

Third

n=29

Sys

toli

c B

P (

mm

Hg

)

Awake

p=0.348

Sleep

p=0.010

Office

p=0.192

Obesity degree Waist tertiles

24-hour SBP pattern in adolescents grouped by current and birth weight

64224222018161412108

130

125

120

115

110

105

100

95

Time (hours)

Syst

olic

BP

(m

mH

g) O/LBW

NO/LBW

NO/NBW

O/NBW

Adjusted for sex, current age and height

vs p <0.005

vs p <0.005

vs p <0.005

SBP 24-hours p=0.001

Lurbe et al, Hypertension. 2009; 53:912-17

Lesión Vascular-Función Endotelial-Estudio Vascular con Tonografía-Retinografía amidriática

DislipemiaLDL: OR 3.0HDL: OR 3.4TGC: OR 7.1

Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.

CONDICIÓN FÍSICA

• Baja condición física cardiorespiratoria

• Baja fuerza muscular

OverweightObesity

x3,3

x1,6

x2,5

x3,5

x2,4

x3,1

x10,7

x3,7

x7,5

x13,5

x5,9

x10,2

HTN

HTG

Low HDL

HTN

HTG

Low HDL

Boys

Girls

_Risk of comorbidities in children and adolescents by

overweight and obesity/

Falaschetti E et al. Eur Heart J 2010

_Estudios Vasculares

_Estudios Vasculares

Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.

Hiperinsulinemia OR 12,1 Diabetes tipo 2 10 veces

mas prevalente Síndrome Metabólico?

presente en el 30% de niños obesos

58% de los niños obesos tiene 1 factor de riesgo cardiovascular el 25% ≥ 2 FR

CONDICIÓN FÍSICA

• Baja condición física cardiorespiratoria

• Baja fuerza muscular

_Insulin and HOMA index in Spanish overweight and obese adolescents/

0

5

10

15

20

25

30

Overweightn=27

ModeratelyObesen=61

SeverelyObesen=28

0

1

2

3

4

5

6

Insu

lin (m

U/m

l)

HO

MA

ind

ex

p=0.027 p=0.043

Overweightn=27

ModeratelyObesen=61

SeverelyObesen=28

Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641

_Body fat distribution, insulin and HOMA index in Spanish overweight and obese adolescents/

0

5

10

15

20

25

30

Firstn=31

Secondn=27

Thirdn=29

0

1

2

3

4

5

6

Firstn=31

Secondn=27

Thirdn=29

Insu

lin (m

U/m

l)

HO

MA

ind

exAdjusted for age and sex

Waist Tertiles

p<0.001 p<0.001

Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641

_Pearson’s correlation coefficients between anthropometric and metabolic parameters and BP/

BMI-zscore Waist (cm)

BP values (mmHg)

Office SBP 0.09 0.17

24-hour SBP 0.36** 0.21

Awake SBP 0.30** 0.11

Sleep SBP 0.41*** 0.30**

Metabolic parameters

Fasting insulin (mU/L) 0.30** 0.59***

HOMA index 0.25* 0.53***

Values adjusted by sex, and ageLurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641

_Relationship between sleep SBP, fasting insulin and HOMA index/

Sle

ep

SB

P (

mm

Hg

)

HOMA indexFasting insulin (µU/ml)

Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641

_Added impact of obesity and HOMA index in nocturnal SBP/

95

100

105

110

115

Slee

p SB

P (m

mH

g)

OverweightModerateSevere

First

Second

Third

Sle

ep

SB

P (

mm

Hg

)

Obesity

Lurbe et al, Hypertension. 2008; 51:635-641

(39%)

(17%)

(3%) (0,2%)

Lurbe E, Ingelfinger JR. J Hypertens 2016;34:176-83

_Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiometabólico

en Adolescentes Obesos (n=611)/

0.6%

10.6% 8.0%

8.0%

High BP

Low HDLHighInsulin

Obesity

Lurbe E, Ingelfinger JR. J Hypertens 2016;34:176-83

_Agrupación de Factores de Riesgo Cardio Metabólico

en Jóvenes Obesos/

Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.

Esteatosis hepática en el >10% de los niños obesosColelitiasis en adolescentes el 50% de los casos se asocia a obesidad

_Prevalence of NAFLD in children grouped by sex and weight categories/

Anderson et al. PLOsOne 2015,10:e0140809

Fuentes: Dietz W. H. Pediatrics, 1998; Wang G. y Dietz W. H. Pediatrics, 2002; Reilly J. J. et al., Arch Dis Child, 2003.

CuestionariosPoligrafía respiratoria

CONDICIÓN FÍSICA

• Baja condición física cardiorespiratoria

• Baja fuerza muscular

_Evaluación de los Factores de Riesgo Cardiovascular: Obstrucción del

flujo aéreo

Se realiza PSQ a 183 sujetos (96 varones, 52.5%), edad media 12 años, IMC medio de 28.

El PSQr fue positivo en 25 pacientes (14%).

En días laborables un 82% se acuesta más

tarde de las 22h.

_Poligrafia respiratoria/

Prueba de ejercicioPrueba de equilibrioCuestionarios

Mortalidad Cardiovascular por grados de Obesidad y Fitness CREstudio Observacional de 21925 hombres entre 30-83 años

Lee et al. Am J Clin Nutr

1999; 69:373

Body fat assessed by hidrostatic weighing, skinfold measuremets or both.

Fitness measured by treadmill exercise test as VO2max (ml/kgFFM/min)

_Condición Física Cardio respiratoria/

Attributable fractions (%) for all-cause deaths in 40 842 (3333 deaths) men and 12 943 (491

deaths) women in the Aerobics Center Longitudinal Study.

Steven N Blair Br J Sports Med 2009;43:1-2

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.

_Condición Física Cardio respiratoria/

OverweightModerate

obese

Severe

obese

Number 30 215 28

VO2 Peak 28.9 (6.0) 26.7 (6.0) 24.5 (4.3)†

Max HR 180.5 (4.6) 181.3 (4.3) 181.6 (5.7)

Balke

duration

(min)

18.8 (3.7) 16.2 (3.8) † 14.6 (3.8) †

Redon P et al. J Hypertens. 2017;35:571-577

_Condición Física

Cardio respiratoria/

n=197 Normopeso

n=39

Sobrepeso+Obeso

n=158

p

VO2 pico ml/k/min 39 26.7 <0,001

_Condición Física Cardio respiratoria/

Standardized Childhood Fitness Percentiles Derived from School-Based Testing Aaron L. J of pediatrics, 2012

Varones Mujeres

0 5 10 15 20

N=87

0 5 10 15 20

N=66

_Condición Física Cardio respiratoria/

CuestionariosApoyo Psicológico

_Impacto Psicológico de la Obesidad/

Prevalencia y proyección

Obesidad enfermedad y

comorbilidades

Nuevas estrategias

terapéuticas

_Introducción/

_Políticas/

_Intervenciones/

MULTIDISCIPLINAR

ESTRUCTURADO

TECNOLÓGICO/VANGUARDISTA

MULTICOMPONENTE

PERSONALIZADO(paciente-familia)

_programa paido/

_programa paido/

Assessed for eligibility (n = 120)

Randomized (n = 110)

Excluded (n = 10)

Did not meet inclusion criteria

Hospital-based intervention

group

BMI Z-score at baseline n = 45

Control group

BMI Z-score at baseline

n = 24

Home-based intervention group

BMI Z-score at baseline

n = 41

Follow-up – 6 months

BMI Z-score

32/45 (71%),

all analysed

Follow-up – 6 months BMI Z-

score

20/24 (83%),

all analysed

Follow-up – 6months BMI Z-

score

32/41 (78%),

all analysed

Control

Hospital

Home

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

BM

I z-s

core

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Bo

dy

fat

mas

s (%

)

BMI z-score

Body fat mass

p<0.05

p<0.05p ns

p<0.05

p<0.05

p ns

Lison JF et al. Acad Pediatr 2012;12:319-325.

Evaluación: Satisfacción

Valor 0 % 1-3 % 4-6

% 7-8 % 9-10

% NS/NC % TOTAL %

Familias 1 4 4 15 21 81 26 100

1. Se han cubierto las expectativas que tenían en relación

a la utilidad de la actividad en la que han participado.

Evaluación: Composición corporal

_Actividades realizadas dentro Programa paido/

Actuación 2013 2014 2015 2016 20172018

(Sept)Total

Talleres de

nutrición

saludable*

6 6 6 8 8 8 40

Cocina práctica

(CONSUM)*6 6 6 8 8 8 40

La compra

saludable*-- -- -- 8 8 8 24

Marchando

con mi

Pediatra

-- -- -- -- 16 38 44

TOTAL 12 12 12 24 40 62 148

_Eficacia de los Programas de Tratamiento (revisión literatura)

_NO existe un consenso sobre lo que se considera intervención eficaz

_Revisión 2017: frenando el incremento del grado de obesidad, se

observa beneficio clínico (1)

_Disminución IMC Z-score de 0,2 tiene una relevancia clínica

comparable a pérdida de peso de un 5% en adultos (2)

_Reducción de IMC Z-score en un 0,25 se puede considerar de

importante relevancia clínica (1)

(1) O’Connor EA, Evans CV, Burda BU, Walsh ES, Eder M, Lozano P. Screening for Obesity and Intervention for Weight Management in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 150. AHRQ Publication No. 15-05219-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.

(2) Wiegand S, Keller KM, Lob-Corzilius T, et al. Predicting weight loss and maintenance in overweight/obese pediatric patients. Horm Res Paediatr. 2014;82(6):380-7.

_Evolución del IMC z-score a los 6 y 12 meses, Programa PAIDO (Total)

_Evolución del IMC z-score a los 6 y 12 meses, Programa PAIDO

(varón/mujer)

www.programapaido.es

INNOVACIÓN

Resultados

Resultados

Mi PAIDO

Mi PAIDO

_Fármacos?/

●Antihipertensivos/ Estatinas-fibratos/ Metformina

Int J Obes (Lond). 2016 July ; 40(7): 1043–1050. doi:10.1038/ijo.2016.69.

_Cirugía bariátrica?/

(2007)

• Indicaciones generales:

-IMC>=35+1 comorbilidad grave : SAOS IAH>15/Pseudotumor cerebri,

Esteatohepatitis grave progresiva, DM2

-IMC >=40 con comorbilidades menores.

-95% de la estatura adulta/Tanner IV/Emocional

-Fracaso de otros métodos

• Contraindicaciones:

-Causa de obesidad médicamente corregible

-Historia de abuso de sustancias

-Incapacidad paciente/familia de entender riesgo/beneficio

• Técnica:

Gastrectomía vertical en manga (+)

By pass gástrico en Y de Roux

_Conclusiones/

● La obesidad en niños, incluso preescolares es uno de los principales determinantes de

la obesidad de los adultos

● La obesidad es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y adolescencia

● Desde épocas tempranas ya se asocia a una gran carga de comorbilidad que empeora

la calidad de vida del niño y adolescente e incrementa el riesgo de muerte prematura

● Es necesaria una evaluación completa de estas comorbilidades para poder establecer el

riesgo y poder planificar un tratamiento individualizado

● El tratamiento, cuyo objetivo ha de ser el cambio de hábitos ha de ser multidisciplinar y

dirigido a conseguir el empoderamiento del paciente y su familia ya que campo de

los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos está muy limitado

● A pesar de los esfuerzos a nivel de políticas e intervenciones, en España sólo estamos

logrando frenar la epidemia.

● Mejorar el abordaje preventivo, la detección precoz, y el tratamiento multidisciplinar

de los niños/as con exceso de peso, son las prioridades desde el punto de vista del

pediatra

_Conclusiones/

Muchas gracias

Julio Álvarez, MD, PhDUnidad contra la Obesidad y el Riesgo Cardiovascular

Servicio de PediatríaHospital General Universitario de Valencia

alvarez_jul@gva.es