Servicio de Nutrición Especializada de Salto

Nutrición en las fístulas enterocutáneas

Lic. Alejandra Texeira, M ScLic. Alejandra Texeira, M Sc

Aspectos metabólicos y nutricionales

Las consecuencias fisiopatológicas de la pérdida de jugos intestinales depende de:

1.lugar del sitio fistuloso 2.volumen del líquido entérico perdido 3.falta de ingestión oral, 4.aumento del catabolismo 5.procesos de cicatrización asociados

3

Tratamiento Nutricional

• Previo al inicio:

• Estabilidad hemodinámica.

• Corregir disbalance hidroelectrolítico.

• Corregir estado ácido base.

4

A principios de los años 60., Chapman y col

Tratamiento Nutricional

1. Reposición intravenosa de agua, electrolitos y sangre.

2. Valoración nutricional.5

Valoración nutricional

• Se realiza tanto antropométricamente como bioquímicamente.

• Nutrición enteral o parenteral temprana.

• Régimen personalizado según requerimientos y grado de catabolismo.

• Controles clínicos y bioquímicos para ver la evolución y eficacia del tratamiento.

6

Parámetros básicos para la valoración del estado nutricional

• Examen físico

• Pruebas sistemáticas de laboratorio

• CBC: Hemoglobina, hematocrito, índices eritrocitarios recuento leucocitario, recuento linfocitico total , trombocitopenia

• Electrolitos: Sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio 7

8

9

Requerimientos Nutricionales

•Calorimetría indirecta

•Harris-Benedict

•30-40 Kcal/kg 10

Requerimientos

Gasto bajo < 500 cc Gasto alto > 500 ccCalorías HB x 1.3 HB x 1.5

Proteínas 1 1.3 gr/Kg PI‐Cal/N: 1 gr N/150 Kcal/día. (estable)

1.5 2.5 gr/Kg PI‐1 gr N/120 Kcal/día. (hipercatabólica)

Lípidos 20 30%‐ 20 30 %‐1 1.5 gr/Kg NPT‐

HC 50 60%‐ Glucosa no mas de 5 mg/Kg/min NPT

11

Requerimientos

Gasto bajo < 500 cc Gasto alto > 500 cc

Vitaminas RDA 2 veces RDAVitamina K 2 veces semana NPT

Minerales No suplementar Mg K Na‐ ‐Zinc 15 mg x lt perdido

12

13

14

15

16

17

Nutrientes Específicos

•Glutamina

•Ácidos grasos de cadena corta

18

Glutamina•AA condicionalmente esencial

•AA libre más abundante en el plasma y tejidos.

•Principal transportador de Nitrógeno desde el músculo a los órganos

•Mantiene el equilibrio ácido-base

•Combustible preferido de enterocito, macrófago, linfocito, fibroblasto

19

Glutamina•Interviene en el mantenimiento de la

integridad intestinal

•Previene atrofia de las vellosidades

•Inhibe la translocación bacteriana

•Mejora la producción de inmunoglobulina A secretora.

20

GlutaminaAumenta la absorción de:

•Nitrógeno

•Carbohidratos

•Calorías

•Agua

•Sodio21

Ácidos grasos de cadena corta

• Estimulación de la absorción de agua y sodio.

• Estimula la proliferación y diferenciación de colonocitos.

• Producen energía metabólica

• Incrementan el flujo sanguíneo colónico

22

Ácidos grasos de cadena corta

• Estimulan la liberación de enterohormonas.

• Sustrato energético de la mucosa colónica.

• Poseen actividad antitumoral.

• Previenen la proliferación de microorganismos patógenos.

23

Nutrición Parenteral

•Máximo reposo del aparato digestivo

•Mejora el estado nutricional.

•Conduce a atrofia del tracto gastrointestinal.

•El proceso de cicatrización bajo estas circunstancias está alterado.

24

Nutrición Parenteral

•La repuesta de hipertrofia del intestino después de resecciones intestinales o anastomosis está ausente.

•Altera la función de barrera del intestino a los microorganismos facilitando la translocación de éstos al interior del organismo y el desarrollo de la sepsis.

25

Nutrición Parenteral

•El inicio de la nutrición parenteral induce el aumento del liquido intracelular, a expensas del liquido extracelular, el cual puede reducirse más si las pérdidas por fístula no son corregidas en forma adecuada.

•La disminución inicial del fluido extracelular puede conducir a hipovolemia y a complicaciones hiperosmolares.

26

Nutrición Parenteral

•El agua corporal y el fluido extracelular aumentan gradualmente, de 0,2 a 0,5 kg/día.

•Ganancia de peso por la nutrición parenteral: - protoplasma 30 a 50% - fluido extracelular 35 a 50% - tejido adiposo 5 a 25%

27

Nutrición Enteral

• Resulta más sencillo, más seguro y más económico.

• Las dietas elementales contienen nutrientes que no sufren gran degradación y que prácticamente no dejan residuo.

• Las dietas elementales no estimulan de modo importante las secreciones biliares, pancreáticas o intestinales.

28

Nutrición Enteral

•Las dietas elementales mantienen el trofismo del intestino delgado pero no el del intestino grueso, incrementan la flora bacteriana y facilitan la translocación.

•Las dietas poliméricas sin fibra incrementan la flora bacteriana y facilitan la translocación.

29

Nutrición Enteral

•La adicción de fibra a las dietas elementales y a las dietas liquidas poliméricas mejoran su efecto sobre la flora y la translocación bacteriana.

•La adicción de Glutamina corrige la atrofia del intestino delgado y la adicción de pectina corrige la atrofia del intestino grueso.

30

Fistulas de alto gasto

A. De esófago, estómago y duodeno:

• Nutrición parenteral hasta cierre de la fístula

• Si es posible nutrición enteral distal, con fórmulas poliméricas, elementales o semielementales

31

Fistulas de alto gasto

B. De intestino delgado:

• Nutrición parenteral hasta el cierre de la fistula

• Se puede administrar nutrición enteral sin residuo elemental o semielemental. Si la producción de la fistula es exagerada se suspende la vía enteral.

32

Fístulas de bajo gasto

•Utilizar nutrición enteral preferiblemente elemental o semielemental.

•Si la nutrición enteral es insuficiente se administrara nutrición parenteral.

33

Infusión de nutrición enteral y decontenido biliar en el segmento distal de la fístula. El contenidobiliar procede del drenaje del segmento proximal

34

Fistuloclisis

Fistuloclisis

• Utilización de la fístula como orificio para introducir una sonda para alimentar distalmente

35

Ham M; NCP22:553–557, October 2007 Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

Fistuloclisis

• Requiere por lo menos 120 cm de intestino

• Distal

• No obstruido.

• Goteo lento.

• Uso de TGCM.

• En general poliméricas

36

37

Recomendaciones de aspen

• Los pacientes con fístulas enterocutáneas se encuentran en riesgo de malnutrición y deben someterse a evaluación nutricional formal con desarrollo de un plan de cuidado nutricional (B)

• En los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales mediante ingestión oral y quienes exhiben malnutrición o en quienes se prevé van estar sin vía oral adecuada por 7‐14 días, debe utilizarse nutrición enteral proximal o distal a la fístula (B) 38

Recomendaciones de aspen

• Cuando se requiere soporte nutricional especializado la NPT debe reservarse para los pacientes en quienes debe restringirse la vía enteral (C)

39

Conclusiones•Una fístula entero cutánea es una complicación

frecuente y grave en cirugía gastrointestinal, sin embargo el pronóstico ha cambiado a partir del empleo de nutrición artificial en estos pacientes.

•Nuevos hallazgos en relación con los efectos de las diversas modalidades de soporte nutricional sobre el tracto digestivo y el efecto de factores tróficos permiten reducir la morbimortalidad.

40

Conclusiones

El mayor éxito en el manejo de estos casos, en ocasiones tan complejos, se logra mediante la existencia de un grupo integrado por cirujanos, gastroenterólogos, médicos intensivistas, nutricionistas, enfermeras con adiestramiento especial y un buen laboratorio clínico.

41

Bibliografía

1. Adición de glutamina oral a la NPT mejoraría la mortalidad y la cicatrización de Fístulas intestinales de alto débito. Nutr. Hosp. Vol 22 nº 6. Madrid nov- dic 2007

2. Feeding the open abdomen. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol. 31 Nº 5,410, 2007

42

Bibliografía

3. Artificial nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas. World journal of surgery 23, 570-576, 1999

4. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surgical clinics of North America. Vol76, issue 5, October 1996

43

Bibliografía

5. Metabolic and nutritional management of patient with multiple enterocutaneous Fistulas. International ward rounds in clinical nutrition, nutrition. Vol. 13, nº 5, 1997

6. Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae. Gut 2001, 49, iv21- iv28

44

Bibliografía

7. Enteral or parenteral nutrition for the treatment of postoperatory gastrointestinal fistulae: a decision making process

8. Treatment of upper gastrointestinal fistula and leakage with personal stage nutrition support. World J. Gastroenterology 2008 august 28, 14 (32) 5073-5077

45

GRACIAS !!!..

46