Post on 21-Jul-2015
Carmelo Armando Jimenez Navarro
Residente de Primer Año en Medicina Interna
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia
DATOS DE FILIACIÓN: NOMBRE: RJG
EDAD: 68 Años
SEXO: Masculino
ETNIA: Negro
ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Técnico
OCUPACIÓN: Instrumentador industrial
NATURAL: Cartagena, Bolívar
RESIDENTE: Cartagena, Bolívar
PROCEDENTE: Cartagena, Bolívar
FECHA DE ADMISIÓN: 8/02/2014
FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y familiar (esposa)
CONFIABILIDAD: Buena
MOTIVO DE CONSULTA: fiebre y disnea.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 68 años de edad refiere cuadro clínico de
aproximadamente 8 días de evolución consistente en la presencia de
fiebre cuantificada en 38 grados centígrados de tipo intermitente y de
predominio vespertino que se asociaba a disminución de su clase
funcional para disnea hasta presentar disnea en reposo , tos
productiva con expectoración blanquecina la cual hace 30 minutos se
exacerba con empeoramiento del cuadro clínico descrito, motivo por
el cual consulta a la urgencia de esta institución.
ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años.
EPOC diagnosticado hace 2 años.
• Quirúrgicos: faquectomia hace 2 años
• Farmacológicos: valsartan 160 mg cada 24 horas simbicor 1
disparo cada 12 horas , espiriva 1 disparo cada 12 horas.
• Hospitalarios: niega
• Alérgicos: niega
• Traumatológicos: niega
• Transfusional: niega
• Tóxicos: refiere tabaquismo con índice paquete/por año de: ----.
Con cesación hace 2 años. Consumo de licor de hasta 2 veces por
semana, hasta llegar a la embriaguez, niega consumo de drogas de
abuso.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Hermano padece de asma.
• refiere tos nocturna que despierta al paciente y mejora con la
expectoración, niega perdida de peso, mareo, niega palpitaciones,
cambios en hábitos intestinales, niega disuria.
.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
ASPECTO GENERAL: paciente quien aparenta su edad cronológica, se
observa ansioso con dificultad respiratoria en reposo , lenguaje
entrecortado.
T. Arterial130/80 mmHg
F. cardiaca107 LPM
F. respiratoria
32 RPMPulso
108 PPM
Temperatura38.4 ° C
SIGNOS VITALES: SatO2: 86% FiO2: Ambiente
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso91 kgs
Talla1,67 mts
I.M.C.32.6 Kg/mts2
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo,
cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz. Tabique centrado, mucosa oral húmeda,
Dentadura incompleta, en regular estado
ORGANO DE LOS SENTIDOS: sin alteraciones.
CUELLO: Simétrico, eutrófico, no ingurgitación yugular, no se percibe
adenopatías , no hay puntos dolorosos a la digito presión, no se ausculta
soplo carotideo
EXAMEN FÍSICO:
TÓRAX: Simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la
inspección no se observo tiraje intercostal. A la palpación no hay zonas de
alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Elasticidad de
la caja torácica normal.
CORAZÓN: Choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio
intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
PULMONES: Expansibilidad pulmonar simétrica, se ausculta
disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
presencia de sibilancias espiratorias universales , fase espiratoria
prolongada además de crepitos bibasales.
EXAMEN FÍSICO:
ABDOMEN: A la auscultación perístalsis presente. A la palpación
superficial y superficial del abdomen, sin signos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos
presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2
segundos.
PIEL Y FRANELAS: no se observaron alteraciones.
EXAMEN FÍSICO:
ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Paciente consciente, orientado en las tres esferas, lateralidad diestro,
memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y
raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto adecuado, sin acalculia,
lenguaje sin afasias o disartrias. Grafía, lexias y praxias normales.
MOTILIDAD:
TROFISMO: Extremidades eutróficas
TONO: Normal en los grupos musculares.
FUERZA MUSCULAR: Fuerza 5/5 en MSD distal y proximal, 5/5 MSI
proximal, 5/5 MSI distal, 5/5 miembros inferiores distal y proximal.
REFLEJOS:
SUPERFICIALES: conservados y de carácter normal
PROFUNDOS: +++/++++ generalizados
PATOLOGICOS: ninguno.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
COORDINACION: Sin dismetría ni adiadococinesia.
MARCHA: Marcha limitada por dolor dorso – lumbar y presencia de
espasmos musculares.
SENSIBILIDAD: conservado
SIGNOS MENINGEOS: Rigidez nucal presente , No Kerning ni
Brudzisky, no signos de radiculopatias.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
• se trata de paciente masculino de 68 años con antecedentes de
EPOC severo por espirometria e hipertensión arterial controlada en
el momento del examen, que presenta cuadro clínico de comienzo
insidioso caracterizado por disnea progresiva hasta tornarse en
reposo muy probablemente desencadenada por proceso infeccioso
del tracto respiratorio inferior. hago impresión diagnostica de epoc
severo exacerbado criterios de Anthonisen III e interrogo
neumonia adquirida en la comunidad. decido hospitalización del
paciente para tratamiento antibiótico endovenoso biconjugado ,
vigilancia de patrón respiratorio por superposición de
comorbilidades. quedo atento a la evolución del paciente.
ANÁLISIS:
1. EPOC exacerbado sobreinfectado con criterios de antonisen III
2. Neumonía adquirida en la comunidad curb65 II
3. Hipertensión arterial controlada por historia clínica
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PLAN DE MANEJO
• Hospitalizar
• Oxigeno por ventury al 35%
• Lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
• Ampicilina sulbactam amp 3 gr iv cada 6 horas
• Claritromicina amp 500 mg cada 12 horas iv
• Omeprazol amp 40 mg /día
• Enoxaparina 60 ui sc/día
• Micro nebulizaciones con berodual 20 gotas en 3 cc de ssn cada 4 horas
• Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas
• Se solicita cuadro hemático, bun, creatinina, tp, tpt, glicemia central, proteína c reactiva, gases arteriales.
• Radiografía de tórax ap. y lateral
• Control de signos vitales y ac
PARACLINICOS 08/02/2014
HEMOGRAMA Hemoglobina: 14,40 gr/dl. Hematocrito 43,80%.
Leucocitos 12600. Neutrófilos 85%. Linfocito 15%.
Recuento de Plaquetas: 1840000/mm3
PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE 88,70 mg/L
PARCIAL DE ORINA Color de orina: Amarilla, aspecto turbio, PH: 6
Densidad 1015, Proteínas 30 mg/dl. Leucocitos 2 –
4/campo, células epiteliales escasas, bacterias ++
BUN 15 mg/dl
Creatinina 0.80
Glicemia 110
Gases arteriales PH: 7.36, Pco2: 52, P02: 68
ELECTROCARDIOGRAMA.
09/02/2014
FC: 86lpm FR: 24 rpm TA:130/70 mmHg T: 36.0 ºC
• paciente masculino de 68 años de edad con diagnósticos conocidos que el día de hoy se encuentra consciente, alerta, orientado, normo céfalo con buena implantación de cuero cabelludo, fascie compuesta, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, esclerasanictericas, mucosa oral humeda. faringe no eritematosa. cuello movil simetrico, sin ingurgitacion yugular, sin soplo carotideo, no adenomegalias, tiroide no palpable. toraxsimetrico, expansible sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos ritmicosbien timbrados sin soplos, hipoventilacion bibasal, crepitos bibasales. abdomen con peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpacion, no se palpan masas ni megalias sin signos de irritacion peritoneal. gu: no explorado. extremidades edema en miembro inferior izquierdo grado i, pulsos distales presentes con llenado capilar menor de 2 segundos, no se evidencia cambios en color o temperatura de mmii. fuerza muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. snc sin déficit aparente. decido continuar tratamiento instaurado.
• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados , consiente orientado alerta hemodinamicamente estable, tolerando via oral se decide seguir antibioticoterapiainstaurado y dejar evolucionar. atentos a evolución
• plan:
• hospitalizado
• oxigeno por ventury al 35%
• lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
• ampicilina sulbactam amp 3 gr iv cada 6 horas
• claritromicina amp 500 mg cada 12 horas iv
• omeprazol amp 40 mg /dia
• enoxaparina 60 ui sc/dia
• continuar tratamiento inhalado: simbicor un disparo cada 12 horas y spiriva un disparo cada 12 horas
• enoxaparina 60 ui subctuaneo cada 24 horas.
• control de signos vitales y ac
10/02/2014
• FC: 100lpm FR: 24 rpm TA:130/70 mmHg T: 38.0 ºC
• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, el cual se encuentra en regular estado general manifestando dolor lumbar izquierdo, sin mejoría de disnea y presenta hoy dolor abdominal asociado a distención abdominal y pico febril cuantificado en 38.6 grados. por evolución tórpida, decido rotar antibiótico terapia a meropenem 1gr cada 8 horas, claritromicina 500 mg cada 12 y vancomicina 1 Gcada12 horas, a demás de solicitar ionograma, hemograma, hemocultivo y uro cultivo. ordeno una tomografía de tórax para estudio de amplia opacidad en campo pulmonar derecho y ultrasonografía de abdomen. continua resto de tratamiento instaurado:
• seguir hospitalizado
• lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
• Suspender Ampicilina /Sulbactam.
• meropenem 1gr iv cada 8 horas
• claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas
• vancomicina 1 G cada 12 horas
• omeprazol amp 40 mg /día
• enoxaparina 60 ui sc/día
• dipirona amp 2.5 gr c/8hr
• csv y ac
Hemograma Hemoglobina: 13.4 gr/dl, hematocrito de 37,7%
leucograma 8200 /mm3, neutrófilos de 70%,
linfocitos de 30%, recuento de plaquetas 200000
/mm3
GOT 134
GPT 118
IONOGRAMA Na: 134,7 K: 3,79 Cl: 98,1
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Recuento de Colonias 0 UFC/ml
Germen aislado: Negativo a las 48 horas
HEMOCULTIVO: negativo a las 48 horas.
Ecografía abdominal.
• Nombre del paciente: RJG
• Edad: 68 Años
• ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Hígado de forma, tamaño y contornos normales, con aumento de la ecogenecidad en forma difusa por infiltración grasa moderada. Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Vesícula biliar de paredes delgadas sin cálculos en su interior. Páncreas y Bazo de forma y tamaño normal. Riñones de forma, tamaño y ecogenecidad normal. No se observaron dilataciones pielocaliciales. Relación corticomedular conservada. Vejiga urinaria de aspecto normal. No se observa líquido libre.
• ESTEATOSIS HEPATICA MODERADA
11/02/2014• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, consiente orientado alerta
tolerando vía oral hemodinamicamente estable el cual se encuentra en mejor estado general. se le ordena oseltamivir tab75mg 1 c/12 se le solicita hisopado faríngeo por sospecha de h1n1
seguir hospitalizado
• lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
• meropenem 1gr iv cada 8 horas
• claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas
• vancomicina 1 Gr cada 12 horas
• omeprazol amp 40 mg /dia
• enoxaparina 60 ui sc/dia
• dipirona amp 2.5 gr c/8hr
• hisopado faringeo
• oseltamivir tab 75mg 1 c/12
• s/s baciloscopia seriada.
• csv y ac
12/02/2014
• paciente masculino de 68 años con diagnostico de
1. epoc exacerbado sobreinfectado en resolucion
2. neumonia adquirida en la comunidad
3. tuberculosis pulmonar a documentar
4. caso sospechoso de influenza ah1n1
5. hipertension arterial por historia clinica
consiente orientado alerta tolerando vía oral hemodinamicamente estable el cual se encuentra en regular estado general manifestando dolor lumbar izquierdo que mejoro con el inicio de la analgesia de aines, refiere persistir dificultad para respirar y dolor abdominal asociado a distención abdominal se recibe reporte de hemocultimo y urocultivo negativo a las 48 hr.
ORDENES
• seguir hospitalizado
• lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
• meropenem 1gr iv cada 8 horas
• claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas
• vancomicina 1 Gr cada 12 horas
• omeprazol amp 40 mg /dia
• enoxaparina 60 ui sc/dia
• dipirona amp 2.5 gr c/8hr
• oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 dias
• csv y ac
Baciloscopia seriada de esputo.
BAAR 1: NEGATIVO
BAAR 2: NEGATIVO
BAAR 3: NEGATIVO
13/02/2014 – 17/02/2014
• Paciente masculino de 68 años con dx de
1-epoc severo sobre infectado
2- hta por hc
3. Caso sospechoso AH1N1
• Paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, consiente orientado alerta tolerando vía oral termodinámicamente estable el cual se encuentra en mejor estado general. Se recibe reporte de bk seriado de esputo negativo por lo que descarto tuberculosis pulmonar, considero continuar oseltamivir a dosis terapéutica tab75mg 1 c/12 a la espera de hisopado faríngeo por sospecha de h1n1. Ordeno continuar resto de tratamiento sin alteraciones.
• Paciente lleva una evolución hacia la mejoría culminando 7 días de manejo antibiótico y antiviral instaurado se ordena alta.