PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Dra. María Elisa Uribe Echevarría

Instituto de Fisiopatología Torácica

Hospital Italiano de Córdoba

• Mujer . 48 años

• Casada con 4 hijos

• Empleada administrativa

• Vive en Córdoba capital

• Nivel socioeconómico medio

• Fumadora por 10 años de 5 cg./día

Motivo de consulta:

tos seca, de 2 meses de evolución.

Preguntas:

1.¿Cómo define tos de 8 semanas de duración?

2. ¿Qué enfermedades pueden estar asociadas?

3. ¿Qué estudios solicita?

Causas de tos crónica , excluído el hábito tabáquico

•Goteo nasal posterior (8-87%)•Asma (20-33%)

•Reflujo gastroesofágico (10-21%)

•Bronquitis eosinofílica (13%)•Bronquitis crónica y EPOC (5%)•Bronquiectasias (4%)

•Carcinoma broncogénico (2%)

•Fármacos: IECA y otros

•Enfermedades intersticiales difusas pulmonares•Postinfecciosa

•Tos psicógena

Causas poco comunes de tos crónica•síndrome seco•Insuficiencia cardíaca izquierda•Masa o cuerpo extraño inhalado•“Bronquitis” por exposición tóxica laboral•Infección pulmonar oculta•Poliposis nasal. Rinolitos•Otras alteraciones del conducto auditivo externo, la faringe,•Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal,•la laringe, el diafragma, la pleura, el pericardio, el esófago•o el estómago•Neuralgia occipital•Traqueobroncomalacia•Enfermedades mediastínicas: linfoma de Hodgkin•Obstrucción de la vía aérea superior: tumores traqueales,•laríngeos, tiroideos, malformaciones vasculares•Enfermedades del sistema nervioso central•Miopatías•Síndrome de Gilles de la Tourette

SEPAR. 2002

Se presenta en la guardia con:

• 39 º C. Refiere fiebre de 5 días de duración.

• Goteo nasal purulento

• Hipoxemia

•Disnea y Taquinea

Antecedentes :

Sinusitis previas.

Tratamientos con ATB y Descongestivos, sin mejoria.

Rx de senos para nasales: Ocupación de senos paranas. • Rx de Torax : infiltrados bilaterales agrandamiento hiliar bilateral Laboratorio:

-18.000 blancos con neutrofilia-Eritrosedimentación:82mm 1 h-PO2 56mmHg /FiO2 0.21

• Ingresa al hospital con Dx de NAC severa

• Se inicia ATB . EV• AMPI-SULBACTAM y Clartromicina

• Luego de 72 hs no mejora.

PREGUNTAS

¿Cuáles son las posibilidades diagnósticas ?

Qué gestos diagnósticos hubiera realizado?

• Infecciones:No bacterianas, micosis

• Neoplasias: linfoma

• Vasculitis

• Enfermedades granulomatosas

• Se solicitó:

• TAC. AR y de SENOS PARANASALES

• Anticuerpos antinucleares, antiDNA, FR, ANCAP, ANCA C.

• Funcion Hepatica y Renal

• Ionograma Completo

• BIOPSIA SENOS PARANASALES

Resultados:• Anemia leve y persistencia de Leucocitosis con

Neutrofilia• Transaminasas elevadas• FAL elevada• Hipercalcemia• Urea y creatinina elevadas• Sedimento urinario :hematuria , cilindros

hialinogranulosos

En el examen fisico aparecen en 24 hs:

eritema maculopapular difuso conjuntivitis bilateral artralgias

Se decide iniciar Pulso de Metilprednisona EV

• Cuál es su diagnóstico?

Bx de SenosParanasales:

Vasculitis necrotizante compatible con Granulomatosis de Wegener

ANCA C +

Se decide tratamiento :

PULSO ev de CICLOFOSFAMIDA

Prednisona 1mg/kg

Profilaxis con Bactrim Forte y Nicotibina

CLASIFICACION DE VASCULITISMONOGRAPH 2005, ERS

Granulomatosis de Wegener:

Enfermedad sistémica, rara

Vasculitis de pequeños vasos –granulomatosa- necrotizante

Pauciinmune-ANCAc+

Fatal. sin TTO

CRITERIOS DX:

Inflamación nasal –oral, ulceras

Rx Torax : Infiltrados no migratorios ni fugaces, nódulos, cavitaciones

Sedimento urinario patologico: microhematuria, cilindruria

Biopsia con inflamación granulomatosa