Post on 21-Jul-2015
Mercedes Pardo Vega MDResidente de primer año
Medicina InternaUniversidad del Sinú
Nombre: A.M.B
Sexo: Masculino
Edad: 20 años
Natural de: Cartagena
Residente en: Cartagena
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: Universitario
Etnia: Mestiza
Estado Civil: Soltero
Ingreso: 06 Mayo 2014
Egreso: 10 Mayo 2014
Fuente de información: Paciente y madre
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES
II. MOTIVO DE CONSULTA
“ Dolor en el pecho”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 72 horas de evoluciónconsistente en dolor torácico tipo sordo, continuo,a nivel de región precordial, que califica como8/10 en las últimas 2 horas en escala análoga deldolor, sin irradiación , sin establecerdesencadenante, sin síntomas neurovegetativos,que mejora con posición mahometana , el cual seintensifica en las últimas 24 horas por lo cualdecide consultar. Niega disnea, fiebre u otrossíntomas asociados.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Linfoma no Hodgkin hace 8 años en
remisión, recibió quimioterapia ( hace 8 años) y radioterapia,
último control con hematooncología hace 2 años.
Hipotiroidismo secundario a radioterapia desde hace 8 años.
Niega padecer cardiopatías, niega hipertensión arterial, niega
problemas pulmonares previos.
• FARMACOLÓGICOS: Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas.
Niega consumo reciente de otros medicamentos.
• ALÉRGICOS: Negativos.
• HOSPITALIZACIONES: Última hace 8 años por tratamiento
de Linfoma (no recuerda protocolo de quimioterapia ni
estadificación de Linfoma).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• HÁBITOS: Niega: tabaquismo, exposición a combustión de
biomasa, alcoholismo, consumo de sustancias recreativas
• QUIRÚRGICOS: Biopsia de ganglio cervical hace 8 años
• TRAUMÁTICOS: Niega traumatismos recientes o previos de
importancia.
• V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: vive en casa de
material, ubicada en zona urbana, posee servicios básicos
(luz, agua, alcantarillado), niega convivir con animales.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega conocimiento de enfermedad coronaria,
niega diabetes mellitus, niega otros antecedentes.
Niega conocimiento neoplasias.
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Refiere astenia e hiporexia. Niega: fiebre , cefalea,congestión nasal, rinorrea, tos o expectoración,sensación de palpitaciones, síntomas digestivos,dolor abdominal o en extremidades. Niega sangradosu otros síntomas.
VIII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente con aspecto de enfermedad
aguda, ansioso, en aceptable estado general.
TA
110/60 mm hg
FC
87 x min
FR
16 x min
T
36,5°C
PESO : 70 KgTALLA:
1.73 CMIMC : 23.3
TAM
76 mm Hg
PULSO
87 X min
• CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, No se
observan ulceraciones en cavidad oral, dentadura en buen
estado, faringe sin exudados ni lesiones asociadas.
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, sin edemas,
no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular a 45°,
tiroides no palpable. No rigidez de nuca.
• TÓRAX: incursión simétrica, expansible, sin tirajes, sin
arañas vasculares, sin circulación colateral. Sonoridad
normal a la percusión. Choque apexiano a nivel de quinto
espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda.
Ruidos cardíacos rítmicos, con presencia de frote
pericárdico de predominio en focos de la base, sin soplos,
murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en
ambos hemitórax. No se palpan adenopatías axilares.
• ABDOMEN: no circulación colateral, peristaltismo presente4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, blando,depresible, no hay dolor a la palpación, no masas, no sepalpan hepato ni esplenomegalias. No se palpanadenopatías inguinales.
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibialesposteriores simétricos, llenado capilar menor de 2segundos, sin edemas.
• Genitourinario: genitales externosnormoconfigurados. Sin lesiones asociadas.
• SNC: consciente, orientado en las 3 esferas, memoriaconservada, sin signos meníngeos, sin focalizaciónmotora.
• PIEL: Sin lesiones aparentes, no hay manifestacioneshemorrágicas.
LABORATORIOS DE INGRESO (06 MAYO/14)
PRUEBA RESULTADO
GLICEMIA 97.2
NITROGENO UREICO 6.9
CREATININA EN
SUERO0.7
SODIO 140.5
POTASIO EN SUERO 4.02
CLORO 103.1
CPK 170.8
TROPONINA I
Cuantitativa0.001
CPK MB 13.3
HEMOGLOBINA 12
HEMATOCRITO 36%
RECUENTO DE
PLAQUETAS230000
LEUCOCITOS 8100
DIFERENCIALN: 76.6%
L: 9.3%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
E K G
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICADx SINDROMÁTICO
1. Síndrome de dolor torácico agudo de baja
probabilidad y bajo riesgo para enfermedad
coronaria
Dx ETIOLÓGICO
1. Pericarditis aguda
a. Viral
b. Infiltración tumoral por reactivación del
Linfoma
c. Secundaria a hipotiroidismo
d. Post radiación
OTROS Dxs:
1. Hipotiroidismo por HC
2. Linfoma no Hodgkin por HC
INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA
Paciente de 20 años con antecedente de hipotiroidismoy linfoma no Hodgkin quien recibió manejo conquimioterapia y radioterapia hace 8 años, presentacuadro clínico de 72 horas de evolución consistente endolor torácico tipo sordo que se modifica con loscambios de posición, con hallazgos electrocardiográficossugestivos de pericarditis, laboratorios con ligeraneutrofilia, biomarcadores cardiacos negativos, azoadosy electrolitos normales. Actualmente se encuentra conmejor control del dolor con estabilidad hemodinámica ,se decide hospitalizar para manejo, se solicitaecocardiograma transtorácico.
ÓRDENES MÉDICAS
1. HOSPITALIZAR EN SALA GENERAL 2. DIETA CORRIENTE 3. CATETER HEPARINIZADO4. LEVOTIROXINA 50 MCG VO CADA 24 HORAS.5. OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS.6. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS. 7. COLCHICINA 0.5 MG VO CADA 12 HORAS. 8. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS9. S/S ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL TRANSTORACICO DOPPLER COLOR 10. SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS.11. AVISAR CAMBIOS.12. REMISIÓN A OTRA INSTITUCIÓN POR FALTA DE CONVENIO CON SU EPS
NOTA: PACIENTE FUE REMITIDO A OTRAINSTITUCIÓN EL 06 DE MAYO/14 DEBIDO A FALTADE CONVENIO DE SU ENTIDAD ASEGURADORA CONLA CLINICA A LA QUE INICIALMENTE ACUDIÓ, A SUINGRESO REALIZAN HISTORIA CLÍNICA Y ÓRDENESMÉDICAS SIN CAMBIOS RESPECTO A LA PREVIA YPROCEDEN A REALIZAR ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (07 MAYO/14)
Aurículas: Izquierda área de 17.1 cm2, volúmen de 53 ml. No se observanpor este medio diagnóstico la presencia de trombos ni masas en su interior.Derecha área de 18.5 cm2, volúmen de 73 ml. No se observan por estemedio diagnóstico la presencia de trombos ni masas en su interior.Válvula mitral: estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Válvula tricúspide: estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Válvula aórtica: trivalva, estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Válvula pulmonar: estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Ventrículo izquierdo: sin trastorno de la contractilidad. Volúmen de fin dediástole de 113 ml, volúmen de fin de sístole: 43 ml. Fracción de eyección del72% . Sin trombos ni masas en su interior.Ventrículo derecho: tamaño y función normal.Aorta y vasos del cuello: normales.Pericardio: se observa escaso derrame pericárdico .Septum interventricular : íntegro, sin presencia de cortocircuito.CONCLUSIONES:DERRAME PERICARDICO LEVE, SIN REPERCUSION HEMODINAMICA, BUENAFUNCION SISTOLICA BIVENTRICULAR
EVOLUCIÓN (07 DE MAYO/14)
SIGNOS VITALES TA: 110/70, FC: 77, FR: 16, T: 36.1 SAT O2:100%
Paciente quien ingresa a la institución bajo el contexto de dolortorácico agudo secundario a cuadro compatible con pericarditis,quien persiste con dolor el cual mejora con el cambio deposición, se realizó ecocardiograma transtorácico con evidenciade derrame pericárdico mínimo que no repercute en estabilidadhemodinámica. En el momento sin etiología del derrame, por loque considero solicitar Rx de tórax, repetir electrocardiograma,y paraclínicos de ingreso a la institución para seguimiento,adicionalmente se solicitan otros laboratorios complementariospara esclarecer etiología de cuadro actual.
1. CONTINUA HOSPITALIZADO2. DIETA ADECUADA NORMAL3. TAPON VENOSO4. LEVOTIROXINA 50 MCG AL DIA5. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS6. COLCHICINA 0,5 MCG CADA 12 HORAS7. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS8. OMEPRAZOL 20MG VO CADA 24 HORAS8. S/S CUADRO HEMATICO, BUN, CREATININA, LDH, EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ANAS, TSH, T4, EKG, RX DE TORAX9. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE10. CAMA CON BARANDAS11. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMACONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
ÓRDENES MÉDICAS (07 MAYO/14)
LABORATORIOS 07 MAYO/14
.
GLICEMIA 87
NITROGENO UREICO 9.61
CREATININA EN SUERO 0.67
LDH 171
TSH 0.8 mU/L
T4 6.2 mcg/dl
ANAS NEGATIVO
HEMOGLOBINA 12.2
HEMATOCRITO 38.2%
RECUENTO DE PLAQUETAS 295000
RECUENTO DE BLANCOS 4500
DIFERENCIAL MANUAL
Neutrófilos 69%
Linfocitos 30%
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICASERIE ROJA NORMAL, SERIE BLANCA
NORMAL, SERIE PLAQUETARIA NORMAL
RX DE TÓRAX (07 MAYO/14)
EKG (08 MAYO/14)
EVOLUCIÓN (08 MAYO/14)Paciente en manejo por cuadro de pericarditis con derrame
pericárdico mínimo, sin inestabilidad hemodinámica, en contexto de
paciente con antecedente de linfoma no Hodking e hipotiroidismo,
actualmente estable, con mejoría marcada de dolor torácico, no
signos de respuesta inflamatoria sistémica, con radiografía de tórax
que muestra ensanchamiento mediastinal por lo cual para descartar
recidiva tumoral se decide solicitar tomografía de tórax contrastado
para mejor evaluación, con EKG con ritmo sinusal, y paraclínicos de
control que revelan hemograma normal, extendido de sangre
periférica sin alteración, LDH levemente elevada, pruebas de función
renal y glicemia normal, pruebas tiroideas normales, ANAS negativos.
Continúa con iguales órdenes médicas, en espera de estudio de
extensión para definir conducta a seguir, se inicia fluidoterapia para
nefroprotección y se solicita control de creatinina para mañana por
estudio contrastado, informo a familiares condición actual y plan a
seguir.
EVOLUCIÓN (10 MAYO/14)
Paciente quien ingresa a la institución bajo elcontexto de dolor torácico agudo secundario apericarditis a quien se le realizan estudios y no seevidencia enfermedad autoinmune ni reactivaciónde linfoma no Hodking, en TAC de tórax concontraste se observa derrame pericárdico mínimo,se realiza EKG de control en el que se evidenciaritmo sinusal, con corrección de cambios dinámicosdel segmento ST asociado a disminución de dolortorácico. Debido a evolución clínica satisfactoria seconsidera dar alta para continuar manejoambulatorio con AINES, protector de la mucosagástrica y seguimiento por la consulta externa.
ALTA MÉDICA (10 MAYO/14)
1. ALTA MEDICA2. LEVOTIROXINA 50 MCG VO AL DIA3. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR 3 DIAS4. OMEPRAZOL 20 MG VO EN AYUNAS5. INCAPACIDAD LABORAL POR 7 DIAS A PARTIR DEL 06/05/20146. CITA CONTROL CON MEDICINA INTERNA EN 15 DIAS