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Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAURProf. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
LAS LAS
INCONTINENCIAS DE ORINAINCONTINENCIAS DE ORINA
Junio- 2006Junio- 2006
PROPIEDADES VESICALES PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIAPARA LA CONTINENCIA
ACOMODACIÓN
COMPLACENCIA
CAPACIDAD
CONTROL NEURAL
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
TRASTORNOS EN EL ALMACENADO
CAUSA VESICAL
CAUSA URETRAL
TRASTORNOS EN EL VACIADO
CAUSA VESICAL
CAUSA URETRAL
VV
FUNCIÓN DEL EPITELIO
TIENE ACTIVIDAD DE “CONVERSACIÓN QUÍMICA”
TIENE PROPIEDADES NEURONA-LIKE
EXPRESA RECEPTORES: COLINÉRGICOS, ADRENÉR-
GICOS, NICOTINICOS, MUSCARINICOS Y PURINÉRGICOS
(P2X3)
LA SENSIBILIDAD ES MEDIADA POR P2X3
RECEPTORES VAINILLOIDES Y TRANSMISIÓN SENSO-
RIAL
INTERACCIÓN ENTRE INTERACCIÓN ENTRE EPITELIO Y NERVIOS A-EEPITELIO Y NERVIOS A-E
DETRUSOR HIPERACTIVODETRUSOR HIPERACTIVO(nueva teoría)(nueva teoría)
Aumento de los receptores P2X2 (purinérgicos).
50% de las contracciones vesicales en mujeres con DH.
Son purinergicas.
DETRUSOR HIPERACTIVODETRUSOR HIPERACTIVO(teoría miogénica)(teoría miogénica)
LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DE
LAS CELULAS DEL MÚSCULO VESICAL
ESTÁN ALTERADAS EN RESPUESTA A
UNA ACTIVIDAD REDUCIDA.
DETRUSOR HIPERACTIVODETRUSOR HIPERACTIVO(Fisiopatología)(Fisiopatología)
Desorden de los reflejos miccionalesAumento actividad aferente, pérdida inhibición cortical y periféricaDesorden de los neurotrans-misoresCambios en tipo y calidad tb. receptores
Desorden miogénico
Alteraciones neuro-
génicas
Desordenes conduc-
tuales
Tratamiento multifactorial.
La terapéutica comienza con las formas
más reversibles y simples.
Complejidad en escalera.
La inhibición de las contracciones es
parcial (resistencia a la atropina).
BASESBASES
Ref.: - Morrison J. et al. Neurophysiology and neuropharmacology, 2002:86-163
- Yoshimura N. et al. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002; 168:1897-1913.
LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS NO SON UROSELECTIVASNO SON UROSELECTIVAS
A NIVEL CARDIOVASCULAR (M2)
SNC (M1)
MÚSCULO CILIAR (M3 y M5)
TAQUICARDIA, V. BORROSA, SEQ.
BUC (M1 y M3)
CONSTIPACIÓN (M2 y M3)
BROMURO PROPANTELINABROMURO PROPANTELINA
15-30 MG. CADA 8Hs.
TASA DE CURA 1-5%
50% EFECTIVIDAD EN REDUC-
CIÓN DE URGENCIA
TERAPIA DE 2da. LÍNEA
OXIBUTININAOXIBUTININA
ANTICOLINÉRGICO
ANESTÉSICO DIRECTO
ALGUNA ACTIVIDAD MÚSCULOTROPICA
SE UNE A RECEPTORES M2-M3
5MG CADA 8-12 Hs.
TERAPIA DE 1ra. LÍNEA
OXIBUTININAOXIBUTININA
CURA 28-44%
REDUCCIÓN EN I.U. 10-56%
EFECTOS COLATERALES 10-66%
DROP-OUTS 5-40%
COMPLICACIONES:
SEQUEDAD BUCAL
VISIÓN BORROSA Y OTRAS
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍAS DE ADMINISTRACIÓN OXIBUTININAOXIBUTININA
ACCIÓN RÁPIDA 5-15 MG/DíA
ACCIÓN PROLONGADA IDEM
TRANSDÉRMICA: 3,9 MG/96Hs.
INTRAVESICAL
INTRARECTAL
TOLTERODINETOLTERODINE
ES DE 1ra. LÍNEA
ANTIMUSCARÍNICA CON ACCIÓN M2>M3
2MG/CADA 12 Hs.
REDUCIDA SEQUEDAD BUCAL
MAS EFECTIVA QUE OX
NO EFECTO ANALGÉSICO ACCIÓN RÁPIDA
LIBERACIÓN PROLONGADA: 4MG/DÍA
FLAVOXATEFLAVOXATE
AMINA TERCIARIA CON ACTIVIDAD IN
VITRO RELAJANDO MÚSCULO LISO
NO BENEFICIO SIGNIFICATIVOS
SIN USO EN D.H.
CLORURO DE TROSPIUM
• Amina cuaternaria de baja actividad lipofilica
• 20mg/2 veces por dia
• Se excreta por orina ,pero no es de accion directa.
• Reduce 60% IOU
• Sequedad bucal 21,8%.Constipacion 9%
• Tiene efectos cardio vasculares
TROSPIUM
• Tiene actividad muscarìnica periférica no selectiva
• No tiene efecto sobre el SNC.
• Antagoniza el efecto de la acetilcolina en los nervios colinèrgicos.
• Disminuye el tono del músculo liso de pared vesical, disminuyendo las contracciones de la V.H.
CLORURO DE TROSPIUMTOLERABILIDAD
• SEQUEDAD BUCAL 20.1%
• CONSTIPACION 9.6%
• CEFALEAS 4.2%
• FATIGA 2.1%
• RETENCION URINARIA 1.2%
(Dmochosvsky R. AUA News .December 2004)
(Zinner N. y col. J.Urol 171: 2311.2004)
INCONVENIENTE DE LOS ANTICOLINERGICOS
• EL MAYOR PROBLEMA ES LA FALTA DE ESPECIFICIDAD , POR LA MULTIPLICIDAD DE RECEPTORES ANTICOLINERGICOS Y LA VARIABILIDAD DE SU DISPOSICION EN EL ORGANISMO
SOLIFENACINA I
1. ANTIMUSCARINICO.2. DOSIS: 5-10mg/dia3. ES LA + REDUCTORA DE LA URGENCIA
MICCIONAL4. COMIENZA EFECTO A LOS 3 DIAS5. DROP-OUT: 4%6. SEQUEDAD BUCAL 15,8%7. CONSTIPACION 6.9%8. SE POTENCIA C/ALFA BLOQUEANTES
SOLIFENACINA II
• GRAL// NO NECESITA > DOSIS
URGENCIA
NOCTURIA
INCREMENTO URGENCIA YREDUCCION
INTERVALO MICCIONAL
URGENCIAINCONTINENCIA
REDUCE VOLUMEN DE C/MICCION
• OXIBUTININA UTIL EN FCIA Y URGENCIA .NO EN CAP.VESICAL
• TROSPIUM REDUCE LA INTENSIDAD DE URGENCIA EN 7 DIAS,PERO EL N* DE EPISODIOS DE URGENCIA A LAS 4 SEMANAS
• MAXIMA ACCION DEL TROSPIUM A LAS 12 SEMANAS
• TOLTERODINE Y SOLIFENACINA SON LAS QUE + REDUCEN EPISODIOS DE URGENCIA.
• EL TROSPIUM ES EL + EN LA NICTURIA
MENSAJES PARA RECORDAR
ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSTRICICLICOS
Aumenta resistencia uretral por efecto
alfa
Inhibe contractilidad vesical por efecto en
Ca++ y estabilización de terminales
nerviosas vesicales (anestésico)
Anticolinérgico central y periférico
Inhibe recaptación de serotonína
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
EFECTO ANTICOLINÉRGICO CENTRAL
Y PERIFÉRICO
BLOQUEAN LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA
EFECTO ALFA Y BETA
PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS
PELIGROSOS SIN CONTROL
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
MAS COMÚN: TOFRANIL
SE USA Tb. EN LAS I. O. MIXTAS
AMPLIA VARIACIÓN DÓSIS DIARIAS:
INICIAL: 10-25 MG/2 VECES DÍA
SE PUEDE ADICIONAR ANTIMUSCARI-
NICO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
CURA 31%
MENOS EFECTIVA SOLA EN IOU
EFECTOS COLATERALES: INSOMNIO
TRAST. SEXUALES, IRRITABILIDAD
NO UTILIZAR IMAO
EFECTOS NO DÓSIS DEPENDIENTE
NIFEDIPINA, VERAPAMILO, DILTIAZEM
Inhiben la contracción vesical al disminuir el calcio disponible. E.adv.:hipotensión, cefaleas, palpitaciones.
OXIBUTININA INTRAVESICAL
Inyectable, por catéter o bomba vesical
Menores E. Adversos.
DARIFENACINA, SOLIFENACINA
Antimuscarínicos selectivos M3
Menores E. Adversos.
TOXINA BOTULÍNICAInhibe liberación presináptica de AC. En inyecciones intravesicales. Útil en lesionados medulares.
CAPSAICINA, RESINIFEROTOXINA
Causan desensibilización de las fibras C. Irritantes. Útil en E.M. o lesionados medulares.
CROMAKALIMDisminuye la contracción del detrusor y del músculo liso vascular.
PERGOLIDEInhiben el reflejo de la micción. Útil en el Parkinson.
Ago.Beta 3, Inh. FCN, Ago.GABA, Encefalinas
Inhiben el reflejo de la micción.
F) Agonistas del Receptor D1 (Dopamina)
G) Otros
B) Antimuscarínicos
A) Bloqueantes cálcicos
C) Toxina Botulínica
D) Inhibidores de Receptores Vainilloides
E) Bloqueantes de canales de Potasio
PAPEL DE LOS ESTRÓGENOSPAPEL DE LOS ESTRÓGENOS
Los estrógenos alteran la respuesta autonómica de vejiga (mayor respuesta a agonistas alfa adrenérgicos, colinérgicos y purinérgicos)
Receptores estrogénicos:
Uretrales: nucleares y citosólicos. Alta afinidadDetrusor: nucleares de < afinidadTrigono: citosol y núcleo < afinidad
PAPEL DE ESTRÓGENOSPAPEL DE ESTRÓGENOS
Menor ctdad. receptores adrenérgicos y
muscarínicos luego de terapia c/estrógenos
Disminución de contracciones en el músculo
liso (rata) tratada c/estrógenos
En ooforectomizadas, administrando estró-
genos, reaparecen respuestas contráctiles,
no así en normales
Intravesical en IOU, buena respuesta
MECANISMOS DE ACCIÓNMECANISMOS DE ACCIÓN
> actividad ciclo celular en uretra y vejiga.En climatéricas con “irritabilidad uretral”
> flujo sg. en submucosa de cuello
vesical, uretra y esfinter uretral.> la sensibilidad uretral a los adre-
noceptores del músculo liso uretral.Estimula el metabolismo del tej.
conectivo periuretral.
SITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓNSITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN
MÚSCULO LISO VESICAL
UROTELIO
MATRÍZ COLAGENA
RECEPTORES ADRENÉRGICO, PURI-
NÉRGICOS Y MUSCARINICOS
ÓXIDO NÍTRICO
¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ?¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ?
DuloxetinaDuloxetina
La motoneurona del núcleo de ONUF
controla la función uretral.
Son neuronas cortas con perfil neuro
químico con alta concentración de 5HT y
N.A en la terminales
Aumenta la actividad del esfínter uretral
sin afectar la sinergia detrusor-esfínter
MEDICAMENTOS IIMEDICAMENTOS II
Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE.La eficacia de su acción dependerá del grado de daño muscular y presencia de tejido fibroso.No supera la acción de la estimulación del piso pelviano.
TOXINA BOTULINICATOXINA BOTULINICA
ES UNA DENERVACIÓN QUÍMICA TRANSITORIA
BOTOX EN DISINERGIA D-EBOTOX EN DISINERGIA D-E
MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN
MENSAJE PARA RECORDARMENSAJE PARA RECORDAR
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICOD. H.D. H.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ENDOVESICAL ENDOVESICAL
OXIBUTININA BOTOXOXIBUTININA BOTOX
CONDUCTUALES CONDUCTUALES BIOFEEDBACK BIOFEEDBACK
ESTIMULACIÓN PISO ESTIMULACIÓN PISO PELVIANOPELVIANO
MÉDICO ANTICOLINÉRGICOSMÉDICO ANTICOLINÉRGICOSANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS ESTRÓGENOSTRICICLICOS ESTRÓGENOS
FRACASOFRACASO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS