Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRealiza: Dra. Pamela Salcido de Pablo RMIRevisó: Dr. E. Mayolo Hernández A. RMI

Caso clínico

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 18/02/2009Nombre: AFMSexo: MasculinoEdad: 28 añosResidente y originario: México, D.F.Ocupación: Ingeniero en sistemas

AHFCarga genética para DM 2 e HAS

APNPTabaquismo: Ocasional, social. Es homosexualViajes recientes: El último mes por cuestiones

laborales: Pachuca, León, Puebla, Monterrey, Querétaro, El año pasado por la misma razón vivió en Brasil y Bogotá 9 meses.

Actividad física: Caminadora aproximadamente 30 minutos 3 veces por semana suspendido hace 3 meses.

Padecimiento Actual

15 días previos a su ingreso (18.02.09)Adenomegalia no dolorosa, móvil, con

aumento progresivo de tamaño, de consistencia blanda, en región maxilar, cervical, supraclavicular, axilar e inguinal.

Odinofagia, con malestar general, fiebre no cuantificada, intermitente.

Pareja presentó un cuadro similar, 10 días antes, con malestar general, odinofagia y adenomegalia de predominio cervical, las cuales remitieron con antibioticoterapia y antiinflamatorios no especificados.

Toma naproxeno sódico 550 mg una tableta vía oral cada 12 horas por 3 días y butilhioscina 10 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas.

No presenta mejoría, a pesar de tratamiento.

Exploración FísicaT.A. 120/70 mmHg, FC 111 lpm, FR 19 , T

36.8 °C SaO2 91% aaPalidez de piel y mucosas. Adenomegalia de aproximadamente 4 cm,

móvil, consistencia blanda, no dolorosa a nivel maxilar, cervical y supraclavicular.

Chasquido valvular aórtico sistólico

 

Abdomen plano, asimétrico con esplenomegalia de 23 cm por debajo del borde costal, 29 cm en el borde axilar anterior y 31 cm de área total.

Adenomegalia en región axilar e inguinal de aproximadamente 4 cm, móvil, no dolorosa, de consistencia blanda.

Laboratorios de Ingreso18.02.09:

Hb 10.6 Hto 31.4 Leuc 226 Plaq 561 Neutrófilos 32 Eosinófilos 6 Basófilos 5 Linfocitos 1 Metamielocitos 16 Mielocitos 22 Promielocitos 12 Blastos 7

Glu 99 BUN 12.3 Cr 0.67 Na 138 K 3.96 Cl 108 DHL 1101, AU 12.8

Biopsia de médula ósea y ganglio submaxilar, reportando:Médula ósea con leucemia mielógena agudaHematopoyesis residual disminuidaGanglio linfático cervical con tumor mieloide

extramedular tipo sarcoma granulocítica

InmunohistoquímicaCD45 +Bcl-2 +Mieloperoxidasa +Lisozima +Ki-67 : 80%CD 117 + (30% células neoplásicas)

Diagnóstico: ganglio linfático con tumor mieloide extramedular , sarcoma granulocítico, con células neoplásicas inmaduras

Evolución y manejoEl día de su ingreso se inició manejo con

hidratación y alopurinol.A su tercer día de estancia intrahospitalaria

con disminución de tamaño de ganglios y bazo.

El día siguiente con pico febril sin datos de bacteremia, se buscó sitio de foco infeccioso, no encontrándose, presentando urocultivo y hemocultivos sin desarrollo de microorganismos.

El día 23.02.09 tuvo edema generalizado con disminución de volúmenes urinarios, con un volumen esplénico del 30% menos del inicial. Se agrega a manejo bumetanida 1 mg VO en tres ocasiones, con adecuada respuesta. Se inicia enoxaparina 60 mg SC en am y 40 mg SCC en pm.

Nuevo pico febril, acompañado de diarrea sin moco, por lo que se inicia manejo con ofloxacino 400 mg.

24.02.09 afebril, presencia en médula ósea de Bcr/ abl (filadelfia) isoforma p210. Se inicia imatinib 600 mg por día. Se da de alta para manejo extrahospitalario.

Laboratorios18.02.09:

Hb 10.6 Hto 31.4 Leuc 226 Plaq 561 Neutrófilos 32 Eosinófilos 6 Basófilos 5 Linfocitos 1 Metamielocitos 16 Mielocitos 22 Promielocitos 12 Blastos 7, DHL 1101, AU 12.8

19.02.09: Hb 9.7 Hto 29.1 Plaquetas 495 Leucocitos

178 Neutrófilos 22 Eosinófilos 2 Basófilos 10 Monocitos 6 Linfocitos 8 Promielocitos 12 Mielocitos 17 Blastos 5

FA leucocitaria 3

20.02.09 Hb 9.5 Hto 29.1 Plaquetas 453 Leucocitos

120 Neutrófilos 40 Bandas 1 Eosinófilos 5 Basófilos 8 Monocitos 5 Linfocitos 4 metamielocitos 12 mielocitos 17 promielocitos 5 blastos 3 AU 8.6

21.02.09 Hb 9.7 Hto 29 Plaquetas 488 Leucocitos 113

Neutrófilos 36 Bandas 0 Eosinófilos 5 Basófilos 15 Monocitos 10 Linfocitos 7 metamielocitos 9 mielocitos 12 promielocitos 3 blastos 3 AU 6.7

23.02.09 Hb 9.6 Hto 28.9 Plaquetas 517 Leucocitos

88.3 Neutrófilos 53 Eosinófilos 5 Basófilos 4 Monocitos 9 Linfocitos 2 metamielocitos 10 mielocitos 8 promielocitos 7 blastos2 AU 6.3

24.02.09 Hb 9.4 Hto 27.9 Plaquetas 572 Leucocitos

70.5 Neutrófilos 43 Eosinófilos 1 Basófilos 14 Monocitos 2 Linfocitos 6 metamielocitos 8 mielocitos 7 promielocitos 16 blastos 3

2.04.09Hb 12.7 Hto 38.4 Pla 164 Leu 4.8 Neutrófilos

50 Eosinófilos 21 Basófilos 12 Monocitos 3 Linfocitos 14

Leucemia mieloide crónica

Leucemia mieloide crónica

Verfaillie, CM. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

Translocación cromosómica tirosina cinasa aberrante proliferación maligna de células mieloides

Mayoría se presenta en fase crónica con proliferación bien diferenciada de células mieloides.

Eventos moleculares y citogenética

Epidemiología

Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164.Geary, CG. The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000; 110:2

Incidencia anual de 1-2 casos/100000 habitantes.

15-20% de todas las leucemias.Predominio en sexo masculinoEdad de presentación: 40-60 añosFactor de riesgo: exposición a radiación

ionizante

Manifestaciones clínicas

Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164

20-50% de diagnóstico incidental.Síntomas

Sistémicos: diaforesis, fatiga, malestar general.Por esplenomegalia: malestar abdominal,

saciedad temprana.Síntomas por hiperviscosidad por cifras

leucocitarias altas (raro): gota, priapismo.Síntomas por afección extramedular:

adenomegalia, priapismo

Laboratorio

Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164

Leucocitosis: neutrofilia, basofilia, eosinofilia.Incremento de mielocitos y metamielocitos en

sangre periférica y médula ósea.Plaquetas normales o elevadasAnemiaDHL y ácido úrico incrementado

Clasificación según la OMS

Cortes, JE, Talpaz, M, O'Brien, S, et al. Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation of the World Health Organization proposal. Cancer 2006; 106:1306.

Fase acelerada (se necesitan uno o más criterios presentes para diagnóstico)10%-19% blastosBasófilos > 20%Plaquetas <100 x 109/LPlaquetas >100 x 109/LEsplenomegaliaLeucocitosis Alteraciones citogenéticas

Vardiman, JW, Harris, NL, Brunning, RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292.

Fase blástica (se necesitan uno o más criterios presentes para diagnóstico)Blastos >20%Proliferación blástica extramedularCantidad aumentada de blastos en biopsia

de médula ósea.

Diagnóstico

Bueso-Ramos, CE, Cortes, J, Talpaz, M, et al. Imatinib mesylate therapy reduces bone marrow fibrosis in patients with chronic myelogenous leukemia. Cancer 2004; 101:332

Alteraciones de laboratorioHiperplasia granulocítica, vascularidad

aumentada y fibrosis en aspirado de médula ósea.

FISHCromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Diagnóstico diferencial

Niemeyer, CM, Kratz, C. Juvenile myelomonocytic leukemia. Curr Oncol Rep 2003; 5:510Passmore, SJ, Chessells, JM, Kempski, H, et al. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile myelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of incidence and survival. Br J Haematol 2003; 121:758

Leucemia mielomonocítica juvenilInfancia y adolescenciaSobreproducción de células mieloides

madurasInfiltración de órganosMuerte por falla orgánica o infección

Vardiman, JW, Pierre, R, Bain, B, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. In Jaffe, ES, Harris, NL, Stein, H, Vardiman, JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tiss

Leucemia mielomonocítica crónicaSobreproducción de células monocíticas

maduras y displásicas y de neutrófilos.

Bain, BJ. Cytogenetic and molecular genetic aspects of eosinophilic leukaemias. Br J Haematol 2003; 122:173

Leucemia eosinofílica crónicaSobreproducción de eosinófilos displásicosHiperplasia médula ósea, con displasia

mieloide y tendencia a progresión a leucemia mieloide aguda.

Eosinófilos asociados a daño tisular por liberación de proteínas de gránulos, especialmente pulmonar y endocárdica

Pronóstico

Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.

Supervivencia media en fase crónica es de 4 a 6 años.

En fase acelerada supervivencia media menor a un año.

En fase blástica supervivencia media de 3 a 6 meses.

Clasificación pronóstica de Sokal

Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.

EdadTamaño esplénicoPorcentaje blástico en sangre periférica.Número de plaquetas al diagnóstico.Otras clasificaciones incluyen parámetros

como basofilia y eosinofilia.

Tratamiento

O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

Hidroxiurea Suprimen hiperplasia mieloide, con reducción

de leucocitos

BusulfanInterferón alfa 2a (5 millones U/m2/día SC)

produce respuesta hematológica en la mayoría de los pacientes con remisión citogenética en 13-27%.

O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

Interferón alfa 2a con citarabina: más respuesta citogenética (41%), con mejoría en supervivencia. Esta se consideraba previamente el tratamiento inicial estándar.

Imatinib (Gleevec) inhibe selectivamente la actividad de BCR/ABL de tirosina quinasa.

O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

En estudios IRIS, compararon imatinib (400 mg/día) con tratamiento convencional (IFN con arabinósido de citosina) tratamiento con imatinib tuvo mejor respuesta citogenética (87% con imatinib contra 35% en grupo combinado)

O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

Trasplante alogénico se debe considerar en pacientes jóvenes en fase crónica.

15-20% de los pacientes con leucemia mieloide crónica presentan resistencia primaria al imatinib.

Resistencia secundaria en 8-15% después de 18-24 meses.

Otros tratamientos

Hurtado R, Vargas P, Cortés J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and Treatment. Cancerología 2 (2007), 137-147

Inhibidores de ABL cinasaDasatinib

Tiazolcarboxamida: se une a dominio de Abl cinasa, inhibe familia de Src cinasas.

Efectos adversos: citopenia, diarrea, náusea, eritema, sangrado gastrointestinal, derrame pleural.

Hurtado R, Vargas P, Cortés J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and Treatment. Cancerología 2 (2007), 137-147

NilotinibAminopirimidina, derivado estructural de

imatinib.Se une a Abl cinasa.Útil en casi todas las mutaciones que

provocan resistencia a Imatinib, excepto T3151.

Inhibe factor de crecimiento derivado de plaquetas y c-Kit, pero no la familia de Scr cinasas.