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Programa de formación Trasparencias
Proyecto PHEPA
PHEPA Project 2
Contenidos del programa de formación
Sesión 1: Introducción y conceptos básicos
Sesión 2: Detección precozSesión 3: Intervención breve ISesión 4: Intervención breve IISesión 5: Dependencia al alcoholSesión 6: Implementación de un programa
de alcohol IPIB
PHEPA Project 3
Primera Sesión: Introducción y conceptos
básicos Introducción Salud y costes sociales Alcohol y atención primaria de
salud Unidades de bébidas estándar Patrones de consumo Niveles de riesgo Criterios de intervención
PHEPA Project 4
Proyecto de colaboración de la OMS en la
Identificación y Manejo de problemas relacionados con el Alcohol en la
Atención Primaria de SaludFASE I (1983-1989)
Desarrollo de la herramienta de screening AUDITFASE II (1985-1992)
Ensayos clínicos sobre la efectividad de las intervenciones breves
FASE III (1992-1998)Estrategias de Marketing, entrenamiento y soporte para implementar intervenciones precoces en el alcohol en atención primaria de salud
FASE IV (1998-2004)Difusión e implementación de intervenciones precoces en alcohol en la atención primaria de salud
PHEPA Project 5
El Proyecto PHEPAObjetivo: integrar intervenciones
promotoras de salud en el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol en la práctica clínica diaria de los profesionales de atención primaria de salud.
Actividades:Recomendaciones europeas y guías clínicas para
los proveedores y compradores de servicios de salud.
Programa de formación Europeo para profesionales de atención primaria de salud
Base de datos exhaustiva sobre la buena praxis accesible en internet
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2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
DA
LY
s (00
0's)
Tabaco
Hipertensión
Alcohol
Hipercolesterolemia
Sobrepeso
Los 5 principales factores de riesgo de enfermedad y muerte
prematura, Europa
Fuente: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health
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0
1000
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DAL
Ys (0
00's)
AlcoholDiabetesAsma
El Alcohol es más importante como causa de enfermedad y
muerte prematura que el asma o la diabetes
Fuente: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health
PHEPA Project 8
Fracciones Atribuibles en Hombres Europeos (%)
• Cirrosis hepática 63• AVC Hemorrágico 26• Cáncer de boca y orofaringe 41• Cáncer de esófago 46• Otros cánceres 11• Homicidio 41• Otras lesiones intencionadas 32• Accidentes vehículos a motor 45• Otras lesiones no intencionadas
32
Fuente: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
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Riesgo de cáncer de mama femenino
Fuente: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
8894
101108
116124
133
70
90
110
130
150
0 1 2 3 4 5 6Consumos por dia
Ca.
de
mam
a a
los
80
Incidencia acumulada de cancer de mama por cada 1000 mujeres a los 80 años de edad con relacion al nº de bebidas alcoholicas por dia
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Grammes alcohol per day
160140120100806040200
Rel
ativ
e ris
k1.6
1.4
1.2
1.0
.8
.6
Riesgo de enfermedad coronaria
Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663.
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Cos
t €Coste por año de muertes prematuras
o enfermedad prevenidas
PHEPA Project 12
Bebida estándar* Una bebida estándar contiene
habitualmente aprox. 10 gr de alcohol. Por Ejemplo: 330 ml de cerveza con un 5% de alcohol 140 ml de vino con un 12% de alcohol 90 ml de vino enriquecido (p.ej. jerez) al 18% 70 ml de licor o aperitivo al 25% 40 ml de licores al 40%
*Cada País debe adaptar esta trasparencia
PHEPA Project 13
Patrones de consumo Consumo de riesgo: un nivel de consumo de alcohol o
patrón de consumo que probablemente resulte dañino en caso de persistir el hábito de consumo actual.
Consumo perjudicial : un patrón de consumo que causa daño a la salud, física o mental. A diferencia del consumo de riesgo, el diagnóstico de consumo perjudicial requiere que el daño generado al usuario ya este presente.
DEPENDENCIA AL ALCOHOL: un conjunto de fenómenos fisiológicos, conductuales y cognitivos en los que el uso de alcohol supone para el individuo una prioridad mucho más elevada que otras conductas que antes tenían mayor valor. Una característica central es el deseo de beber alcohol. El reinicio del consumo después de un periodo de abstinencia se asocia con frecuencia con una reinstauración rápida de las características del síndrome.
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Niveles de riesgo y criterios de intervenciónNivel de
Riesgo Criterios Intervenci
ón Papel de PHC
Bajo <280g/w hombres<168g/w mujeres*AUDIT-C<5 hombresAUDIT-C<4 mujeresAUDIT<8
Prevención primaria Educación sanitaria, apoyo
De Riesgo 280-349 g/w hombres140-209 g/w mujeres*AUDIT-C=5 hombresAUDIT-C=4 mujeresAUDIT 8-15
Intervención Identificación, evaluación, consejo breve
Perjudicial =350g/w hombres=210 g/w mujeres*Presencia de dañosAUDIT 16-19
Consejo simple más asesoramiento breve y monitorización continuada
Identificación, evaluación, consejo breve, seguimiento
Alto (dependencia al alcohol)
Criterios CIE-10AUDIT=20
Tratamiento especializado
Identificación, evaluación, consejo breve, seguimiento
*Cualquier consumo en mujeres embarazadas, y en personas menores de 16 o con enfermedades o con tratamientos que contraindiquen el consumo de alcohol
Fuente: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhague: WHO Regional Publications 1996; 64
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Segunda sesión: Identificación precoz
Detección de consumo de riesgo o perjudicial: AUDIT AUDIT-C
Niveles de implementación Efectividad de las intervenciones
breves
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El Test de Identificación de Trastornos por abuso de
Alcohol (AUDIT-1) 1. Con que frecuencia consume alguna bebida alcohólica? (0) nunca (1) Una o menos veces al mes (2) 2 a 4 veces al mes
(3) 2 o 3 veces a la semana (4) 4 o mas veces a la semana 2. Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un dia de
consumo normal? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o mas 3. Con que frecuencia toma 6 o mas bebidas alcohólicas en un solo dia? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente
(3) semanalmente (4) a diario o casi a diario 4. Con que frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de
beber una vez había empezado? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente
(3) semanalmente (4) a diario o casi a diario 5. Con que frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se
esperaba de usted porque habia bebido? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente
(3) semanalmente (4) a diario o casi a diario
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AUDIT - 2 6. Con que frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas
para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario 7. Con que frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o
sentimientos de culpa después de haber bebido? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario 8. Con que frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que
sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario 9. Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido? (0) no (2) sí, pero no en el curso del último año (4) sí, el último año 10. Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación
por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber? (0) no (2) sí, pero no en el curso del último año (4) sí, el último año
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AUDIT-C 1. Con que frecuencia consume alguna bebida alcohólica? (0) nunca (1) Una o menos veces al mes (2) 2 a 4 veces al mes
(3) 2 o 3 veces a la semana (4) 4 o mas veces a la semana
2. Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
(0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o mas
3. Con que frecuencia toma 6 o mas bebidas alcohólicas en un solo día? (0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente
(3) semanalmente (4) a diario o casi a diario
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SIAC (Systematic Inventory of Alcohol Consumption)
Si alguna vez consume bebidas alcohólicas (vino, cerveza, etc), cuantas consumiciones hace en un día? (expresadas en UBEs)
Con que frecuencia? (número de días en una semana) Sus hábitos de consumo son diferentes durante los fines de
semana (o en días laborables)? Hoja de registro (en UBEs):
cantidad dias total Laborables Fines de semana
1 UBE = 10 g.Consumo de riesgo: > 28 UBE/por semana en varones
> 17 UBE/por semana en mujeres
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Niveles de implementación
Bajo: Detección de consumo de riesgo en poblaciones especiales (p.ej: mujeres embarazadas, hijos de alcohólicos, etc.)
Estándar: Detección de consumo de riesgo en grupos con niveles consumo elevados (p.ej: varones entre 20-50 años de edad, etc.)
Máximo: Detección sistemática e Intervención breve en población general
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NNT
Número de tratamientos necesarios (NNT)
para que una persona se beneficie
8
10
20
6
8
0 5 10 15 20 25
Tricí clicos en depresión
Alcohol
Daños relacionados conalcohol
Tratamiento sustitutivonicotina
Aconsejar abstinencia
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Número de tratamientos necesarios
Para evitar una muerte en un año
NN
T
Cuijpers P, Riper H & Lemmens L. The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction 2004 99 839-845.
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Tercera sesión: Intervención breve I
Etapas del modelo del cambio Procesos del cambio Intervenciones mínimas Estilo de comunicación para
una relación de ayuda
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Mantenimiento
Acción
Recaída
Contemplación
Preparación
Precontemplación
Cambio establecido
Etapas del cambio
* Adaptado de: Prochaska & DiClemente, 1986
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Etapas del cambio y objetivos del terapeuta
.Etapa Elemento
básicoObjetivo del Terapeuta
Precontemplación Inconsciencia, negación
Aumentar conciencia
Contemplación Ambivalencia Explorar dudas, preocupaciones Desarrollar discrepancias internas
Preparación Ambivalencia Ofrecer información neutral y consejo. Proporcionar alternativas
Acción compromiso Alentar el compromiso y la autoeficacia
Mantenimiento Estabilidad Soporte Recaída Desesperación Evitar criticas, aumentar
la autoestima, renovar compromiso
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Procesos del cambioAl progresar a través de las etapas del cambio la gente utiliza 10 de procesos principales para ayudarse: Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento
Adquirir conciencia
Liberación social Activación emocional
Reevaluación del entorno
Reevaluación de uno mismo
Compromiso
Recompensa
Sustituciones
Control del entorno
Relación de ayuda Fuente: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998
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Intervenciones Breves y Mínimas
Oportunista Basada en
consejo Con o sin
seguimiento formal
Máx. 10 minutos Con materiales
de auto-ayuda
Programada Basada en
motivación Con seguimiento
formal Máx. 30 minutos Con materiales
de auto-ayuda
MINIMAS BREVES
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Intervenciones Mínimas (El método de las 5 A*)
AVERIGUAR: Si la persona bebe y los factores que pueden influir en la elección de un cambio en la conducta, metas y métodos
ACONSEJAR: Dar un consejo claro, específico y personalizado para el cambio en la conducta, incluyendo información sobre perjuicios a la salud y beneficios
ACORDAR: seleccionar metas terapéuticas y métodos basados en la disposición de la persona a cambiar su consumo
AYUDAR: Ayudar al consumidor a alcanzar las metas acordadas ayudándole a adquirir los conocimientos, las actitudes, habilidades, confianza y apoyo social y del entorno para cambiar su conducta
APOYAR: programar un seguimiento para proporcionar apoyo.
* Adaptade de: Whitlock et al., 2004
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Modelo de comunicación de Thomas Gordon
Lo que el cliente dijo
Lo que el cliente quería decir
Lo que el clínico pensó que el cliente quería decir
Lo que el clínico oyó
* Adaptado de http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp
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Cuarta sesión: Intervención breve II
Estrategias de apertura Componentes básicos de las
intervenciones breves:EstiloContenidos
Prevención de recaídas: ayudando a la gente a reciclarse
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Estrategias de Apertura Preguntas abiertas
Afirmar
Escucha reflexiva
Sumarios
Resistencias
ContinuarCambiar de estrategia
Dialogo de cambio
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Componentes básicos de las Intervenciones
breves Comunicar Empatía Instilar auto-eficacia
Componentes de las Intervenciones breve
1. Proporcionar feedback 2. Dar consejo con permiso 3. Evaluar disposición al
cambio 4. Negociar metas y estrategias 5. Monitorizar el progreso
Enfatizar la responsabilidad del paciente * Adaptado de http://www.alcoholcme.com
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Que precipita una recaída?
Distrés emocional Deseos de alcanzar estados
emocionales positivos Tentaciones o impulsos de beber Presión social
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Ayudando a la gente a reciclarse
Reconozca los sentimientos. Revisar: caída o recaída? Identificar situaciones de alto riesgo. Identificar estrategias de afrontamiento
mejores. Revisar la necesidad de ayuda
especializada. Revisar la disposición al cambio.
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Quinta sesión: Dependencia al Alcohol
Criterios diagnósticos Tratamiento en áreas de atención
primaria Criterios de tratamiento Protocolos de Desintoxicación y
rehabilitación Derivación a centros especializados Tratamiento compartido
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Criterios diagnósticos de dependencia al alcohol CIE-10
Un diagnóstico definitivo de dependencia debería hacerse solo si tres o más de las siguientes manifestaciones han aparecido durante al menos un mes o, si han durado menos de un mes, deben haber aparecido simultáneamente en un periodo de doce meses
Deseo intenso o vivencia de una compulsión de consumir alcoholDisminución de la capacidad de controlar el consumo de alcohol, en
referencia a su inicio, la duración o la cantidadUn cuadro fisiológico de abstinencia cuando el consumo cesa o se
reduce (p.e temblor, sudor, taquicardia, ansiedad, insomnio, o con menor frecuencia, convulsiones, desorientación o alucinaciones) o consumo con la intención de evitar los síntomas de abstinencia
Evidencia de tolerancia, como la necesidad de aumentar las cantidades de alcohol necesarias para conseguir el efecto deseado, que antes se daba con dosis menores
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión en favor del consumo de alcohol o aumento en el tiempo empleado en obtener o consumir alcohol, o en recuperarse de sus efectos.
Persistencia del consumo de alcohol a pesar de tomar conciencia de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tales como daño hepático, ánimo depresivo o deterioro de funciones cognitivas asociado al alcohol.
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Tratamiento en áreas de Atención Primaria
Consumidores de riesgo Consumo perjudicial Dependencia al alcohol si:
El/la paciente acepta mantenerse abstinente aunque el/ella no cree/a que padece una dependencia al alcohol
El paciente rechaza ser derivado a un centro especializado
El paciente no presenta severas complicaciones psiquiátricas, sociales o médicas
Fuente: (1)Servei Català de la Salut. Criteris per a la derivació i interconsulta entre l’atenció primària i els serveis de salut mental i d’atenció a les drogodependències. SCS;1996 (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social. L’atenció primària de salut i les drogodependències. Generalitat de Catalunya; 1992
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Cuando remitir a tratamiento especializado? Intentos previos de tratamiento fallidosComplicaciones severas :
Riesgo de síntomas de abstinencia moderados o severos.
Enfermedad medica severa.Familia incapaz de proporcionar soporte.Comorbilidad psiquiátrica.Uso regular de otras sustancias adictivas.
El tratamiento no puede ser controlado por el equipo asistencial de atención primaria.
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Criterios de desintoxicación
Convulsiones o Delirium Tremens previos
Signos de abstinencia matutina El consumo de alcohol es la primera
actividad de la mañana Paciente dispuesto a tomar medicación Presencia actual de signos de
abstinencia Mal estado físico
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Condiciones necesarias para la desintoxicación
ambulatoria Consumo diario de alcohol inferior a 25 unidades de bebida
estándar/día. Ausencia de severas complicaciones medicas o psiquiátricas Compromiso del paciente a:
Abstenerse de consumir alcohol durante la desintoxicación. Permanecer en casa Evitar actividades de riesgo.
Un familiar sin problemas de adicción debe ser el responsable de controlar la medicación y supervisar el tratamiento.
Durante la desintoxicación no debe haber bebidas alcohólicas disponibles en la casa
Contacto diario con el médico o enfermera (en persona o por teléfono)
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Contraindicaciones de la desintoxicación
ambulatoria Confusión o alucinaciones. Antecedentes de complicaciones durante la abstinencia. Epilepsia o antecedentes de crisis convulsivas. Mal estado nutricional. Vómitos o diarrea severos. Riesgo de suicidio. Dependencia severa asociada a rechazo a ser visitado a
diario. Fracaso previo en desintoxicación domiciliaria asistida. Síntomas de abstinencia incontrolables. Enfermedad física o psiquiátrica aguda. Abuso de múltiples sustancias. Entorno domiciliario poco favorecedor de la abstinencia Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in
primary care. A national clinical guideline. Draft 2.11, 2003.
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Pauta descendente para desintoxicación ambulatoria
Diazepam, 5 mg cps.
Dosis baja alta
1 1-1-1 4-4-4
2 1-0-1 4-3-4
3 0-0-1 3-3-4
4 STOP 3-3-3
5 3-2-3
6 2-2-3
7 2-1-3
8 1-1-3
9 1-1-2
10 1-1-1
11 1-0-1
12 0-0-1
13 STOP
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Tratamiento de rehabilitación
Abordaje psicosocial Consejo breve y seguimientoTerapia Grupal Soporte familiar
Fármacos Anticraving Acamprosato 2 g/díaNaltrexona 50 mg/día
Fármacos interdictoresDisulfiram 250 mg/díaCarbimida Cálcica 36-75mg/día
PHEPA Project 44
Criterios de tratamiento compartido
Pacientes abstinentes y estables en tratamiento psicosocial en centro especializado
Pacientes que quieren reiniciar tratamiento pero rechazan acudir al centro especializado
Casos no complicados que pueden realizar desintoxicación ambulatoria
Pacientes con otras enfermedades crónicas que tienen que ser monitorizados a través del centro de atención primaria