Programas de optimización de uso de antibióticos (PROA): una prioridad

sanitaria

José Ramón PañoU. de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas-MI

Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ27 de febrero 2014

• PROA ¿Por qué?

• PROA ¿Cómo?

1. Porque Mejorar la utilización de antibióticos

es relevante

PROA ¿Por qué?

Cedida por Dr. J Hutchinson

1. Mejorar la utilización de antibióticos es relevante

• Para el paciente

• Para la institución

• Para la “sociedad”

¿Por qué hemos llegado hasta aquí?

Clatworthy AE. Nature Chemical Biology 2007;3:541 - 548

3. Parón en el desarrollo de nuevos antimicrobianos

1. Los microorganismos evolucionan (exposición a AB)2. Los microorganismos se “extienden”

¿Qué soluciones hay?

3. Paliar emergencia resistencia: Uso de Antibióticos

2. Prevenir transmisión: ”Control de infección"

1. Desarrollo de nuevos antimicrobianos

4. Optimizar resultados clínicos: Uso de Antibióticos

1. Mejorar la utilización de antibióticos es relevante

…y además existe un considerable margen de mejora

30-50% tratamientos AB son mejorables

- Apisarnthanarak A. CID 2006;42:768-75

- Scheckler WE. JAMA 1970; 213:264–7

- Dellit TA. CID 2007;44:159

- Reimann HA. JAMA 1968 Aug 12; 205(7):537

- Gerding DN. Jt Comm J Qual Improv; 2001: 27: 403-4

2. Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

Prescripción de antibióticos

PROCESO DE TOMA DE

DECISIONESPrescripción

(producto)

Información• Clínica

• Epidemiológica

• Microbiológica

• Ecológica

• Farmacológica

Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

Prescripción de antibióticos

PROCESO DE TOMA DE

DECISIONES

Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

ConocimientosTécnicos

(In)Certidumbre diagnóstica

Tolerancia a la incertidumbre

Aspectos logísticos

Prescripción de antibióticos

PROCESO DE TOMA DE

DECISIONESPrescripción

(producto)

Hábito

Información• Clínica

• Epidemiológica

• Microbiológica

• Ecológica

• Farmacológica

Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

Barreras

Prescripción de antibióticos

Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

Sbarbaro JA. Can we influence prescribing patterns? Clin Infect Dis. 2001

“Modificar los hábitos (de prescripción) del clínico es

considerado por muchos un ejercicio de futilidad –una

meta inalcanzable que sólo lleva al envejecimiento

prematuro de los que lo intentan”

“Los más optimistas describen este proceso como

un reto extraordinario”

• (Complejo) proceso de toma de decisiones hábito

Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

Casi todos los médicos clínicos(independientemente de su

especialidad) prescriben antibióticos

3. No va a ocurrir espontáneamente

1. Mejorar la utilización de antibióticos es relevante

2. Mejorar la utilización de antibióticos es complicado

3. No va a ocurrir espontáneamente

PROA ¿Por qué?

PROA¿Cómo?

PROA

• PROA es la planificación, ejecución y verificación de las acciones encaminadas a mejorar el uso de antibióticos

• En forma de programa institucional de mejora de calidad

PROA: objetivos y prioridades

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.

Clinical Infectious Diseases. 2007 Jan 15;44(2):159–77.

La vocación de un PROA es ser un instrumento de ASISTENCIA al prescriptor en la toma de decisiones

Prioriza los aspectos de ASESORAMIENTO sobre los restrictivos

PROA: enfoque

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales

1. (Pro)motor

• Persona (o grupo de personas) que estén convencidos de la relevancia de esta tarea

• Capacidad de “arrastre”…liderazgo

• Dispuestos a dar un “extra” por la causa

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales

1. (Pro)motor

2. Apoyo institucional

• Que el hospital considere esta una actividad asistencial más (y que la posicione)

• Que la dote de los recursos humanos y materiales necesarios

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales

1. (Pro)motor

2. Apoyo institucional

Visión

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales

2. Apoyo institucional2.1. Convencer de importancia de actividad PROA (y posicionamiento)

• Ministerio de Sanidad

• Consejería de Sanidad

• Dirección Gerencia

• Responsable hospitalarios de Calidad

• Comisión de Infecciones

¿Con qué argumentos?

• Documentos de consenso

• CDC: Get Smart for Healthcare “Why inpatient stewardship?”

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?Ingredientes ideales

2. Apoyo institucional

PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional

2013 Epub [Ahead of print]

Step1: Institutional agreements

• PRIOAM is an initiative of the local Committee of Hospital Infections and Antimicrobials.

• It was designed as an institutional programme

• Whose objectives were linked to economic incentives and formally accepted in 2011 by

the Medical Directory Board and all clinical departments of the centre

• Programa institucional de mejora de la calidad

• Coordinado por la Dirección Médica en el marco de la CIPPA

• Programa evaluable: con objetivos clínicos (resultado/proceso) y de eficiencia

Rodriguez Bano J et al. Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) in Spanish hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.

PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional

• No es suficiente para la institucionalización del programa

• Es necesario trabajar para la visibilidad formal del proyecto

PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional

• Visibilidad formal del proyecto

A) Intranet / www.proantibioticos.com / @PROA_HULP

Implicación de profesionales: "Mensajes para el Uso Prudente del Antibiótico: Piensa en tus pacientes de hoy y en los de mañana"

PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional

1. (Pro)motor

2. Apoyo institucional

3. Equipo

PROA ¿Cómo?: Ingredientes2. Apoyo institucional

3. Equipo

• Multidisciplinar

• Esencial: marca la diferencia

• Deberían compartir las características descritas para el promotor

Enf. Infecciosa

s

Micro

FarmaciaM.

Preventiva

CríticosPediatría

Núcleo Básico

Profesionales cuya participación es muy recomendable

PROA ¿Cómo?: Ingredientes

• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones

ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”

• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo

“INPUT”

• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas

Intervenciones con ���� “mantenimiento” Intervenciones con ���� mantenimiento

Alertas deprescripción

Alertasmicrobiológicas

Alertasclínicas

PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades

1 Establecimiento de Prioridades

Planificación de Actividades

Implementación de Actividades

Verificación de procesos y resultados

PROA-HULP: Mapa de Procesos

2

3

4

• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones

ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”

• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo

“INPUT”

• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas

Intervenciones con ���� “mantenimiento” Intervenciones con ���� mantenimiento

Alertas deprescripción

Alertasmicrobiológicas

Alertasclínicas

PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades

Establecimiento de prioridades

• Se deben priorizar las “low hanging fruits”(Facilidad x Impacto)

Ej: PROA antifúngico

• Se debe decidir ámbito de actuaciónIntervenciones a nivel hospital vs nivel servicio

PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades

Procesos/Actividades• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo

“INPUT”

• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones

ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”

• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas

Intervenciones con ���� “mantenimiento” Intervenciones con ���� mantenimiento

Alertas deprescripción

Alertasmicrobiológicas

Alertasclínicas

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?

1 Establecimiento de Prioridades

PROA-HULP: Mapa de Procesos

• Proceso bianual

• Realizado por Grupo de Coordinación considerando:

a) Monitorización del consumo

b) Point-prevalence survey

c) Otras fuentes de información:

Comisión de Infecciones

Comisión de Farmacia

Profesionales HULP

Dirección-Gerencia

• Plasmado en un informe específicoAnálisis de la situación

Establecimiento de prioridades

Procesos/Actividades

• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas

Intervenciones con ���� “mantenimiento”

• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo

“INPUT”

• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones

ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”

Intervenciones con ���� mantenimiento

Alertas deprescripción

Alertasmicrobiológicas

Alertasclínicas

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Revisión de Protocolos antibióticos

• Periodicidad: Anual (marzo)

• Ámbito: Global (No Pediatría)

• Metodología:

• Difusión: Intranet/App/Servicios

• Contenido: Empírico/Dirigido/Auxiliares

PROA

• Actualización epidemiológica

• Análisis protocolos previos

Equipo multidisciplinar

• Discusión cambios y formulación de propuesta

CIPPA

• Aprobación cambios

• Pendiente: Describir proceso*

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Sistema de e-prescripción

• Sistema: Farmatools

• Capacidad de generar alertas “internas” PROA: buena

• Interacción con prescriptor: muy escasa

• Interacción con otros sistemas de información (Micro/Protocolos): muy escasa

• Posibilidad de mejora: muy escaso

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Actividades formativas regladas

Curso Residentes

Recepción Residentes

Actividades Servicios

Formato Casos Clínicos Teórico Seminarios

Duración 10 horas 1 Variable. Máximo 1 hora

Nºediciones/año

4 grupos en un mismo evento

1 A demanda

Nºalumnos/edici

ón

25 110 Variable

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Comunicación-Visibilidad

Intranet La Paz Informa

Blog-Tuiter

Contenido Todo tipo(Vocación Interior)

Mensajes Breves

(Campañas)

Todo tipo(Vocación Exterior)

Status Operativo Factible Operativo

Área de mejora

Formateo Difusión Interacción con aplicación

Procesos/Actividades

• Protocolos• Sistema e-prescripción• Activ. formativas regladas

Intervenciones con ���� “mantenimiento”

• Análisis de problemática local• Evaluación Uso Antibiótico• Evaluación Consumo

“INPUT”

• Establecer prioridades• Definir objetivos e indicadores• Planificar intervenciones• Evaluar intervenciones

ACTIVIDADES DE “ORGANIZACIÓN”

Intervenciones con ���� mantenimiento

Alertas deprescripción

Alertasmicrobiológicas

Alertasclínicas

PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Alertas de prescripción

• Sistema de detección y canalización de prescripciones “diana”

• Parametrizable por fármaco, duración y servicio

• Integrado en un sistema de evaluación de la prescripción y de formulación de consejo antibiótico y de verificación de su cumplimiento

• Capaz de generar una lista de trabajo para cada uno de los facultativos de la Unidad

• Principales necesidades: Consideración de esta tarea como tarea UMCEI/Libertad en asignación y reasignación responsable

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Alertas de prescripción (ii)

Parametrización de las alertas

Detección y distribución de las

alertas

Evaluación de laprescripción

Formulación de consejo antibiótico e

interacción con el clínico

Evaluación del seguimiento del

consejo

Principales necesidades: Describir proceso*/Definir indicadores

PROA-HULP: Mapa de ProcesosActividades PROA2

Alertas microbiológicas

• Soporte infectológico ante eventos “diana”

Selección de las alertas

Detección del evento “diana”

Interacción con clínico

responsable

Evaluación del evento

PIC UMCEI

Principales necesidades: Describir proceso*/Definir indicadores

PROA-HULP: Mapa de Procesos

Planificación de actividades PROA2

La Planificación de las actividades PROA debe incluir:

• Tipo de Actividad

• Ámbito

• Período

• Personas implicadas en ejecución

• Fecha evaluación

Planificación queda registrada en un documento común

PROA-HULP: Mapa de ProcesosPlanificación de actividades PROA2

• Cada una de estas actividades/intervenciones es realizable de forma individual en todo el hospital o en servicios concretos

Ámbito

• Implementación coordinada de varias de estas actividades (Bundle) en una determinada área o servicio: PROA por Servicios

PROA-HULP: Mapa de Procesos

• Con frecuencia existirán varias personas participando en la implementación de las actividades

Implementación de Actividades3

• Se especificarán la responsabilidades de cada una de las personas que participen en la implementación de las diferentes actividades

PROA-HULP: Mapa de Procesos

• Cada una de las actividades será evaluada de acuerdo a unos criterios prestablecidos al inicio de la intervención

• Además se monitorizarán indicadores clínicos, microbiológicos y de gestión

Verificación de procesos y resultados4

PROA-HULP: Mapa de ProcesosVerificación de procesos y resultados4

Indicadores de Resultados

A) Clínicos

• Mortalidad a 14 días en bacteriemias por:- S. aureus

- E. coli

- K. pneumoniae

- Pseudomonas aeruginosa

- Candida spp

- S. pneumoniae

• Mortalidad a 14 días en Neumonía adquirida en la comunidad* (agrupar por puntuación CURB-65)

Solicitar colaboración a la Comisión de Mortalidad

PROA-HULP: Mapa de ProcesosVerificación de procesos y resultados4

Indicadores de ResultadosB) Microbiológicos: incidencia de MDR

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconS.aureusresistentea

meticilina

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

porSAMR*1000/díasdeestanciasenelperiodo

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconEnterococcusresistente

avancomicina

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

porEnterococcusresistenteavancomicina*1000/días

deestanciasenelperiodo

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconE.coliBLEE

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

conE.coliBLEE*1000/díasdeestanciasenelperiodo

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconK.pneumoniaeBLEE

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

porK.pneumoniaeBLEE*1000/díasdeestanciasenel

periodo

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconenterobacterias

productorasdecarbapenemasas

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

porenterobacteriasproductorasde

carbapenemasas*1000/díasdeestanciasenelperiodo

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconP.aeruginosamulti-

resistente(definiciónECDC)

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

P.aeruginosamultirresistente(definición

ECDC)*1000/díasdeestanciasenelperiodo

Densidaddeincidenciadepacientes

ingresadosconA.baumanniimulti-

resistente(definiciónECDC)

Nºdepacientesingresadosconinfección/colonización

conA.baumanniimultirresistente(definición

ECDC)*1000/díasdeestanciasenelperiodo

PROA-HULP: Mapa de ProcesosVerificación de procesos y resultados4

Indicadores de Resultados

C) De consumo

• Unidades: €, €/estancias, €/ingresos, DDD/estancias y DDD/ingresos

• Agrupaciones: Global, J01/J02 y por Grupos

• Ámbito: Global y de las Unidades de Alto Consumo

• UCI/T04C

• G03R

• HEMG

• MIRG

• CGCG