Post on 24-Sep-2020
Puntos clave de la validación de los tratamientos en la
patología urgente.Caso clínico: IC
Héctor AlonsoHéctor Alonso
Ana Juanes
LA PACIENTE
Mujer de 73 años
NAMC
Obesa (IMC=38)
DM II. Neuropatía diabética
IC (2 descompensaciones en último año). Eco-cardio 2011 evidencia disfunción del VIdisfunción del VI
FA paroxística
AIT 2005
Artrosis
MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS
Es derivada desde su centro de atención primaria, al que consulta p , qpor aumento brusco de su disnea habitual.C t h t dComenta que ha estado “acatarrada” con aumento de tos y expectoración, no refiere haber necesitado tratamiento antibióticonecesitado tratamiento antibiótico.También refiere mal control de la glicemia desde que el endocrino l bió “ l ”le cambió “a la nueva”
TRATAMIENTO HABITUAL RECOGIDO EN EL SUHSUH
Insulina-no recuerda el nombre- 0-24-0IR spAcenocumarol spAcenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hLosartan /24hF id 40 1 0 0Furosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 0-0-1Omeprazol/24hDuloxetina/24hEspironolactona/24hAtenolol 50 mg/24hg
CONSTANTES DE LA PACIENTE AL INICIO DEL EPISODIOINICIO DEL EPISODIO
Tª: 36.4ºCTA: 169/80Fc: 50 lat/minFr: 14Sat O2: 92%
¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la ¿paciente que pueden haber producido la
descompensación de la IC?p
a) B bloqueantesa) B-bloqueantes
b) Amiodarona
) D l ic) Duloxetina
d) A y B son correctas
¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la ¿paciente que pueden haber producido la
descompensación de la IC?p
a) B bloqueantesa) B-bloqueantes
b) Amiodarona
) D l ic) Duloxetina
d) A y B son correctas
ENTREVISTAENTREVISTA
Insulina-Glargina (Lantus)- 0-24-0IR spAcenocumarol sp
Insulina-?- 0-24-0IR spAcenocumarol sp Amiodarona 1 comp/24h
Losartan-NO LO TOMA---Furosemida 40 mg 1-0-0
Acenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hLosartan /24hF id 40 1 0 0 Atorvastatina 40 mg 0-0-1
Ompeprazol/24hDuloxetina 60 mg/24hE i l t 25 /24h
Furosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 0-0-1Omeprazol/24h
Espironolactona 25 mg/24hAtenolol 50 mg/24h (se la cambiaron hacen 15 días)Carvedilol 25 mg ½ 0 1
Duloxetina/24hEspironolactona/24hAtenolol 50 mg/24h Carvedilol 25 mg ½-0-1
Alopurinol 300 mg 1-0-0Ibuprofeno 600 mg
g
Contraindicaciones/Contraindicaciones/
Medicamentos precipitantes de IC
¿Cuál de los siguientes fármacos NO ¿ grecomendarías reintroduccir/prescribir en
esta paciente?p
a) Duloxetinaa) Duloxetina
b) Espironolactona
) Ib fc) Ibuprofeno
d) Todos están recomendados
¿Cuál de los siguientes fármacos NO ¿ grecomendarías reintroduccir/prescribir en
esta paciente?p
a) Duloxetinaa) Duloxetina
b) Espironolactona
) Ib fc) Ibuprofeno
d) Todos están recomendados
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Tonos arrítimicos sin soplos. Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes en bases y
b i i i i disubcrepitantes inspiratorios en campos medios
Edemas en ambas piernas hasta las Edemas en ambas piernas hasta las rodillas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
FA a 50 lpm, con BRI (FA lenta con bloqueo de rama izquierda)q q )
Intervalo QT alargado
Datos lab (rango normal)
Glucosa (70 – 110 mg/dl) 266
HbA1 (4 5 6 5 % Hb l) 10 5HbA1c (4,5 – 6,5 % Hb total) 10,5
Creatinina (0,70 – 1,30 mg/dl) 1,89
Urea (10 50 mg/dl) 61Urea (10 – 50 mg/dl) 61
Na+ (136 – 145mEq/L) 137
K+ (3,5 – 5,0 mEq/L) 3,8K (3,5 5,0 mEq/L) 3,8
Hb (12 – 16 g/dL) 11,4
INR 2,1
BNP (0 – 100 pg/ml) 944,9
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Insuficiencia Cardiaca
Descompensada psecundaria a FA
lentalenta
Tratamiento prescrito en urgenciasDi t di béti i lDieta diabética sin salSuero glucosalino 500 ml/8hIpatropio+ Salbutamol neb/8hFurosemida 20mg/8h IVAcenocumarol spInsulina rápica srpA las 24 horas en sala de observación:Stop suero glucosalinoNitroglicerina 10 top (durante 14 horasNitroglicerina 10 top (durante 14 horas diarias)Omeprazol 20 mg 1-0-0Insulina Glargina 0-24-0Insulina Glargina 0-24-0Losartan 50 mg/24hResto =
MonitorizaciónMonitorización efectividad del
tratamiento agudotratamiento agudo
Con respecto al tratamiento diurético:p
a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC
b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h
c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolíticay
d) Todas son correctas
Con respecto al tratamiento diurético:p
a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC
b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h
c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolíticay
d) Todas son correctas
Conciliación/PrevenciónConciliación/Prevención secundaria en fase aguda
de la ICde la IC
Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol:respecto al tratamiento crónico con carvedilol:
a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC
b) Los Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA enb) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC.
c) Los Beta-bloqueantes son de elección en el tratamientoc) Los Beta bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA.
d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente
Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol:respecto al tratamiento crónico con carvedilol:
a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC
b) Los Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA enb) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC.
c) Los Beta-bloqueantes son de elección en el tratamientoc) Los Beta bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA.
d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente
Tratamiento crónico de laTratamiento crónico de la IC
¿Consideras correcto el tratamiento crónico d l IC d t i t ?de la IC de esta paciente?
a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC
b) NO se debería añadir un iECA/ARA IIb) NO, se debería añadir un iECA/ARA II
c) No, se debería añadir DIGOXINA
d) El t t i t d t i t CORRECTOd) El tratamiento de esta paciente es CORRECTO
¿Consideras correcto el tratamiento crónico d l IC d t i t ?de la IC de esta paciente?
a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC
b) NO se debería añadir un iECA/ARA IIb) NO, se debería añadir un iECA/ARA II
c) No, se debería añadir DIGOXINA
d) El t t i t d t i t CORRECTOd) El tratamiento de esta paciente es CORRECTO
Prevención primaria dePrevención primaria de ictus
¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente?p
a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria
b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulantefármaco anticoagulante
c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3
d) L t d fil i d i t A ld) La pauta de profilaxis de ictus con Acenocumarol es correcta
¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente?p
a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria
b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulantefármaco anticoagulante
c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3
d) L t d fil i d i t A ld) La pauta de profilaxis de ictus con Acenocumarol es correcta