ATENCION FARMACEUTICAATENCION FARMACEUTICA       AL PACIENTE CRITICO

QF ROSE MARIE FRESARD MEIERQF ROSE MARIE FRESARD MEIERJEFE FARMACIA HDS

HOSPITAL DEL SALVADORHOSPITAL DEL SALVADOR• Hospital Basep• Población Área Oriente: 1.189.868• Beneficiaria: 507 054• Beneficiaria: 507.054• Referente Nacional: 

– Trasplantes– Hematologíag– UTO

PERFIL PACIENTESPERFIL PACIENTES

o Edad  Media: 58.1 añoso Comorbilidad: 3 9 diagnósticos asociadoso Comorbilidad: 3.9 diagnósticos asociadoso Estadía Media: 7.2 díaso Indice Complejidad 1.251o Sexo: 

• 49.3 % Masculinos (55 años)• 50 7 % Femeninos (60 años)• 50.7 % Femeninos (60 años)

PRODUCCION ANUALPRODUCCION ANUAL

• Consultas Electivas: 208 542• Consultas Electivas: 208.542• Consultas Urgencias: 65.170• Consultas UTO: 32.923• Intervenciones Quirúrgicas: 18.737g• Egresos: 19.707

FARMACIA CLÍNICAFARMACIA CLÍNICAThe Definition of American College of Clinical Pharmacy

Clinical pharmacy is a health science

The Definition of American College of Clinical Pharmacy

Clinical pharmacy is a health sciencediscipline in which pharmacists providepatient care that optimizes medicationtherapy and promotes health, wellness,therapy and promotes health, wellness,and disease prevention.

Pharmacotherapy 2008;28(6):816–817

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Paciente hombre de 35 años trasplantado renal(1999) con antecedentes de hipertensión arterial(1999) con antecedentes de hipertensión arterialy gota en tratamiento, que ingresa a la UPC delHDS el 20/10/2010 por un sd meníngeo conHDS el 20/10/2010 por un sd. meníngeo condificultad respiratoria y sospecha de tuberculosismeníngeameníngea.

T i f ló iTerapia farmacológica con:

d / hCASO CLÍNICO1. ranitidina 50mg/12h ev2. metoclopramida 10mg/12h  EV3 d t 4 SOS EV3. ondansetron 4mg SOS EV4. co‐trimoxazol 4amp/18h EV5 isoniazida 300mg/d VO5. isoniazida 300mg/d VO6. rifampicina 600mg/d VO7. pirazinamida 2000mg/d VO7. pirazinamida 2000mg/d VO8. etambutol 2000mg/d VO9. alopurinol 100mg/d VOp g/10. salbutamol nbz 1ml en 3mlSF c/4h11. ciclosporina 30mg/12h VO12. paracetamol 1g/8h sos VO13. nitrendipino 20mg/8h VO

/14. betametasona 8mg/6h EV

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

El dí 21/10 i f tól li it i t lt lEl día 21/10 infectólogo solicita interconsulta alFarmacéutico Clínico (FC) para evaluar interaccionesi t t t i t ie impacto en tratamiento inmunosupresor.

El FC li i t f é ti tEl FC realiza vista farmacéutica, se tomaconocimiento del Paciente, se escribe en la ficha lasR d i I t i di tRecomendaciones e Intervenciones correspondientey se inicia Seguimiento Farmacoterapéutico .

LABORES EN UCI ADULTO DE UN FARMACÉUTICO CLÍNICO

Seguimiento FarmacoterapéuticoSeguimiento Farmacoterapéutico

‐ Evaluación diaria de eficacia terapéutica y‐ Evaluación diaria de eficacia terapéutica y seguridad de los tratamientos farmacológicos.

Ajuste de dosisAjuste de dosis

‐ Pacientes con VEC expandido‐ Pacientes con VEC expandido‐ Pacientes con disfunción renal y hepáticaUso de inhibidores/inductores del metabolismo‐ Uso de inhibidores/inductores del metabolismo

Farmacocinética ClínicaFarmacocinética Clínica 

‐ Simulaciones farmacocinéticas‐ Simulaciones farmacocinéticas‐ Niveles plasmáticosUso de software farmacocinéticos‐ Uso de software farmacocinéticos 

Labores en UPC

Interlocutor

EnfermeraOtro1%

Interlocutor

Enfermera18%

1%

Médico81%

Labores en UPC

Origen de intervención

PasivaPasiva9%

Activa9 %91%

Labores en UPCLabores en UPC

Aceptación

RechazadaRechazada4%

Aceptada96%96%

Labores en UPC

Significancia clínicaIndiferente

9% inapropiada0%0%

Apropiada 9 %91%

Labores en UPCLabores en UPC

• Análisis de uso de norepinefrinaAnálisis de uso de norepinefrina

600

Consumo noradrenalina UPC

500Comienza a llegar 

N d li EV d

300

400 Noradrenalina EV de Pharmamerica

200

0

100

jul‐09 ago‐09 sep‐09 oct‐09 nov‐09 dic‐09 ene‐10 feb‐10 mar‐10 abr‐10 may‐10 jun‐10jul 09 ago 09 sep 09 oct 09 nov 09 dic 09 ene 10 feb 10 mar 10 abr 10 may 10 jun 10

Labores en UPC

• Análisis de uso de norepinefrinaAnálisis de uso de norepinefrina

• Disminución uso de omeprazol EV• Disminución uso de omeprazol EV

• Protocolos: uso de inotropos, sedo‐analgesia, etc.

Farmacovigilancia (RAM)g ( )

InteraccionesInteracciones

Prevención resolución y análisis de interacciones‐ Prevención, resolución y análisis de interacciones farmacológicas en el paciente crítico

Estabilidad y Compatibilidad de FármacosEstabilidad y Compatibilidad de Fármacos

Múltiples infusiones endovenosas en pacientes‐Múltiples infusiones endovenosas en pacientes críticamente enfermos

Administración de medicamentosAdministración de medicamentos

Por sonda nasoenteral‐ Por sonda nasoenteral‐ Estandarización vasoactivosA i i bi ú á PK/PD‐ Antimicrobianos según parámetros PK/PD 

(infusiones prolongadas y continuas)

Docencia y EducaciónDocencia y Educación  

Equipo médico UPC‐ Equipo médico UPC‐ Alumnos Internos de Farmacia ClínicaB d d M di i I‐ Becados de Medicina Interna 

ESTUDIO DE INTERVENCIONES UPC

“Caracterización de las IntervencionesCaracterización de las Intervenciones Farmacéuticas realizadas por el equipo de Farmacia Clínica en la Unidad de CuidadosFarmacia Clínica en la Unidad de Cuidados 

Intensivos del Servicio de Medicina del Hospital Del Salvador”Del Salvador

64 días de labores clínicas, entre junio y agosto del 2010.

Maldonado J, Amador R. Congreso OFIL 2010

Resultados:Intervenciones/pacientes = 2,85Resultados:

• Intervenciones/días = 2,14

• 95% aceptadas

• 90% de intervenciones activas• 90% de intervenciones activas

Maldonado J, Amador R. Congreso OFIL 2010

• 42% Preventivas• 40% Farmacoterapéuticas• 42% Preventivas• 40% Farmacoterapéuticas• 40% Farmacoterapéuticas• 18% Educativas.• 40% Farmacoterapéuticas• 18% Educativas.

Maldonado J, Amador R. Congreso OFIL 2010

“I i d fá i ifi i“Interacciones de fármacos y su significancia clínica en la Unidad de Cuidados Intensivos del 

H i l d l S l d ”Hospital del Salvador”Shari Daguer, Roberto Amador

Resultados• Interacciones totales(software): 612• Interacciones totales(software): 612• Interacciones sospechosas: 15,4% (94)

Interacciones con significancia clínica: 11,7%(11)

“Evaluación del uso de Procalcitonina (PCT) para guiar la terapia antibiótica en

el paciente crítico”Francisco Álvarez, Roberto Amador

Resultados• Ahorro Total: $ 3 901 718 (20 pacientes de 54)• Ahorro Total:   $ 3.901.718 (20 pacientes de 54).• Inversión:   $ 1.392.000 (87 niveles medidos).

• Ahorro Neto:  $ 2.509.718

3600 euros !!!3 meses (sólo antimicrobianos)3 meses (sólo antimicrobianos)

“Evaluación e Intervención de las Recetas Evaluación e Intervención de las Recetas Médicas en la Unidad de Cuidados Críticos”

Tamara Ramírez, Roberto AmadorTamara Ramírez, Roberto Amador

Resultados• Recetas revisadas: 431• Indicaciones analizadas: 4573

Criterios de Evaluación Cumple

Indicaciones analizadas: 4573

Nombre Genérico y Dosis 66,2%Nombre, Dosis, Vía de Adm. y rég. De dosificación 48,7%

P t R t i f ti dPropuesta: Receta informatizada

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años obesa mórbida con

CASO CLÍNICO 

jantecedentes de un neuroblastoma operado el2005, en tratamiento farmacológico por crisis2005, en tratamiento farmacológico por crisisparciales frecuentes.Ingresa al HDS el 09/08/11 para realizarIngresa al HDS el 09/08/11 para realizar

estudio y ajustar terapia anticonvulsivante.Ingresa inicialmente a sala de neurología dondeIngresa inicialmente a sala de neurología, dondeevoluciona con crisis parciales frecuentes, sin

i d i i i t i icompromiso de conciencia intercrisis.

CASO CLÍNICO

Evoluciona en regulares condiciones. Subfebril,

CASO CLÍNICO 

g ,con PCR elevada y mal control metabólico. Seinicia alimentación por SNE. En contexto deinicia alimentación por SNE. En contexto deprobable neumonía aspirativa, se iniciatratamiento profiláctico con Ceftriaxona +tratamiento profiláctico con Ceftriaxona +Metronidazol.

Reevaluada por equipo UPC el 22/08/11 pori t i d i i i l t l jpersistencia de crisis parciales esta vez complejas

con generalización secundaria desde anoche.

CASO CLÍNICO

•Durante la mañana del 23/08 presenta 5 crisis

CASO CLÍNICO 

/ pde aproximadamente 2 minutos de duración, concompromiso de conciencia intercrisis.compromiso de conciencia intercrisis.•En contexto de no haber respuesta a terapiaoral ni a benzodiacepinas EV se decide ingreso aoral ni a benzodiacepinas EV se decide ingreso aUPC para manejo y protección de vía aérea y VM.•Inicia acetazolamida para manejo de edema•Inicia acetazolamida para manejo de edemacerebral, levetiracetam y carbamazepina. Se

ti f it í 100 /hmantiene fenitoína 100mg/hrs.

CASO CLÍNICO 

El 24/8 enfermera informa que paciente inicia un / q prush en dorso, mejillas y brazos.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 

A los 4 días de ingreso a la UCI, iniciacompromiso respiratorio, aumento dep p ,parámetros inflamatorios y fiebre. Se postulaNAVM y se inicia tratamiento empírico conNAVM y se inicia tratamiento empírico convancomicina y tazonam.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 

¿Cuál es la labor del Farmacéutico¿Cuál es la labor del Farmacéutico Clínico en este caso?

CASO CLÍNICO

En UCI (23/08) el Farmacéutico Clínico (FC) toma

CASO CLÍNICO 

En UCI (23/08), el Farmacéutico Clínico (FC) tomaconocimiento del caso y propone cambio de

id l li d i i EV 600 /8hmetronidazol por clindamicina EV 600mg/8hrs,para disminuir riesgo epileptogénico .

Se instruye a enfermeras y técnicos sobre laadministración de medicamentos por sondanasogástrica, para evitar interacciones fármaco‐g palimento y pérdida de eficacia de medicamentos

..

CASO CLÍNICO

• FC solicita nuevos niveles de fenitoína y

CASO CLÍNICO 

• FC solicita nuevos niveles de fenitoína y albumina plasmática para optimizar terapia anticonvulsivante (3)anticonvulsivante (3).• Se rescata nivel de fenitoína del 29/8, con un l d 1 5 / l ( l) l FC d idvalor de 1,5mcg/ml (total), por lo que FC decide 

carga EV 750mg (4). Se dan las recomendaciones a EU para la administración. La dosis se ajusta considerando características del paciente, hipoalbuminemia. Se mide nivel para evaluar PK (5):( )

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 

Farmacocinética de Fenitoína

Carga EV Ajuste dosis

300mg/8hrs VONivel

CASO CLÍNICO 

Se solicita a médico tratante que cuando seSe solicita a médico tratante que cuando serealice el traslado, en epicrisis quede explicitoque se debe ajustar nuevamente la dosis deque se debe ajustar nuevamente la dosis defenitoína, una vez corregida la albuminal á iplasmática .

CASO CLÍNICO

Presenta fiebre y aumento de parámetros

CASO CLÍNICO 

Presenta fiebre y aumento de parámetrosinflamatorios a las 72 horas de ingreso a UCI. Seaísla en orina K pneumoniae BLEE sólo sensible aaísla en orina K. pneumoniae BLEE sólo sensible aimipenem y tigeciclina.Se decide iniciar tratamiento AM e indicaSe decide iniciar tratamiento AM e indica

tigeciclina, pero FC propone Imipenem ,( id d i b fi i ) ti i li(considerando riesgo‐beneficio) ya que tigeciclinatiene eliminación biliar.

CASO CLÍNICO

Se indica infusión prolongada de imipenem

CASO CLÍNICO 

Se indica infusión prolongada de imipenem(3hrs) para lograr mayor T>MIC .

El 27/8 se aísla en vía aérea un SAMR, por loi édi i ique equipo médico agrega Vancomicina EV

1g/12hrs. El 29/8 el FC ajusta dosis segúncaracterísticas farmacocinéticas del pacientecrítico, PKPD y niveles valle :

CASO CLÍNICO 

1,5g/12hrsAjuste de dosis

1g/12hrs, g/

CASO CLÍNICO 

Debido al rush dérmico y luego de evaluacióny gfarmacoterapéutica, se propone suspender:clindamicina, acetazolamida y carbamazepinaclindamicina, acetazolamida y carbamazepina

. Las lesiones evolucionan favorablemente.

26/08 29/08

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 

26/08 29/08

Fi l t li l t d h d

26/08 29/08

Finalmente, se realiza el reporte de sospecha deRAM al ISP.

CASO CLÍNICO 

Durante toda la estadía de la paciente en UCI,p ,se realizó seguimiento farmacoterapéutico,optimización farmacoterapia, evaluación deoptimización farmacoterapia, evaluación deposibles de problemas relacionados amedicamentos y una labor educativa conmedicamentos, y una labor educativa conmédicos, enfermeras y técnicos paramédicos.

Se realizaron 10 intervenciones queiti d d lt l i t bpermitieron dar de alta al paciente en buenas

condiciones.

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