QuemadurasEn pediatría

Las quemaduras en las edades pediátricas

Problema de salud pública, aparte del riesgo de morir,

éstas pueden dejar secuelas invalidantes, funcionales y estéticas,

que causarán trastornos psicológicos, sociales-familiares y

laborales serios durante toda la vida.

Lo que conlleva a un tratamiento adecuado, oportuno y que tiene

como finalidad el dejar un paciente sin o con la menor cantidad

de secuelas, de manera de reinsertarlo lo antes posible a su

entorno normal.

Trauma prevenible.

Son lesiones producidas en un tejido vivo, causadas por diversos agentesFísicos- Químicos- Biológicos.

Las alteraciones van desde el eritema hasta la destrucción total de las estructuras de la piel.

quemaduras

Tipos de Quemaduras

La clasificación del Dr. Fortunato Benaim es la más difundida en América Latina.

Tipo A o Superficial

Color rojo ( eritematosa)Turgor normalflictenasDolor intensoEpidermización espontáneaRegeneración total

Tipo AB o IntermediaDolorPresencia de flictenasExudación

Tipo B o profundaSin flictenasColor blanco- grisáceoSin turgorIndoloraEvolución ( lenta)Cicatrización o injerto

Etiología

Agentes FísicosLíquidos calientes 59,6 %Objetos calientes 27,7%Fuego, brasas y cenizas 5,5 %Electricidad 3,0 %.

La mayor parte de las quemaduras eléctricas en ellos, son producto de la corriente del hogar.

La primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la víctima de la fuente eléctrica.

Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos. 

El paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en órganos internos, además de la quemadura local en el punto de entrada.

Quemaduras Eléctricas

Agentes Químicos Gasolina y en general derivados del petróleo Ácidos (clorhídrico, sulfúrico) Álcalis (Soda cáustica, cal, carburo)

Agentes Biológicos (Seres Vivos)Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios.

Epidemiología

• En E.U. A. Ocurren aproximadamente 2 millones de accidentes por quemaduras anualmente

• Una tercera parte corresponde a la edad pediátrica

• Aproximadamente se hospitalizan 170 mil pacientes al año

• Letalidad de 100,000 a 12,000 por año

• Ocupa el tercer lugar entre los accidentes

QuemadurasEpidemiología

• México (2001 – 2003)• 1228 pacientes <14 años• Preescolares (53.4%)• Escaldadura (60.5%)• Hogar (85.9%)• Mortalidad 5%

Epidemiología

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

EXTENSIÒN PROFUNDIDAD

LOCALIZACIÓN EDAD GRAVEDAD

Extensión

Profundidad

BENAIM CONVERSE-SMITH

DENOMINACIÓNABA

NIVELHISTOLÓGICO

PRONÓSTICO

TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita injerto Debería curar espontáneamente en 7 días sin secuelas

TIPO AB-A Segundo grado superficial

Dérmica superficial

Epidermis y dermis papilar

Debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede profundizarse

TIPO AB-B Segundo grado profundo

Dérmica profunda

Epidermis y dermis papilar y reticular sin afectar fanéreos profundos

Habitualmente termina en injerto con secuelas estética y/o funcional. Puede requerir escarectomía tangencial

TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutáneo) puede llegar inclusive hasta el plano ósea

Requiere escarectomía precoz e injerto o colgajos

Quemadura superficial a eritematosa y flictenular.

Quemadura intermedia AB superficial y profunda.

Quemadura profunda B.

Localización

Cara - Cuello

Manos

Genitales y Periné

Pies

Pliegues articulares

Las siguientes se consideran áreas especiales por su connotación estética y/o funcional:

Cara- Cuello- Cabeza 4,7%

Extremidades Superiores 36,5 %

Extremidades Inferiores 17,3 %

Glúteos y genitales 2,3 %

Tórax- Abdomen 6,0 %

Múltiples Localizaciones 33,2 %

Fuente: Coaniquem

Localizaciones del cuerpo más frecuentes

Edad

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

Pacientes <2años.Pacientes >60 años.

Gravedad

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:

Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B

Quemadura de vía área

Quemadura de alta tensión

Politraumatismo

Quemados con patologías graves asociadas

Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal

Diferencias entre Niño - Adulto

• Los niños tienen muy pocas reservas de agua. Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico.

• El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.

• La piel infantil es más fina, tiene menor espesor.

• La vía aérea de los niños es más vulnerable, presenta mayor probabilidad de obstrucción de la vía aérea.

.• Los niños son más susceptible a la intoxicación

por CO

Evaluación y manejo Inicial

ABC

ED

F

Vía aérea con control de columna cervical

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición con cuidado temperatura ambiental.

Resucitación de fluidos

Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.

Injuria inhalatoria

Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado. Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. Cambio de la voz (disfonía, tos áspera). Estridor, taquipnea o disnea.

Vía Aérea A

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.

B Ventilación Asegurar oxigenación y ventilación

Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda

Control gasométrico seriado según necesidad.

Rx tórax seriada al menos diaria.

Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía aérea.

C Circulación Accesos intravenosos periféricos

Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas.

Se debe asegurar acceso venoso central si corresponde.

En niños, si los intentos iníciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr.

Línea arterial para monitoreo y exámenes.

Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras.

Primeras 24 horas

Suero ringer lactato o fisiológico (volumen según formula de Parkland)

Medición de Diuresis horaria

Se administra el 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.

4 ml X SCQ(%) X Kg peso

+ Requerimientos Basales:•100ml Por kilo peso primeros 10 Kg.•50 ml por kilo peso segundos 10 Kg.•20 ml por kilo peso > 20 Kg

Prevención y control de Infecciones:

No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos.

Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular

Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada.

Incluir estudio para hongos.

AnalgesiaUso de analgesia en infusión continua al ingreso según protocolos locales.

Medio Hospitalario

1. Historia clínica 2. Investigar existencia de comorbilidades

3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.

4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiacepinas en caso de intubación y ventilación mecánica.

5.Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.

6. Exámenes básicos iníciales

7. Proteger de la contaminación.

8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.

9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y

enzimas cardiacasi. Niveles de COHb si

corresponde.

Atención de Enfermería

Realizar breve historia clínica del paciente, con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual de la quemadura,tiempo de exposición, medidas aplicadas.

Indagar sobre antecedentes mórbidos del paciente, (patologías crónicas, alergias a medicamentos, etc.)

Posteriormente se debe seguir con una completa exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas.

Valoración

Régimen absoluto ( generalmente hiperproteico)

Monitorización de los signos vitalesPresión arterialFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaSaturación O2.

Manejo de la vía aéreaMantener vía aérea permeable protegiéndola siempre, esto incluye el control de la columna vertebral.

Administrar oxigeno según requerimientos del paciente previa evaluación del patrón respiratorio con auscultación de campos pulmonares.

Realizar ECG antes y después de la monitorización.

Colocar al paciente semi Fowler- fowler ( si no existe contraindicación)

Elevar extremidad quemada, Valorar dolor a través de EVA

FlebotomíaInstalación de 2 vías venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial (gasometría) y venosa ( exámenes).Reposición de líquidos ( suero fisiológico, ringer lactato).

Administración de medicamentos: Analgésicos (para el manejo del dolor), ungüentos tópicos,antibioticoterapia (para el control de infecciones), sedantes.

Balance hídrico estricto:Medir ingresos y egresos incluyendo el cálculo perdidas insensibles.

Instalación de sonda Foley:Medir diuresis estricta y toma de exámenes. Instalación de sonda nasogástrica:Descomprimir la cavidad gástrica para evitar riesgo de aspiración.

Tratamiento de las quemaduras:Dependiendo de la valoración del paciente se realizaran los distintos tipos de tratamiento; generales, locales y quirúrgicos.

Identificación de riesgos:Infección de la herida, sepsis, shock, pérdida de la estética corporal.

Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infección que pudieran agravar aun más la condición del paciente.

Curación de heridas:suero fisiológico, suero ringer lactato.

Manejo de la ansiedad:Escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los procedimientos en todo momento al paciente y familia.

Complicaciones de las Quemaduras

La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como gram negativas.

La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatrización, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.

Locales

Sistémicas

Neurológicas: - Convulsiones.- Delirios.

Renales: - IRA.- ITU.

Alteraciones hidroelectrolíticas: - Hiponatremia.- Hiperkalemia.

Cardiovasculares:- Alteraciones del ritmo cardiaco.- Infarto agudo al miocardio.

Pulmonares:-Neumonía.-Síndrome de distress respiratorio.

Hematológicas:-Anemia.-Neutropenia.-Trombocitopenia.

Inmunológicas:- Supresión de linfocitos T.- Alteraciones en los macrófagos.

Complicaciones tardías de las quemaduras

Cambios en la pigmentación cutánea

Contractura Cicatrizal

Problemas Estéticos

Falsos mitos Caseros

• NO aplicar cremas.

• NO aplicar vaselina.

• NO colocar sábila o aloe vera

• NO aplicar clara de huevo

• NO aplicar pasta de dientes.

• NO aplicar café.

• NO aplicar aceite ni margarina.

• NO colocar hielo.

• NO aplicar antibióticos dérmicos.

• No aplicar harinas

• No aplicar agua con hielo o agua de la

nevera.

• Cortar la fuente de energía.• Quitar al niño de la fuente de

energía, tocándolo con algo de madera.

• Llamar de inmediato al servicio de urgencias.

¿Que hacer en casa?(Quemadura Eléctrica)

Líquidos u Objetos Calientes:• Quitar la ropa• Si la ropa esta “pegada” no sacar. • Llamar al servicio de urgencias. • Aplicar agua fría (ducha) por 5 minutosPor Fuego:• Hacer rodar al niño por el suelo.• Cubrirlo con una manta, para extinguir el

fuego• Llamar al servicio de urgencias

¿Que hacer en casa?(Quemadura Térmica)

• Quitar la ropa.• Llamar al servicio de urgencias.• Lavar con abundante agua fría

¿Que hacer en casa?(Quemadura Química)

Prevención en casa

• Usar tapas de seguridad para los enchufes.

• Mantener cables eléctricos fuera del alcance de los niños.

Quemadura Eléctrica

Quemadura Química • Mantener químicos fuera del

alcance de los niños.

•Guardar (cloro y detergentes)

nunca el botellas de bebidas.

Quemadura Térmica • Mantener el hervidor lejos de

los niños.

•No dejar nunca solo al niño

dentro de la cocina.

•Procurar que los objetos que

contengan líquidos calientes

deben estar en un lugar seguro y

estable.

anexos

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Manejo integral del paciente quemado

Pediatra, Intensivista Familiares Maestros

Medicina física Rehabilitación

Cirujano Plástico

Lab. RX , Banco de sangre Bacteriológico

Psiquiatra Psicólogo

Nutrición, dietista

Intendencia Conservación

Otras especialidades interconsultantes

Enfermera de quemados

Trabajo social

JLAD 94

Resumen • La piel como mecanismo de defensa• Epidemiología en EU y México• Etiología• Fisiopatología• Clasificación ( Profundidad y extensión)• Criterios de Hospitalizacion y de reanimación hídrica

JLAD 95

Resumen • Guía de manejo

– Laboratorio gabinete – Manejo local de las heridas– Profilaxis antitetánica – Profilaxis con de complicaciones– Manejo multidisciplinario

JLAD 96

Preguntas

Comentarios

Caso Clínico

Preescolar de 2 años 6 meses de edad, previamente

sano, sufre accidente en el hogar. Se derrama líquido

caliente (cazuela) sobre cabeza, tronco y

extremidades inferiores. Llega unidad de ambulancia

al domicilio.

resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que

constituye un gran quemado

Peso: 12 k

Estatura: 92cm

•Clasificación de extensión y tipo de quemadura •Clasificarlo en quemado o gran quemado.•Consultar edad del paciente.•Consultar peso del paciente.•Evaluar estado de conciencia.

Valoración

•Investigar si recibió “tratamiento casero”•Evaluar si existe compromiso de vía aérea.•Evaluar permeabilidad de la vía aérea. •Valorar si hay compromiso de mucosa nasal y oral.

Valoración

“riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c perdida de la integridad cutánea secundario a quemadura profunda de la piel”

Objetivo:Paciente no presentara SyS desequilibrio hidroelectrolitico dentro de las primeras 24 horas de atención. Evidenciado por buen manejo del ABC.

Diagnostico

•Intubación precoz (Por medico)•CSV (FR, FC y TA y Sat O2). •Administración de O2 por alto flujo (SIM)•Control de temperatura•Instalación de 2 VVP en piel no quemada•Administración de SF O RL según Regla de Parkland:

Intervenciones

•Lavar la zona quemada con SF •Cubrir la piel con paños estériles sin presionar, para evitar hipotermia.•Posicionar semisentado •Elevar EEII para disminuir edema. •Traslado precoz.Evaluación:Paciente no presento desequilibrio hidroelectrolitico dentro de las primeras 24 horas de atención.

Intervenciones

4 ml X SCQ(%) X Kg peso

+ Requerimientos Basales:•100ml Por kilo peso primeros 10 Kg.•50 ml por kilo peso segundos 10 Kg.•20 ml por kilo peso > 20 Kg

Calculo de reposición de Volumen

4ml X 12 kg X 47 + 1000 ml + 100 ml = 3.356

Calculo de reposición de Volumen

Administrar 1678 cc de SF en las Primeras 8 horas.

Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de la piel de acuerdo a su extensión y profundidad, estas producen daño no solo a niño sino también a la familia es muy importante destacar que estas constituyen un riesgo vital y que la gran mayoría de estas podrían ser evitadas.

El mejor tratamiento es la prevención.

"La manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su interés de mejorar la condición humana de las próximas generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones individuales".Javier Pérez de Cuellar

Secretario General Naciones Unidas. 1990.

Conclusión

Bibliografía •Behrman, N. (2008). Tratado de Pediatría . Madrid : Elsevier.

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Enfermería Pediátrica, Asistencia Infantil

•Maya, L. (s.f.). Evaluación y Tratamiento de las Quemaduras

en la Niñez .

•Gobierno Federal . (s.f.). Evaluación y Manejo Inicial del Niño

"Gran Quemado" .

•Ortiz, A. (s.f.). Enfoque y Tratamiento Inicial del Paciente

Quemado .

•González, J. (1999). Tratamiento prehospitalario del paciente

quemado crítico. Madrid.

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