QUISTE DE COLÉDOCOOtras alternativas quirúrgicas

Dr Luis Ormeño Calderón Jefe del Servicio de Cirugía General Pediatrica Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

2015

QUISTE DE COLÉDOCO

• Los quistes de Coledoco son anomalías congénitas de los conductos biliares.

• Consisten en dilataciones quisticas del árbol biliar extrahepatico, de las vías biliares intrahepáticas, ó de ambas.

QUISTE DE COLÉDOCO

• Casi siempre asociada a malunión pancratobiliar (PBMU)

Epidemiología

• Los quistes de Colédoco

– Son relativamente raros en países occidentales. – La frecuencia :

• 1 caso por 100.000-150.000 a • 1 caso por 2 millones de nacimientos vivos.• > fc: en mujeres/varones :3-4/1

Epidemiología

• Más frecuentes en Japón y China. – Aprox. 33-50% de casos :Japón

• Diagnóstico más fc: niñez– Aprox: 67% de pacientes en <10 años

Patogenia• Disordered organogenesis (prenatal diagnosis by 15

wks) Una anormalidad primaria de la proliferación epitelial durante el desarrollo ductal embriológico.

• Pancreaticobiliary reflux• Distal obstruction• Association with biliary atresia• Carcinoma – dysplasia (K-ras mutation)

Etiología•Teoría del canal común

La inserción congénita anormal del conducto pancreático y del hepático común proximal al esfinter de Oddi permite el paso retrógrado de enzimas pancreáticas en el árbol biliar, conduciendo al debilitamiento de la pared y de la formación de colédoco del quiste

CLASIFICACIÓN DEL QUISTE DE COLEDOCO

• La primera clasificación fue realizada en el año 1959 por Alonso-Lej et al. quien describió 3 tipos de quistes de colédoco

coledococele

Fig. 1

Journal of Pediatric Surgery 2002 37, 1568-1573DOI: (10.1053/jpsu.2002.36186)

Choledochal cysts: Age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani's classificationJ.S. de Vries, S. de Vries, D.C. Aronson, D.K. Bosman, E.A.J. Rauws, A. Bosma, H.A. Heij, D.J. Gouma, T.M. van Gulik  Journal of Pediatric Surgery Volume 37, Issue 11,

Pages 1568-1573 (November 2002)

Todani y col en el año 1984

CLASIFICACIÓN DEL QUISTE DE COLEDOCO

Clasificación modificada de Clasificación modificada de TODANITODANI

5% 5%

Múltiples quistes

30-40%

Ic, Dilatación difusa

Ia, Tipo común Ib, Dilatación segmentaria

TIPO I, TIPO I, •Dilatación quística simple del conducto biliar común. Dilatación quística simple del conducto biliar común. •Representa 85 a 95 % de casos. Representa 85 a 95 % de casos. •En esta forma, la vesícula se instala generalmente en el quisteEn esta forma, la vesícula se instala generalmente en el quiste coledociano mismo, que es realmente un conducto biliar común muycoledociano mismo, que es realmente un conducto biliar común muy dilatado. dilatado. •Los conductos derecho e izquierdo de la bilis y los conductos dentro delLos conductos derecho e izquierdo de la bilis y los conductos dentro del hígado son generalmente de tamaño normal en estos casos, hígado son generalmente de tamaño normal en estos casos,

Tipo II: 

• Es el divertículo del colédoco- divertículo supra-duodenal extrahepático.

• Doble vesícula biliar con un elemento cécil ??

• Corresponde a dilataciones saculares y laterales, con cuello corto y

estrecho; se encuentra en 10% de los pacientes. 

Tipo III: 

• Corresponde al coledococele – divertículo intraduodenal.

• Dilatación quística de la porción terminal entre la pared duodenal , que

protruye en la luz duodenal.

• Se presenta en 5% de los pacientes

Tipo IV: 

• Cualquier combinación de múltiples dilataciones quísticas- Tipo I, II, III.

• Se presenta en aprox. 10%. 

•Tipo IVA : Múltiples quistes fusiformes intra y extrahepáticos.

Resultado de la combinación del Tipo I-II

•Tipo IVB : Múltiples quistes extrahepáticos.

Tipo V: Tipo V: 

• Dilataciones quísticas intrahepáticas.•Enfermedad de Caroli.

Komi’s classificationIn type I, the common bile duct joins the pancreatic duct at a right angle. In type II, the common bile duct joins the pancreatic duct at an acute angle. Both types were subdivided into “a” and “b” according to whether the common channel was dilated or not. In type III, the common bile duct and the pancreatic ducts formed a complicated network. Type III was subdivided according to Warshow’s classification of dominant dorsal pancreatic duct.

CLASIFICACIÓN DEL QUISTE DE COLEDOCO

HISTOLOGÍA• Los quistes se componen de una pared fibrosa; y de

tejido celular de tipo inflamatorio crónico.

• La mucosa biliar es acelular, y en raros casos escasas islas de epitelio columnar y ductos biliares microscópicos están presentes.

• La malignización es raro en los niños, pero muy común en los adultos como carcinoma adeno-escamoso, u ocasionalmente cáncer a células pequeñas.

Choledochal CystsCaracteristicas Clínicas

• Infants (>50%)– maternal ultrasound– jaundice/mass

Age > 1 year / Adults– Pain (75%)/intermittent jaundice (40-50%)/mass (33%)– Pancreatitis– Cholelithiasis/complications– Cholangitis– Cirrhosis, portal hypertension– Rupture, hepatic abscess, biliary adenocarcinoma (2.5-15% incidence)

Diagnóstico

• Diagnóstico: Por ecografía • Delineación de la anatomía

operatoria–ERCP–PTC Colangiografía transparietohepática

–TAC–MRI/MRCP

Diagnóstico

ULTRASONIDO• El ultrasonido es la técnica inicial de proyección de

imagen.

• El diagnóstico del quiste de colédoco se establece mejor con el ultrasonido.

• El ultrasonido prenatal se puede utilizar para detectar un quiste de colédoco en el feto.

Diagnóstico

• El árbol biliar se ve con una dilatación fusiforme o sacular del tamaño variable que implica el conducto hepático común o el conducto biliar común, con o sin la dilatación de las porciones intrahepáticas próximas de los conductos de la bilis.

Diagnóstico

• Los conductos periféricos no se dilatan generalmente.

• La vesícula está generalmente presente pero puede estar duplicada o hipoplásica.

.

•Imagen del ultrasonido de quiste de colédoco: Niña de 2½ años que demuestra un quiste de colédoco grande de (6.3 cm x 9.4cm ) en la sección longitudinal.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO• METODOS INVASIVOS

1. ERCP– En pacientes mayores la Colangio-pancreatografía retrógrada

endoscópica (ERCP) es factible.– Ayuda a definir las características anatómicas del quiste. – Las conexiones ductales comunes entre el conducto pancreático y el

árbol biliar.– La transición precipitada hacia los conductos no dilatados.– La presencia de las restricciones intraductal y de cálculos.

DIAGNÓSTICO

ERCP – El contraste se ha inyectado

en el orificio hepático y pancreático común.

– Se observa un quiste de colédoco, grande con dilatación de conductos intrahepáticos.

– El contraste también ha llenado el conducto pancreático (flecha).

DIAGNÓSTICO

2. El PTC Colangiografía transparietohepática

– Describen la anatomía intrahepática de los conductos mejor que la ERCP.

DIAGNÓSTICO

• Todos, sin embargo, son exámenes invasores con riesgos de:

– ERCP : Colangitis y Pancreatitis– PTC : Sangrado y escape de la bilis.

• No invasivas: Ecografía y RMN

MANEJO Y TRATAMIENTO– MRCP ( Resonancia Colangio-pancreática)

• Aunque es altamente exacto• Puede no visualizar claramente PBMU si el paciente es

un niño o joven,

– Colangiografía intra-operatoria.

• Si la ERCP está contraindicada cuando existe presencia de pancreatitis

QUISTE DE COLEDOCO

• ¿Por que debemos operar el quiste de colédoco?

Complicaciones• Las complicaciones del quiste de colédoco incluyen:

– Colangitis ascendente. – Sangrado. – Cirrosis.– Formación de cálculos.– Hipertensión portal.– Carcinoma de vías biliares.

• La incidencia de aumenta hasta 40% en adultos, si los remanentes del quiste se dejan in situ.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Choledochal cysts: Age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani's classification. Journal of pediatric surgery.November 2002 • Volume 37 • Number 11

MANEJO Y TRATAMIENTO• Antes de la escisión del quiste se debe obtener información sobre :

– Estenosis o dilatación ductal – Presencia de cálculos– Anomalías hepáticas intrapancreáticas

• PMBU, ( mal unión pancreatico- biliar)

Tratamiento

Tipo I• Escisión del quiste• Hepaticojejunostomía en Y

de Roux• Colecistectomía

Tipo IITipo II Escisión del quisteEscisión del quiste

TIPO III– <=3cm Esfinterotomía

Endoscópica– >3cm Esfinterotomía

Transduodenal

• TIPO IV • IVa: Resection hepatic + hepaticojejunostomía • IVb : Como en el TIPO I + Esfinteroplastía

TIPO V Enfermedad de CAROLI– Resección Hepática– Hepaticojejunostomía en

Yde Roux – +/- Transplante hepático

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

¿EMERGENCIA ?

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Los pasos importantes en la cirugía del quiste de colédoco son:

1. Colangiografía intraoperatoria

• Si los estudios pre-operatorios no pueden mostrar la zona hepato- biliar-pancreática completamente.

2. Endoscopia intra-operatoria, si está indicado.

• La escisión del quiste y la Y de Roux hepatico-jejunostomía (RYHJ) es el tratamiento de elección para el quiste de colédoco en niños.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCuanto debe medir este brazo?

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Se realiza una incisión subcostal derecha.• Antes de la disección del quiste,

– Se apertura la pared anterior del quiste transversalmente

El quiste de colédoco se puede liberar de tejidos circundantes: la El quiste de colédoco se puede liberar de tejidos circundantes: la vena porta y la arteria hepática.vena porta y la arteria hepática.

• Si las adherencias son muy densas.– Se debe realizar la Mucosectomía del quiste.

Algunas Controversias en Cirugía Biliar

¿Por que buscar otras alternativas?

Algunas Controversias en Cirugía Biliar

• Es la interposición del apéndice adecuado para cirugía biliar de rutina en niños?*

Algunas Controversias en Cirugía Biliar

• Es la interposición de yeyuno en la dirivación hepatoduodenal adecuado en el Quiste de Coledoco?

Algunas Controversias en Cirugía Biliar

• Es la Hepatoduodeno anastomosis como un método de reconstrucción alternativa adecuada después de la extirpación del Quiste de Colédoco.?*

• HD as a method of reconstruction after excision of a choledochal cyst is a suitable alternative to HJ.

1. Hepaticoduodenostomy versus hepaticojejunostomy after resection of choledochal cyst: A systematic review and meta-analysis. Sarath Kumar Narayanan a, , Yong Chen b, Kannan Laksmi Narasimhan b,⁎ Ralph Clinton Cohen. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 48, Issue 11, p2336–2342

2. Hepaticoduodenostomy vs hepaticojejunostomy for reconstruction after resection of choledochal cyst Matthew T. Santore, Brittany J. Behar, Thane A. Blinman, Edward J. Doolin, Holly L. Hedrick, Peter Mattei, Michael L. Nance, N. Scott Adzick, and others. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 46, Issue 1, p209–213.

3. Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases .Liem Nguyen Thanh, Pham D. Hien, Le A. Dung, Tran N. Son .Journal of Pediatric Surgery . Volume 45, Issue 3, Pages 540-544 (March 2010).DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2009.08.013

Algunas Controversias en Cirugía Biliar

• Es la Derivación Biliodigestiva vía laparoscópica un método de reconstrucción alternativa adecuada después de la extirpación del Quiste de Colédoco.?*

Quiste de Colédoco

Quiste de Colédoco

FIJACIÓN Y VISUALIZACIÓN

Quiste de Colédoco

EXPOSICIÓN DEL QUISTE DISECCIÓN ANTEROPOSTERIOR

Quiste de Colédoco

DISECCIÓN DEL TRIANGULO DE CALOT

Quiste de Colédoco

QUISTECTOMÍA DISTAL QUISTECTOMIA PROXIMAL

Quiste de Colédoco

ANASTOMOSIS HEPATODUODENAL COLECISTECTOMÍA

Complicaciones: Post hepaticoentero anastomosis

A: Precoces:•- Colangítis •-Dehiscencia de suturas. Fuga biliar•- Sangrados de cualquier tipo•- Infección de la herida quirúrgica.•-Otras infecciones: peritonitis, sepsis generalizada.•- Calculos intraductales , pancreatitis, •B: Tardías: COLANGIOCARCINOMA•- Hernias incisionales, Obstrucción Intestinal.•- Colangítis.•- Cirrosis hepática•- Hipertensión portal

BENFEFICIOS•Excelente estética, •Menos analgesia y la asistencia respiratoria.•Reducción de la incidencia de la morbilidad postoperatoria, tales comoadherencias intestinales y hernias incisionales.

Laparascopía en patología biliar

Resumen

• El Diagnóstico es mejor con Ecografía , Colangioresonancia y/o Colangiografía intraoperatoria

• La quistectomía debe ser completa• La Hepatoduodeno anastomosis es una

alternativa, requiere mayor evaluación.• La vía laparoscópica es una alternativa , requiere

experiencia y una curva de aprendizaje adecuado.