Post on 14-Jun-2015
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Criterios técnicos para el Manejo de personas expuestas al virus rábico
Dra. Yris Violeta Carpio Bazán
Vacuna antirrábica humanade cultivo celular
Centro de Control de Zoonosis
Historia Natural de la Rabia
La rabia es una enfermedad vírica que afecta alsistema nervioso central- Virus altamenteNeurotrópico.
Zoonosis que causa una encefalomielitis aguda entodos los animales de sangre caliente incluyendo alhombre; es mortal cuando no se administratratamiento oportuno.
En el Perú aún el 11,9 % del territorio nacional seencuentra en alto riesgo de rabia urbana y compromete alos departamentos de Puno y Madre de Dios
Historia Natural de la Rabia
Adolescente de 15 años, primera persona en sobrevivir a la rabia sin haber sido vacunada. Hospital deNiños de Wisconsin- Jeanna Giese, ingreso en Octubre con síntomas avanzados de la enfermedad,luego de ser mordida por un murciélago infectado en una iglesia en septiembre.
• No hay tratamiento satisfactorio para la rabiaclínica.
• Sin embargo hay casos reportados en laliteratura de sobrevida después de inducciónde coma.
• 30/11/2004 Rabia Humana-sobrevida contratamiento en EEUU
Historia Natural de la Rabia
Aunque todas las especies de mamíferos son susceptibles a la infección del virus rábico,
solamente algunas especies son reservorios importantes
para el mantenimiento de la enfermedad en la naturaleza
Historia Natural de la Rabia
Registrándose dos ciclos de transmisión, cuyos reservorios principales son:
y perro en rabia urbana
El gato es el segundo reservorio de rabia urbana
murciélago hematófago en rabia silvestre
Ciclos de Transmisión de la Rabia
CARNIVOROS SILVESTRES
ZORROS
LOBOSCOYOTES
QUIROPTEROS
M. HEMATOFAGOSM. FRUGIVOROS
M. INSECTIVOROS
BOVINOS
OVINOS
CAPRINOS
RABIA ANIMAL
1.- RABIA
SILVESTRE
2.- RABIA
URBANA
RABIA HUMANA
CARNIVOROS
DOMESTICOS
HERBIVOROS
DOMESTICOS
PERROSGATOS
HOMBRE
HOMBRE
MOFETAS
SIMIOS
Virus de la Rabia
Familia: RhabdoviridaeGénero: Lyssavirus
Especie : Rabia
CEPAS:
Virus Calle: P.I. prolongado yvariable, invade G. Salivales -formación C. de Negri.
Virus Fijo: P.I. más corto (4-7 d.), no invade G. Salivales, no produce C. de Negri.
PROPIEDADES FISICO - QUIMICAS DEL VIRUS DE LA RABIA
Muy Sensible
SensibleDetergentes Aniónicos
(Jabones),
Bases de Amonio Cuaternario (Cloruro de
Benzalconio)
• Bicloruro de Mercurio
• Ácidos Fuertes (Ac. Nítrico)
• Bases Fuertes (Hidróxido de Sodio).
• Luz solar• L.U.V
• Calor,• Eter Sulfúrico
• Formalina
• Alcohol Etílico,
• Agua Jabonosa al 20%.
Ruta de La Infección del Virus Rábico
3-El virus rábico se propaga a través de los nervios hacia la
médula espinal y encéfalo
4- El virus incuba en el cuerpo del animal por
aproximadamente 3 - 12 emanas.
El animal no tiene signos de enfermedad durante
este tiempo.
5- Cuando alcanza el cerebro, el virus
rápidamente se replica, pasando a las glándulas
salivales, y el animal comienza a mostrar
signos de enfermedad
6- El animal infectado muere
dentro de los 7 días de iniciar la enfermedad
1- El perro es mordido por un animal rabioso
2- El virus rábico ingresa al anima a través de la saliva
infectada
PATOGENIA DE LA INFECCION Inoculación -Puerta de Entrada
1• Transcutánea (Mordedura, arañazo).
2• Epidérmica ( contacto de saliva con Excoriaciones).
3• Digestiva (Animales Carnívoros, vacunas de administración oral).
4• Respiratoria (Inhalación de aerosoles).
5• Por Transplante de Órganos (T. de Córnea).
Por Trasplanté de ÓrganosJunio, 2004 -Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC).
“Tres personas que recibieron trasplante de órganos de un mismo donante murieron de rabia en EEUU
( Texas, Alabama y Oklahoma)
Los primeros casos conocidos de transmisión de rabia vía el transplante de órganos sólidos”
El donante que vivía en Arkansas (sur) había pasado tiempo antes un examen de rutina que no incluía la prueba de la rabia
Los pulmones, los riñones y el hígado fueron trasplantados el 4 de mayo a cuatro pacientes, de los cuales uno falleció durante la
intervención,.
PATOGENIA DE LA INFECCION
Replicación Viral
• Primero: Musculo Estriado
• Segundo; Ganglio Espinal Posterior
Patogenia de la infección rábica
• Encéfalo
• Ganglio Espinal Posterior
• MetámeraMedular
• Nervios periféricos
• Huso Neuromuscular(3 mm/h)
1.Traslación Centrípeta
(Invasión de las Neuronas Centrales)
2.Traslación Centrífuga
(Invasión de las Neuronas
Periféricas)
• A travésdel axón oporcontigüidad
• El virus selocaliza enlasneuronasde:
• cornea,• piel,• páncreas,• miocardio,• glándulassalivales,
• otros
• NTS No 052-MINSA/DGSP-
V.01 FINALIDAD
Mejorar las intervenciones sanitarias
en la prevención y control de la rabia
en el Perú.
OBJETIVOS:
Establecer los criterios técnicos y
administrativos para la prevención y
control de la rabia en el Perú .
AMBITO DE APLICACIÓN:
Todas las instituciones del Sector
Salud, publicas ,privadas y en todos
los niveles ,se sujetaran a la
presente Norma Técnica de salud
,coordinando sus acciones con el
Ministerio de Salud.
TRIADA PREVENTIVA PREVENCION RABIA
HUMANA
Flujo grama de Atención de la Persona mordida y del animal mordedor
PERSONA
MORDIDA
SERVICIO
MEDICO
SI REQUIERE VACUNACION ANTIRRABICA HUMANA
REFERIR A ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO
DE SALUD O CENTRO ANTIRRABICO DE LIMA
1. ATENCION MEDICA
URGENCIA / EMERGENCIA ANIMAL
MORDEDOR
HUIDO/ MUERTO VIVO
• CONTROL EN :
1. CENTROS ANTIRRABICOS
2. CONTROL AMBULATORIO CENTRO DE
SALUD MINSA(TECNICO DE SANEAMIENTO) /
DOMICILIO
3. MEDICOS VETERINARIOS HABILITADOS
• CONTROL DEL ANIMAL POR 10 DIAS
• SI MUERE ENVIO DE MUESTRA AL LABORATORIO
Establecimientos de Salud públicos o privados (puestos, centros ,hospitales ,clínicas, etc.)
DESCONOCIDO
A• TRATAMIENTO DE HERIDA(s)
B• CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
C
• TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO
ATENCIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RABICO.
RELACION ENTRE LOS PERIODOS CLINICOS DE LA RABIA Y LA
OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO
Muerte
Períodos Clínicos de la Rabia
Incubación Pródromo Estado
Exposición
Días 0 25 32 42 48 54
Tratamiento
Pre - Exposición
Tratamiento
Post-Exposición
Período A Período B Período C
Tratamiento
Oportuno
Tratamiento
No Oportuno
Tratamiento
Ineficaz
TRATAMIENTO DE HERIDA(s)
.
Limpieza inmediata conabundante agua y jabónu otro detergente.
La herida no debe sersaturada: mayorinfiltración de partículasvirales.
A excepción de mordedurasextensas o desgarradas(suturas flojas para facilitadrenaje).o localizadas en cara cuyalesión requiera sutura
Antibióticos y Vacuna Antitetánicasegún el caso.
A
ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN
MORDEDURAS POR ANIMALES
DOSIS EN ADULTOS
Medicamento Concentración Vía Forma farmaceútica Dosis Frecuencia
Ciprofloxacino (como clorhidrato).Amoxicilina + Ac. clavulánico.
Dicloxacilina
Eritromicina
500 mg.500 mg/125 mg
.500 mg.
500 mg.
Oral
Oral
OralOral
Tab.
Tab.
Tab.Tab.
500 mg.500 mg. de
amoxicilina
500 mg.500 mg.
c/12 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/6 horas x 7 díasc/6 horas x 7 días
DOSIS EN NIÑOSMedicamento Concentración Vía Forma farmaceútica Dosis Frecuencia
Dicloxacilina
Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
Amoxicilina
Eritromicina
Sulfametoxazol +
trimetoprima
250 mg./5ml
250 mg./62.5 mg
250 mg./5ml
250 mg./5ml200/40mg/5ml
OralOral
Oral
OralOral
Susp.Susp.
Susp.
Susp.
Susp.
40-50 mg/Kg/día
40-50 mg/Kg/día de
amoxicilina
40-50 mg/Kg/día
40-50 mg/Kg/día
8 mg/kg/dia de
trimetoprima
c/6 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/6 horas x 7 días
c/12 horas x 7 días
DOSIS EN GESTANTESMedicamento Concentración Vía Forma farmaceútica Dosis Frecuencia
AmoxicilinaAmoxicilina + Ac.
Clavulánico.
Dicloxacilina
500 mg.
500 mg/125 mg.
500 mg.
Oral
OralOral
Tab.
Tab.Tab.
500 mg.500 mg. de
amoxicilina
500 mg.
c/8 horas x 7 días
c/8 horas x 7 días
c/6 horas x 7 días
A
CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓNB
LEVE
Lesión (mordedura o arañazo)
generalmente única y superficial,
localizada en cualquier parte del cuerpo
que no sea cara, cabeza ,cuello
y pulpejo de dedos de manos
y que son ocasionadas por perros o gatos conocidos, sin sospecha de rabia.
La exposición a la sangre, leche, orina y heces no
constituyen riesgo de transmisión de rabia.
BCLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
lesiones en cara, cabeza, cuello
lesiones en pulpejo de dedos de manos
lesiones desgarradas, profundas o múltiples
Con animal agresorlocalizado (perro ogato) sin sospechade rabia
BCLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
GRAVE
Animales desconocidos
Perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 días de la exposición
Animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc)
Animales con diagnóstico laboratorio positivo a rabia
Contacto de saliva de animal con dx laboratorio positivo a rabia con heridas recientes o con las
mucosas
Lesiones ocasionadas en cualquier
parte del cuerpo por:
CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN GRAVEB
• cara, cabeza, cuello o pulpejode dedos de manos, lesionesmúltiples y profundas
• por animales domésticos(perro y gato)con o sinsospecha de rabia.
.
• por animales silvestressusceptibles (murciélagos,monos, zorros, etc),encualquier parte del cuerpo.
.
NO OLVIDAR :EXPOSICIÓN GRAVEB
TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO
Consiste en la administración de suero y vacunas antirrábicas o
sólo de vacunas
La indicación depende del tipo de exposición
• Leve
• Grave
Sólo existe dos tipos de Exposición al Virus Rábico:
C
VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVO CELULAR
C
VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVO CELULAR
VOLUMEN DE DOSIS
N° DE
DOSIS
DÍAS DE APLICACIÓN
VÍA DE APLICACIÓN
POST-EXPOSICION
0.5ml 05 0, 3,7,14, 28 •Intramuscular
Deltoides•Menores de 2 años (cara externa muslo)
PRE-EXPOSICION
0.5ml 03 0, 7,28 •Intramuscular
Deltoides•Menores de 2 años (cara externa muslo)
• Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben aplicarse por vía IM en región glútea.
• Antecedente de hipersensibilidad a Polimixina B/Estreptomicina /Neomicina
C
Vía de Aplicación:
Intramuscular-DELTOIDESC
CONTRAINDICACIONES POS EXPOSICIÓN
Cultivo Celular
Dada la evolución mortal ineludible de la infección rábica declarada, la vacunación
curativa no tiene contraindicaciones.
Embarazo
• Evaluar riesgo/beneficio
• Dada la gravedad de la enfermedad, el embarazo no es una contraindicación.
CONSIDERACIONES
Pre exposición
• médicos veterinarios
• trabajadores de Centros Antirrábicos
• personal que trabaja en control derabia silvestre o zoológico
• laboran con virus rábico en ellaboratorio
• personal vacunador de canes
• Personas que viajan a zonas endémicasde rabia
Personas que tienen
riesgo ocupacional
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS CC
Reacciones locales y benignas
• dolor
• eritema
• prurito
• Induración en el sitio de la inyección
Reacciones generales
• fiebre moderada
• escalofríos
• malestar general
• astenia
• cefalea, mareo
• artralgias, mialgias
• alteraciones gastrointestinales
Excepcionalmente
• reacciones anafilactoides
• Urticaria
• erupción.
• Reacciones Neurológicas
VACUNA POST -EXPOSICIÓN CON C.R.L.
ESQUEMA REDUCIDO
VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS
Volumen de dosis
2 cc 2 cc
Número de dosis
7 3
Día de Aplicación
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 10, 20, 60
ESQUEMA CLASICO
VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS
Volumen de dosis
2 cc 2 cc
Número de dosis
14 2
Día de Aplicación
1, 2, 3, 4, ...14 10, 20
n SUERO ANTIRRABICO
EQUIVALE
5 DOSIS
Días: 0-3-7-14-28
POST EXP– VACUNA CULTIVO CELULAR
Carnet de Vacunación
1.- No abandonar el tratamiento
indicado.
2.- No realizar deporte o cualquier
actividad que demande esfuerzo
físico.
3.- Evitar la ingestión de alimentos
muy condimentados, bebidas
alcohólicas o fumar.
4.- No someterse a cambios bruscos de
temperatura (del frío al calor o
viceversa).
5.- Si presenta algún malestar
consulte de inmediato al Médico de
Servicio.
6.- No ingerir “CORTICOIDES”.
NOTA: Se deben seguir las recomendaciones
hasta 48 horas después de la última dosis de
vacuna. En caso de nueva mordedura
presentar este carné.
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ATENCION INTEGRAL DE SALUD-
Nombre:....................................................... Edad:........................................................... Dirección:.................................................... H.C. o RPM:............................................... “ NO ABANDONES EL TRATAMIENTO
PORQUE PONES EN PELIGRO TU VIDA”
RECOMENDACIONES A SEGUIR
CARNÉ DE VACUNACION
ANTIRRABICA HUMANA
EVITE LA RABIA
Nº
DNI……………………………………...….
Carnet de Vacunación
DOSIS FECHA TIPO/LOTE DOSIS FECHA TIPO/LOTE
01 09-R
02 10-R
03 11
04 12
05 13
06 14
07 15-R
08-R 16-R
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE INICIA EL TRATAMIENTO:...........................................
.......................................................................................................................................................................................................
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE TERMINA EL TRATAMIENTO:...................................
.......................................................................................................................................................................................................
CONTROL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO
Fecha de mordedura: Tipo de vacuna:
En el caso del contacto de saliva del
animal con piel sana
independientemente de la condición del
animal no requieren vacunación Evaluar
situación epidemiológica.
EXPOSICION
LEVE
ANIMAL
LOCALIZADO
OBSERVACION
DEL ANIMAL
(10 DIAS)
PERRO O GATO
ANIMAL VIVO ANIMAL HUIDOANIMAL
MUERTO
ALTA DEL
PACIENTE
EXPOSICION
GRAVE5 DOSIS
CULTIVO
C ELULAR
Muestra
LABORATORIO
PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES LEVES
No vacuna
antirrábica
Manejo de la
herida
La exposición a la sangre, leche, orina y heces
no constituyen riesgo de transmisión de rabia.
C
Lesiones en cara, cabeza, cuello
pulpejo de dedos de manos
lesiones desgarradas, profundas o múltiples
Con animal agresor localizado (perro o gato) sin sospecha
de rabiaSi muere o desaparece
Completar Cultivo Celular
Si el animal pasa el periodo de observación: suspender
vacunación.
Observación del animal agresor hasta el 10mo día
de la mordedura
Vacunación hasta el 5to.
día de la mordedura
(2 dosis CC: días 0-3)
TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC
EXPOSICION
GRAVE 1
PERRO O GATO
CONOCIDO Y
APARENTEMENTE SANO
CARA,CABEZA,CUELLO,PULPEJO DEDOS
DE MANO, MÚLTIPLES Y PROFUNDAS
VACUNACION HASTA EL 5º DIA(0,3)
OBSERVACION
DEL
ANIMAL (10 DIAS)
ANIMAL VIVOANIMAL HUIDO
O MUERTO
ALTA DEL
PACIENTE
CONTINUAR
CULTIVO CELULAR LABORATORIO
PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
Muestra
TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC
Animales desconocidos
Perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 días de la exposición
Animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc)
Animales con diagnóstico laboratorio positivo a rabia
Contacto de saliva de animal con dx laboratorio positivo a rabia con heridas recientes o con las
mucosas
5 DOSIS CULTIVO
CELULAR
Suero +
5 DOSIS CULTIVO CELULAR
Inmunización
Antirrábica
.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVES
Lesiones ocasionadas en cualquier
parte del cuerpo por:
C
EXPOSICION
GRAVE 2
ANIMAL: PERRO O GATO
SOSPECHOSO/CONFIRMADO
DE RABIA
MORDEDURA
EN ZONAS ALTAS
(C,C,C,PD)
MORDEDURAS
EN OTRAS ZONAS
O CONTACTO
INMUNOGLOBULINA
+ 5 DOSIS CC5 DOSIS CULTIVO
CELULAR
Muestra
TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC
EXPOSICION
GRAVE 3
ANIMAL SILVESTRE (*)
O ANIMAL HUIDO O
DESCONOCIDO (*)
5 DOSIS
CULTIVO
CELULAR
INMUNOGLOBULINA
ANTIRRABICA
+ 5 DOSIS CC
MORDEDURA
EN ZONAS ALTAS
(C,C,C,PD)
MORDEDURAS
EN OTRAS ZONAS
O CONTACTO
.TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC
(*) Los animales silvestres deben ser sacrificados /muestra al laboratorio. (*)evaluar situación epidemiológica de la zona.
EXPOSICION
GRAVE
PERRO O GATO
CONOCIDO Y
APARENT. SANO
ANIMAL(PERRO O GATO)
SOSPECHOSO/CONFIR.
DE RABIA
SILVESTRE (*)
O ANIMAL HUIDO O
DESCONOCIDO(*)
VACUNACION
HASTA EL 5º DIA(0,3)
(C,C,C,PD,M,P)
MORDEDURA
EN ZONAS ALTAS
(C,C,C,PD)
MORDEDURAS
EN OTRAS ZONAS
O CONTACTO
OBSERVACION DEL
ANIMAL (10 DIAS)
PERRO O GATO
INMUNOGLOBULINA
+ 5 DOSIS CC5 DOSIS
CC 5 DOSIS CCINMUNOGLOBULINA
+ 5 DOSIS CC
ANIMAL VIVO
ANIMAL HUIDO
O MUERTO
ALTA DEL
PACIENTE
CONTINUAR
CULTIVO CELULAR LABORATORIO
PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
Muestra
MORDEDURA
EN ZONAS ALTAS
(C,C,C,PD)
MORDEDURAS
EN OTRAS ZONAS
O CONTACTO
(*) Los animales silvestres deben ser sacrificados /muestra al laboratorio. (*)evaluar situación epidemiológica de la zona.
TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO EN EXPOSICIONES GRAVESC
Mordeduras Por Ratas o Ratones (Informe Técnico P.N.C.Z.-Norma Técnica Nacional -Rabia)
NO DAR TRATAMIENTO CON VACUNA ANTIRRÁBICA
No se ha demostrado en ningún país de América que participen como reservorio o transmisores en la cadena epidemiológica de la rabia.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO –
PIOGENOS
VACUNACION ANTITETANICA
Lesión por mordedura de murciélago hematófago
Generalmente :
Lesión única
En sacabocado
Dolor leve
Sangrante
Generalmente :
Lesiones varias
Impresiones dentarias
Dolor agudo
Menos sangrante
Lesión por mordedura de rata
VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA
Se indica independientemente
de:
Edad del paciente.
Tarjeta de Vacunación antirrábica del animal.
Causa de muerte del
animal mordedor.
Resultados de Laboratorio del animal agresor.
Tratamiento antibiótico y/o antinflamatorio
VACUNA ANTIRRABICA HUMANA
DE CULTIVO CELULAR
ESQUEMA POST -EXPOSICION CON VACUNAS
ANTIRRABICAS DE CULTIVO CELULAR
www.ops.org
.
Fuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.
Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010
Interrupción después de haber recibido dos dosis vacuna cultivo celular (0-3),
por menos de diez días, completar como se indica:
www.ops.orgFuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.
Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010
Interrupción después de haber recibido dos dosis vacuna cultivo celular (0-3),
por mas de diez días, completar como se indica:
www.ops.orgFuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.
Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010
Personas que han recibido esquema completo con vacuna
antirrábica humana - cultivo celular y nueva exposición
NUEVA EXPOSICION N° DE DOSIS VACUNA
Cultivo Celular a aplicar
Menos de un año 1 dosis de refuerzo
Hasta dos años 2 refuerzos días 0-3
Mas de dos años Esquema completo:
5 dosis
www.ops.orgFuente: Guía para la atención medica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia.
Programa Zoonosis del CENAPRECE-Colonia Obrera ,Mexico,D.F.Octubre 2010
Centro de Control de Zoonosis