Radiología del torax de pequeños animales

Radiología torácica

Algunos principios básicos

Antes de empezar

Enumere las densidades

radiográficas presentes

en esta imagen?

Las cinco densidades radiográficas

aire GrasaAgua o

tejido

blando

Hueso o

mineralMetal

Antes de empezar

Porque el fluido presente en la cavidad torácica no

permite ver el corazón y si permite ver los pulmones?

Efecto silueta

Cuando dos objetos de la misma

densidad están en contacto, sus

márgenes no se pueden distinguir.

Efecto silueta

Hablando de fluido

• Regla # 1

Cada vez que vea fluido en algún lugar

donde no debe estar, lo mas probable

es que sea:

Sangre Pus Plasma

Felino, 5 años, disnea

Piotorax

También…

• Regla # 2

Cada vez que vea gas en algún lugar donde

no debe estar, lo mas probable es que venga de:

Comunicación con el exterior.

Comunicación con una estructura que contiene gas.

Organismo que produce gas.

Cuerpo extraño penetrante

Porque tomamos radiografías del

tórax ?

• Para encontrar la causa de síntomas

respiratorios.

• Cuando hay sospecha clínica de

enfermedad cardiaca.

• Evaluar la posibilidad de metástasis.

Porque tomamos radiografías del

tórax ?

• Chequeo anestésico.

• Evaluación de pacientes con historia

de trauma.

Técnica

• Kilovoltaje (kVp) alto

El tórax tiene contraste inherente.

• Tiempo de exposición corto

Respiración causa radiografías borrosas.

Proyección lateral: puntos de

referencia

• Craneal:

articulación del hombro:

• caudal:

Ultima costilla

• Dorsal:

Proc. dorsal espinal

• Ventral:

incluir esternón Centro: ventral al borde

caudal de la escapula

OB CVD laterolateral torax

El centro del haz es dirigido al borde caudal escapular

Proyección dorsoventral: DV

OB CVD dorsoventral torax

El centro es dirigido a la silueta cardiaca

5-10 cm. craneal al cartílago xifoides

Proyección ventrodorsal: VD

Proyección lateral: felinos

• Se incluye cavidad torácica y abdominal

• Manos alejadas del haz primario

• Centro: ultima costilla

Proyección VD: felinos

• Se incluye cavidad torácica y abdominal

• Manos alejadas del haz primario

• Centro ultima costilla

Personal vestido con delantal,

guantes y collar de plomo

Proyección dorsoventral (DV)

• Posición del

corazón es mas

consistente

(redondo)

• Diafragma

muestra la cúpula

Proyección ventrodorsal (VD)

• El corazón es

ovoide/alargado

• Diafragma

muestra la cúpula

y la cruz derecha

e izquierda

DV vs. VD

Mickey Mouse has VD

Estudio toráxico metastático

Dos proyecciones laterales

DV o VD

En esta proyección

el pulmón no

dependiente (derecho)

esta aireado y da

contraste por lo cual el

nódulo (lado derecho) se

ve mejor.

Estudio toráxico metastático: proyección

lateral izquierda

Recumbencia lateral izquierdamesa

El pulmón dependiente

(lado derecho) esta atelectásico

lo cual incrementa su

densidad radiográfica. Esto

oscurece el nódulo que es

también radiopaco (signo

silueta).

Recumbencia lateral derechamesa

Estudio toráxico metastático: proyección

lateral derecha

Proyecciones especiales: haz horizontal

• El haz es paralelo a la

Determinar presencia

de hernias

Volúmenes pequeños

de neumotórax

Proyecciones especiales: haz horizontal

Estudios de medio de contraste

• Esofagografía

• Angiografía

• Celiografía

• (Pleurografía)

• (Broncografía)

Esófagograma canino normal

• Análisis de perístasis.

• Localización de masas de

tejido blando.

• Sospecha de perforación.

• Presencia de fístulas.

• Estenosis.

•Hernias hiatales

Esófagograma felino normal

• Pliegues de mucosa son

orientados oblicuamente en

la porción caudal.

Angiografía

• Protagonismo le

pertenece a la

ecocardiografía y TAC

•Uso intra operativo

para cerrar defectos

cardiacos.

Celiograma

Negativo, ausencia de hernia diafragmática

Radiología torácica Área periférica

Evaluando el tórax

Estructuras extra torácicas

Diafragma

Mediastino

Espacio pleural

Corazón

Pulmones

Evaluando el tórax: estructuras

extra torácicas

Tercio caudal de la

región cervical

Miembros torácicos

Porción craneal

abdominal

Pared torácica

Quien quiere leer esta radiografía

Fractura patológica T3Quien quiere leer esta radiografía

Gas en el

higado

Pared torácica

• Dermis

• Cartílago costal

• Defectos congénitos

•Trauma

•Masas de tejido blando

Pliegues en la piel

Pared torácica

• Dermis

•Trauma

Cartílago costal

4 meses 2-4 años > 8 años

Canino inmaduro

Canino adulto joven

Adulto 10 años

Pared torácica

• Dermis

•Trauma

Pectus Excavatum

Lordosis

Kyphosis

Pared torácica

• Dermis

• Trauma

Fracturas de costilla

Fractura completa segmental

Causa “flail chest”

Vibración paradójica del fragmento libre.

Causa trauma al pulmón.

Costillas adyacentes también sufren

fracturas.

Flail Chest

Pared torácica

• Dermis

• Trauma

• Masas de tejido blando

Masa de pared torácica

Causa deformación de la pared.

Reconocida por el signo extrapleural.

Pleura parietal permanece intacta y

rodea la masa de tejido blando.

La lesión desplaza el pulmón pero

empalma con la pared torácica.

Masa pulmonar vs. extrapleural

Fuente: Owens

pulmón

Pared torácica

Afuera del animal

pulmón

Pared torácica

Afuera del animal

Pleura

Pulmonar o extrapleural?

Masa extrapleural

Masa pulmonar

TAC: signo extrapleural

Extrapleural

Pulmonar*

* Lesión dibujada

El diafragma

Anatomía del diafragma:

DV y VD

Cupula

crus ICrus D

MedVCC

Hernia diafragmática

El diafragma no es claramente

visible.

Desplazamiento de órganos

Abdomen vació, tórax lleno

Efusión pleural es el hallazgo mas común.

Métodos de diagnostico

Haz horizontal

Celiograma

medio de contraste positivo

Ultrasonido

Diafragma oscurecido por densidad radiopaca ventralmente

Celiograma

Contraste yodado en la cavidad peritoneal

NO use sulfato de bario!

Eleve miembros pélvicos

Comunicación anormal a través del diagrama

permite desplazamiento del medio de contraste

hacia la cavidad torácica.

Celiograma: medio de contraste positivo

From: Burk & Ackerman: Small animal radiography and ultrasonography

HERNIA DIAFRAGMATICA

OB CVD Hernia diafragmática

OB CVD HERNIA DIAFRAGMATICA RX SIMPLE

OB CVD HERNIA DIAFRAGMATICA RX

OB CVD HERNIA PERITONEO PERICARDIO DIAFRAGMATICA2

OB CVD HERNIA DIAFRAGMATICA RX LAT

OB CVD HERNIA DIAFRAGMATICA RX VD 2

OB CVD HERNIA DIAFRAGMATICA2

Mas Hernias

Peritoneo pericárdica diafragmática

Contenidos abdominales en el saco

pericárdico

Hernia hiatal

El estomago se desplaza a través del hiato

esofágico

Peritoneo pericárdica diafragmática

No muy común en caninos

Mediastino y Corazón

Anatomía del Mediastino

• Consiste de dos capas de pleura y el

espacio entre ellas

• Extensión

Desde la apertura craneal hasta el diafragma.

Desde el esternón hasta la columna vertebral.

• Comunicación entre el retroperitoneo y

los planos de fascia cervicales.

Cúpula del lóbulo craneal izquierdo

• Estructuras que normalmente

se ven

Traquea, corazón, aorta,

vena cava caudal, tejido adiposo

• Estructuras que ocasionalmente

se ven

Gas en el esófago

aerofagia

caninos < 1 año de edad

• Estructuras que no se ven

Vena cava craneal, tronco

braquiocefálico, capa serosa

esofágica, borde externo traqueal

y ganglios linfáticos.

hilo pulmonar, esternal, traqueal

Anatomía del Mediastino:

sistema linfático

Ganglio linfático esternal

• Drena el espacio pleural, pared

costal y abdomen.

• linfadenopatía esternal: investigue

la cavidad abdominal

Peritonitis, neoplasia, etc.

Ganglio linfático esternal

Ganglios linfáticos traqueó bronquiales

• Densidades radiopacas

alrededor de la Carina.

En la bifurcación de los bronquios

primarios.

Pueden desplazar la traquea y los

bronquios.

Ganglios linfáticos traqueó bronquiales

OB CVD LINFADENOPATIA HILAR

Mediastino: anormalidades

• Neumomediastino.

• Masas de tejido blando.

• Desviación mediastinal.

• Acumulación de fluido.

Neumomediastino

• Acumulación de gas en el mediastino.

• Incremento en la visualización de

estructuras localizadas en el mediastino.

• El gas se esparce hacia la fascia cervical

o al espacio retroperitoneal.

OB CVD laterolateral torax

Neumomediastino

neumoretroperitoneo

OB CVD neumomediastino 2

Masas de tejido blando mediastinales

• Mediastino craneal

Ancho es </= que 2 veces el ancho de

la columna vertebral en VD o DV.

• Masas localizadas sobre o

adyacentes a la línea media.

• La traquea puede estar desviada.

Masas de tejido blando mediastinales

OB CVD Masa mediastínica anterior

Desviación del mediastino

• Evidente en proyección DV o VD.

• Desviación de la silueta cardiaca.

Colapso de un pulmón.

Incremento del volumen de un lóbulo Pulmonar.

Masa de tejido blando.

Desviación del mediastino

Asegúrese que la proyección es adecuada técnicamente

El Esófago

Donde vive el esófago?

• Proyección lateral

Dorsal a la traquea intratorácica.

Entre la aorta y la vena cava caudal.

• Proyección DV

A la izquierda de la línea media.

Anormalidades del esófago

• Motilidad inadecuada.

• Masa de tejido blando.

• Constricción esofágica.

• Cuerpo extraño.

Megaesófago*

* Termino puramente descriptivo

Canino adulto joven

Megaesófago

3 hallazgos cardinales

OB CVD MEGAESOFAGO IDIOPATICO 1

OB CVD SA401488

Motilidad anormal

OB CVD MEGAESOFAGO IDIOPATICO LATERAL RX SIMPLE

MEGAESOFAO IDIOPATICO (2)

OB CVD MEGAESOFAGO

OB CVD Imagen1u

Motilidad anormal

ESOFAGRAMA CANINO

MEGAESOFAO IDIOPATICO

MEGAESOFAO IDIOPATICO (1)

OB CVD Megaesófago

Motilidad anormal

OB CVD MEGAESOFAGO IDIOPATICO

OB CVD SA401489

OB CVD MEGAESOFAGO IDIOPATICO RX BARIO LATERAL

OB CVD MEGAESOFAGO IDIOPATICO RX BARIO VD

Megaesófago

Constricción por Anomalía vascular

Arco aórtico (# 4) persistente

OB CVD CAODP 3 L-L MEGAESOFAGO

OB CVD CAODP MEGAESOFAGO 2 V-D

OB CVD CUARTO AORTICO PERSIS

OB CVD PAAD LAT BARIO

OB CVD PAAD VD BARIO 2

OB CVD PAAD VD BARIO

Cuerpo extraño

OB CVD Cuerpo extraño en esófago torácico

Traquea

Anormalidades de la traquea

• Constricción del lumen

Colapso traqueal: difusa

Hipoplasia traqueal: difusa

razas braquicefalias

Edema o hemorragia de mucosa

• Cuerpo extraño

Colapso traqueal

Hipoplasia traqueal

Cuerpo extraño

OB CVD Cuerpo extraño TRAQUEA

Cuerpo extraño

Espacio pleural

Espacio Pleural

• Espacio potencial entre la pleura

visceral y parietal

• Normalmente contiene volumen

mínimo de fluido

• Normalmente no se detecta en

radiografías

Anormalidades del espacio pleural

• Neumotórax

Acumulación de gas en el espacio pleural

• Efusión pleural

Acumulación de fluido en el espacio

pleural

Neumotórax: hallazgos

• Retracción de los pulmones de la

pared costal.

• Incremento en radiotransparencia

intratoracica

• Parénquima pulmonar ausente

• Vasos sanguíneos ausentes.

• Incremento de opacidad en el

pulmón colapsado.

• Corazón separado del esternon.

Pneumothorax

OB CVD Neumotórax

Diagnostico errado de Neumotórax:

errores potenciales

• Razas de tórax profundoCorazón puede estar separado del esternon

• Parénquima pulmonar es visible

• Pliegues de PielPulmón aparenta estar separado de la pared

• Pliegues se extienden fuera de la cavidad torácica

Tórax profundo

Pliegues de Piel

Neumotórax: Tensión

• Presión en el espacio pleural incrementa.

Válvula de una vía.

• Pulmones no pueden expandirse.

• Diafragma se estrecha y se desplaza caudalmente.

Neumotórax: Tensión

OB CVD Neumotórax

Efusión pleural

• Fisuras interlobares anchas.

• Retracción pulmonar de la pared

torácica

• espacio pleural mas radiopaco

• Corazón y diafragma oscurecidos.

• Márgenes de los pulmones romos.

Donde viven las fisuras pulmonares?

Efusión pleural

OB CVD Efusion Pleural Post Qx (Shatzee)

OB CVD Hidrotorax 2 (Shatzee)

OB CVD EFUSION PLEURAL

OB CVD placa jeronimo..

OB CVD Hidrotorax 1 (Shatzee)

OB CVD placa jeronimo

OB CVD rx piotorax1

OB CVD rx piotorax3

Efusión pleural: diferenciales

Todos los hallazgos cardinales presentes

El Corazón

Estudiando la silueta cardiaca

• Le llama la atención la silueta

cardiaca?

Análisis subjetivo y objetivo

• Si hay cardiomegalia, cual área del

corazón esta incrementada de tamaño?

Estudiando la silueta cardiaca

• Hay anormalidades secundarias

relacionadas con el corazón?

Ascitis, efusión pleural

Anormalidades vasculares

Pulmones radiopacos

Silueta cardiaca: anatomía

Modificado de Suter’s Thoracic Radiography of the Dog and Cat

OB CVD ESQUEMA CORAZON V

Arco aórtico 11-1

Tronco pulmonar 1-2

Aurícula izquierda 2-3

Ventrículo izquierdo 3-5

Ápex 5

Ventrículo derecho 5-9

Aurícula derecha 9-11

Analogía del reloj

OB CVD AUMENTO DE CAMARAS CARDIACAS

OB CVD DEFECTO POSICION

OB CVD ESQUEMA CORAZON DERECHO LATERAL

OB CVD ESQUEMA CORAZON IZQUIERDO LATERAL

Arco aórtico 9-11

Tronco pulmonar 9-11

Aurícula izquierda 1-2

Ventrículo izquierdo 3-5

Ápex 5

Ventrículo derecho 5-9

Aurícula derecha 9-10

Analogía del reloj

AUMENTO CARDIACO ESQ

Tórax proporcionado

Tórax profundo

Proporcionado vs. Profundo

OB CVD RELACION VERTEBRAS CORAZON

Puntaje vertebral cardiaco*

• Medida cuantitativa

• tiene en cuenta las variaciones en la

anatomía del tórax.

* Vertebral Heart Score

• Mida eje longitudinal cardiaco

Carina al ápex

• Mida eje transversal cardiaco

Parte mas ancha del corazón

Perpendicular al eje longitudinal

Puntaje vertebral cardiaco

• Extrapolar las medidas

Se usa porción craneal del cuerpo vertebral T4

• Puntaje normal

Caninos: 8.5 a 10.5

Felinos: 7.5

Puntaje vertebral cardiaco

Puntaje: 9.25

Puntaje: 12.75

Análisis subjetivo

Desviación dorsal de la traquea

Puntaje: 12.75

Análisis subjetivo

Elevación de la Carina

Puntaje: 12.75

Análisis subjetivo

Numero de espacios intercostales: 2.5 -3.5

Anchura normal del corazón es

entre 50 al 70% del ancho del tórax

Análisis subjetivo

Análisis subjetivoContacto cardiaco con el esternon aumenta

Silueta cardiaca en felinos

Silueta en forma de almendra

Silueta cardiaca en felinos viejos

Silueta desviada ventralmente

Arco aórtico prominente

Insuficiencia mitral

OB CVD INSUFICIENCIA MITRAL ESQ

OB CVD INSUFICIENCIA MITRAL EDEMA PULMONAR

OB CVD DILATACION AURICULA IZQ ANGIOCARDIOGRAFIA SELECTIVA

Cardiomiopatia

Cardiomiopatia hipertrofica

Silueta cardiaca en forma de ♥

Efusión pericárdica

Silueta cardiaca en forma de balón

Efusión pericárdica

Silueta cardiaca en forma de balón

Estenosis pulmonar

OB CVD Estenosis pulmonar

OB CVD ESTENOSIS PULMONAR RX LAT

OB CVD CARDIOMEGALIA DERECHA RX VD

OB CVD ESTENOSIS PULMONARA

OB CVD ESTENOSIS PULMONAR RX VD

OB CVD ANGIOGRAFIA ESTENOSIS PULMONAR

OB CVD ESTENOSIS PULMONAR ANGIOGRAFIA SELECTIVA

Insuficiencia tricuspidea

OB CVD NICO (CARDIO GENERA)

OB CVD CARDIOMEGALIA DERECHA

Ducto arterioso persistente

OB CVD Ducto arterioso persistente

OB CVD DUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE IDER-IZQ

OB CVD DUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE IZQ-DER

Estenosis aórtica

OB CVD Estenosis aórtica

OB CVD ESTENOSIS AORTICA ANGIOGRAFIA SELECTIVA

Casos clínicos

Felino 14 meses de edad. Accidente vehicular, disneico

Felino 5 años edad. Anoréxico, perdida de peso

Canino 14 meses de edad. Débil, intolerancia al ejercicio

Canino 8 meses de edad. Cachorro mas pequeño de la camada

Intolerancia al ejercicio

Canino 8 meses de edad. Cachorro mas pequeño de la camada

Intolerancia al ejercicio

Puntos para recordar

• Signo silueta.

• Importancia de tomar dos proyecciones.

• Signo Extrapleural vs. masas pulmonares.

• Reconocer neumotórax, efusión pleural,

neumomediastino.

Puntos para recordar

• Reconocer hernias diafragmáticas.

• Identificar linfadenopatia esternal.

• Reconocer distensión esofágica

• Utilizar el puntaje cardiaco vertebral.

Pulmones

Patrones

Lóbulos pulmonares: anatomía

• Canino y felino

Craneal derecho, medio, caudal,

accesorio

Craneal (porciones craneal y

caudal) y caudal izquierdo

Lóbulos pulmonares: anatomía

Cr I Cr D

Lóbulos pulmonares: anatomía VD

Cr I cr

Cr I ca

Ca IACa D

Lóbulos pulmonares: anatomía DV

CaD CaI

Patrones radiológicos

pulmonares

• Vascular

Diámetro de vasos sanguíneos aumenta o disminuye.

• Bronquial

Pared de las vías aéreas pequeñas aumenta de grosor.

• Intersticial

Vásculatura poco definida.

• Alveolar

Vásculatura ausente.

Patrones radiológicos pulmonares

• Cuales son los diagnósticos diferenciales de un patrón intersticial?

Hay mas de 20

• Cuales son los diagnósticos diferenciales de un patrón alveolar?

Alrededor de 12

Patrones radiológicos pulmonares

• Diferenciales del patrón intersticial?Neumonía, colapso, carcinoma pulmonar, edema

Cardiogénico, ahogamiento, inhalación de humo,

CVD (DIC), TEP (PTE), torsión y muchos mas

• Diferenciales del patrón alveolar?Neumonía, colapso, carcinoma pulmonar, edema

cardiogénico, ahogamiento, inhalación de humo,

CVD (DIC), TEP (PTE), torsión y muchos mas

Si notaron que son exactamente los mismos?

Vásculatura pulmonar

• Vasos sanguíneos localizados a cada lado de los bronquios lobulares.

• Proyección lateral

Arterias craneales dorsal al bronquio.

Venas localizadas ventralmente.

• Proyección DV/VD

Arterias localizadas lateralmente.

Venas localizadas medialmente.

Diametro no mayor que el ancho de la 9a costilla.

Vasculatura normal

Vásculatura pulmonar

Patrón alveolar

• Vásculatura ausente.Incremento de la opacidad pulmonar causa

signo silueta.

• Broncograma de gas.No siempre esta presente.

• Gas en los pulmones disminuye.Parénquima y alvéolos llenos de fluido.

Colapso alveolar (atelectasia).

Patron alveolar

Vasos oscurecidos

completamente

Intersticio pulmonar

Alveolo

capilaresVaso

linfatico

Intersticio

Patrón intersticial

• Algo radiopaco esta localizado en el parénquima pulmonar.

Fluido (Sangre, pus o plasma).Células (inflamación, neoplásica).

Tejido fibroso.

• Hallazgos

Bordes de vasos pobremente definidos.

Incremento en la opacidad pulmonar.

Bordes pobremente

definidos

Vasos pobremente

definidos

Bordes ausentes

Patrónes

Intersticial alveolar

Bordes pobremente

definidos

normal

Patrón Alveolar

Neumonía

Consolidación

Patrón Alveolar

Edema cardiogenico

Consolidación

Consolidación: distribución

• Edema cardiogenico

Empieza en el hilo pulmonar

Edema felino sin predilección

• Edema no cardiogenico

Caudodorsal

Distribución hilar

cardiomegalia

Diámetro venas lobares incrementado

Cardiomegalia

Venas dilatadas

Patrón pulmonar

Utilice el

ancho de la

costilla

Normal

Vaso </= costilla

Patrón intersticial micronodular

Patrón intersticial nodular

Cuantos nódulos ?

Patrón intersticial nodular

• Múltiples de tamaño pequeño

Metástasis, enfermedad granulomatosa,

Linfoma, carcinoma broncogénico

hemagionsarcoma

• Pocos de tamaño medio a grande

Tumor pulmonar primario

Absceso

Tumor primario

Masa de tejido blando solitaria con

Predilección al parénquima dorsal caudal

Neumolitos

Patrón vascular

• Vasos sanguíneo pulmonares demasiado

visibles

• Hipervascular

Vasos incrementados de diámetro

Venas solamente

Arterias solamente

Arterias y venas

Incremento del diámetro

vascular VENOSO

Incremento del diámetro

vascular ARTERIAL

Dilofilariasis

Normal

Dilofilariasis

Normal Patrón hipervascular

Dilofilariasis

Dilofilariasis felina

Quien me puede mostrar arterias pulmonares dilatadas ?

Arterias y Venas Dilatadas

Compare la anchura de costilla proximal Vs. Diámetro vaso sanguíneo.

Vaso siempre es menor

Patrón bronquial

• Bronquios mas visibles de lo

normal

• Busque “líneas de tren” o

“donoughts/roscones”

• Indica enfermad crónica bronquial

Parásitos, infecciosa, alérgica

Patrón bronquial

• Como reconocer bronquios ?

Líneas derechas, delgadas, alta

radiopacidad.

• Vasos sanguíneos

Tienden a ser delgados en la periferia

No son tan derechas, densidad de

tejido blando.

Patrón bronquial

Patrón bronquial felino

Bronquiectasia

Intersticial vs. Alveolar:

• Diagnósticos diferenciales son los mismosFluid: sangre, pus o plasma

• Fluido entra y sale de los alvéolos por intermedio del intersticio

• Patrones mixtosBronquiointersticial

Bronquioalveolar

Progresión de la misma enfermedad

Edema intersticial Edema alveolar

Edema intersticial

Edema alveolar

Interstitial Edema

Finalmente…

Bronquiograma: patrón alveolarPatrón bronquial

Clinical Cases

GRACIAS !

Radiología del torax de pequeños animales

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Apuntes de radiología práctica de pequeños animales … · REDVET. Revista electrónica de Veterinaria 1695-7504 2010 Volumen 11 Número 04 Apuntes de radiología práctica de

2da Clase Torax - Topografia Torax - Dr. Enriquez

Torax Parietal

Torax pediatrico

Torax respiratorio

TOMOGRAFÍA OMPUTERIZADA (T T AR) DEL TÓRAX · indiaiones para t de torax. guia pra ti a del olegio ameri ano de radiologÍa para tomografÍa omputerizada (t ) de torax (2013)

Dreno Torax

CURSO DE RADIOLOGÍA DE TORAX

Apuntes de radiología práctica de pequeños animales Nº 5

Radiología digital. radiología bucal

Trauma Torax

torax anatomico

Torax Normal

Exploracion torax