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REACTANTES DE FASE AGUDA
Dra. Andrea Meyer K.Inmunólogo Clínico
Jefe Departamento Ciencias Preclínicas y ClínicasUCSC
Utilidad diagnóstica
XVII Congreso Medicina Interna ConcepciónAgosto 2011
Introducción
Inflamación reacción gatillada por injuria a los tejidos
Respuesta sistémica Respuesta de Fase Aguda
Inicio minutos después de injuria tisular
Cascada de la inflamación
Libby et al., 1999
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)
Funciones biológicas de las proteínas de fase aguda
Opsonización microorganismos
Activación del complemento
Captación de remanentes celulares
Neutralización de enzimas
Desecho de hemoglobina y radicales libres
Modulación respuesta inmune
Kravitz et al., 2005
Biomarcadores
“Característica posible de medir y evaluar objetivamente como indicador de procesos
biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a intervenciones
terapéuticas”
The Biomarker Definitions Working Group, 2001
Proteína C Reactiva
1ª proteína de fase aguda identificada (Tillet & Francis, 1930)
Familia de las pentraxinas
Funciones pro- y antiinflamatorias no bien definidas
Niveles normales en adulto <1 mg/L
< 0,3 mg/L
Vincent et al., Crit Care Clin 2011;27:241-51
Proteína C Reactiva
Útil como biomarcador
Plateau 36 – 48 h luego del inicio infección
Vida media 19 horas
niveles hasta 10.000 veces
Monitoreo inflamación, infección, tratamiento antibiótico
Barato, ampliamente disponible
Vincent et al., Crit Care Clin 2011;27:241-51
Nivel PCR Concentración sérica
Bajo <1 mg/L
Moderado 1 – 10 mg/L
Alto ≥ 10 mg/L
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)
Normal o aumento leve (< 1mg/dL)
Aumento moderado (1 –10 mg/dL)
Aumento importante (>10 mg/dL)
Ejercicio vigoroso IAMInfecciones bacterianas
agudas
Resfrío común Malignidades Trauma grave
Embarazo Pancreatitis Vasculitis sistémica
Gingivitis Infecciones mucosas
(bronquitis, ITU)
ConvulsionesEnfermedades tejido
conectivo
Depresión Artritis Reumatoídea
Resistencia insulina y Diabetes Mellitus
Varios polimorfismos genéticos
Obesidad Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)
Velocidad de Hemosedimentación
Reactante de fase aguda más usado
Mide de manera indirecta la concentración de varias proteínas fase aguda (fibrinógeno)
Valor normal: M <15 mm/h, F <20 mm/hr
Aumento en ancianos
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)
Velocidad de Hemosedimentación
Aumentos por causas no inflamatorias
Cambios concentración y carga proteínas plasmáticas , número y morfología eritrocitos, hipergammaglobulinemia monoclonal
Valor normal en ancianos <40 mm/h
Diferencias por origen étnico?
Menor confiabilidad que PCR
VHS vs. PCR??
VHS PCR
Elevación por enfermedades no inflamatorias
Elevaciones transitorias no explicables frecuentes
Valores normales en patologías graves
Cinética lenta falsos (+) y (-)
Aumenta en ancianos sanos y embarazadas
Rangos de referencia controversiales (ancianos)
Individuos sanos <10 mg/L
Vida media corta
Rápidas y marcadas variaciones en procesos inflamatorios
Sin falsos (+) o (-) Excepto falla hepática
Colombet et al., Am J Med 2010
Estudio retrospectivo
5777 pcts con medición concomitante VHS + PCR
20% pacientes con condiciones no inflamatorias que influencian valor VHS
Hcto <30%, uso heparina, función renal
PCR mejor marcador de inflamación
PCR: biomarcador de enfermedad
PCR: biomarcador de enfermedad
Niveles PCR elevados en patologías inflamatorias agudas y crónicas
Ampliamente usado en patologías reumatológicas
Enfermedades respiratorias
Enfermedades gastrointestinales
PCR en Reumatología
Artropatías inflamatorias
Utilidad diagnóstica limitada Normal hasta en 40% pacientes AR
Wolfe & Michaud, 1994
Waits, 2010Crowson et al., 2009Pincus, 2009
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)
PCR en Reumatología
Mayor utilidad:
Evaluación efectividad tratamiento
Monitoreo actividad enfermedad
Pronóstico
Dessein et al., 2004De Vries et al., 2009Benhamou et al., 2010
PCR Reumatología: Efectividad tratamiento
AR
DMARD efectiva 40% niveles PCR
antiTNF 75% niveles PCR (1 sem)
Sanmarti et al., 2003Charles et al., 1999Buch et al., 2005
PCR en Infecciones Respiratorias
Valor pronóstico?
Guía terapias antibióticas?
Valor pronóstico PCR en neumonia pacientes ancianos
100 pctes ancianos
Neumonia comunidad
Mortalidad a 30 días
Gil et al., Rev Med Interne 2007
PCR <100 mg/L al ingreso mejor
pronóstico, <mortalidad
107 pcts LRTI, 151 rinosinusitis aguda
129 grupo PCR, 129 grupo control
ABT 56% grupo control, 43% grupo PCR
•Menor uso AB
•Resultados clínicos
semejantes
•Mayor satisfacción
pacientes
Cals et al.
Guía terapia AB en exacerbaciones EPOC
PCR < 5 mg/L buen pronóstico sin uso AB
PCR > 50 mg/L se benefician con uso AB
*p<0,05
PCR: biomarcador en Sepsis
PCR en Sepsis: Diagnóstico
No existe el biomarcador “ideal”
Más usado en enfermos graves PCR
Definir punto de corte
PCR en Sepsis: Diagnóstico
Punto de corte??
> 50 mg/L Póvoa et al., 1998
> 60 mg/L Peres Bota et al., 2003
≥ 79 mg/L
S: 67,6%, E: 61,3%
Ugarte y cols
≥ 87 mg/L
S: 93,4% , E: 86,1%
+ T° > 38,2°C S 100% Povoa y cols
≥ 80 mg/L
S: 94,3%, E: 87,3% Sierra y cols
> 100 mg/L Martini y cols, 2010
PCR en Sepsis: Diagnóstico
1 determinación PCR
Sobreposición niveles PCR entre infectados –no infectados
Mayor utilidad seguimiento niveles PCR
Determinaciones diarias
Variación diaria máxima PCR > 41 mg/L infección
S: 92,1%, E: 71,4%
+ nivel PCR > 87 mg/ L 88% riesgo infección
PCR en Sepsis: Pronóstico
Niveles elevados factor riesgo de muerte Memis et al.,2007
Otros estudios no avalan su valor pronóstico en sepsis Pettilä et al., 2002; Claeys et al., 2002; Clec’h et al.,
2004; Pettilä et al., 2002
> 100 mg/L al ingreso mayor falla órganos y mortalidad (36% vs 21%)
PCR a las 48h 15% mortalidad
PCR a las 48h 61% mortalidad
Nivel máximo PCR durante hospitalización UCI y al alta se asocian con mortalidad post-UCI
PCR en Sepsis: Guía terapias
Niveles PCR guía terapia AB
25% con respecto al día anterior resolución sepsis
Yentis et al., 1995
PCR en sepsis: Guía terapias
> PCR en pacientes con respuesta favorable a ABT empírica vs. necesidad cambio ABT
22 mg/L en primeras 48h inefectividad ABT
Schmit & Vincent, 2008
¿PCR: biomarcador útil para determinar riesgo cardiovascular??
Individuos con alto riesgo coronario tienen niveles más altos de PCR circulante Ridker et al., NEJM 2000
Pai et al., NEJM 2004
Ridker et al., Circulation 2004
Danesh et al., NEJM 2004
Park et al., NEJM 2010
PCR y riesgo Cardiovascular
Pearson et al., Circulation 2003
Concentración sérica PCRhs
Riesgo CV
<1 mg/L Bajo
1 – 2,9 mg/L Moderado
≥ 3 mg/L Alto
Metaanálisis
PCR
PCR: ¿Agrega información al cálculo de riesgo cardiovascular
tradicional??
Justificación
Mejorar modelo predictivo prevención mejor orientada (mejor clasificación)
Especialmente en riesgo intermedio
Maximiza beneficios
Minimiza efectos adversos
Marcadores de inflamación?? PCRhs?
Estudio JUPITER Justification for the Use of
Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin
Estudio randomizado, 17.000 participantes
Rosuvastatina vs. placebo en individuos sanos con LDL <130 mg/dL y PCRhs ≥ 2 mg/L Hombres ≥50 años, mujeres ≥60 años
Rosuvastatina 44% eventos CV mayores Mortalidad 20%
PCR
Determinación PCR ayuda a identificar individuos que se benefician con terapia preventiva?
Ridker et al., NEJM 2008
¿Se justifica medir PCRhs en todos los adultos mayores para decidir uso estatinas?
Costo-efectividad?, beneficios salud pública?
¿Uso universal estatinas en adultos mayores?
Muntner et al., Am J Cardiol 2009
Uso en conjunto con factores de riesgo CV tradicionales en individuos clasificados como riesgo intermedio mejora la estratificación de riesgo CV
Reducción niveles PCR previene enfermedad coronaria? sin evidencias concluyentes
PCR: ¿marcador pronóstico en enfermedades
cardiovasculares?
PCR: marcador pronóstico
PCRhs marcador riesgo de nuevo evento cardiovascular (IAM, AVE)
Menor utilidad factores riesgo CV tradicionales en prevención 2ª
Ridker et al., 1997Ridker et al., 1998Cushman et al., 2005
PCR: marcador pronóstico IAM
Niveles PCRhs elevados factor mal pronóstico en IAM
Extensión IAM
Complicaciones
Mortalidad a corto plazo
Arruda-Olson et al., 2010Kuch et al., 2008
1646 adultos IAM
PCR > 3 mg/L
complicaciones
mortalidad a corto plazo
Mejor predictor pronóstico en IAM sin elevación ST
Conclusiones
PCR: mayor utilidad para descartar sepsis que para confirmarla
Evolución niveles plasmáticos de PCR es más útil que una sola determinación
Medición PCRhs en individuos con riesgo CV intermedio podría mejorar su estratificación de riesgo