Transcript of Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI Jefe Titular:...
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- Realiz: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervis: Dra.
Pamela Vzquez, RMI Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Daz Greene
Adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber
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- Gua general para la evaluacin preoperatoria. Consta de:
Historia Clnica Examen Fsico Laboratorios Gabinete
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- En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes
sometidos a ciruga tienen enfermedad arterial coronaria En los
Estados Unidos de Norteamrica, de los 25 millones de pacientes que
estarn bajo ciruga no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto
al miocardio perioperatorio (0.2%) Los pacientes que presentan
cardiopata coronaria isqumica tienen un 1.1% de incidencia
perioperatoria de infarto miocrdico en ciruga no cardiaca La
mortalidad despus de un infarto al miocardio en el perioperatorio
es de un 26% a un 70%
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- Historia clnica (problema actual, alergias, anestesias previas,
antecedentes familiares, revisin por aparatos y sistemas) Examen
Fsico: Signos Vitales, Vas respiratorias (Mallampaty Patil
Aldrete), Corazn, Pulmn, Extremidades, Examen Neurolgico Evaluacin
de laboratorio y para clnicos Clasificaciones de riesgos: ASA,
Goldman
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- El cirujano debe informar a la paciente y sus familiares acerca
de la intervencin quirrgica que va a llevar al cabo En que consiste
la intervencin Va de acceso Posibles riesgos para accidentes o
complicaciones transoperatorias Posibles riesgos para accidentes o
complicaciones anestsicas Duracin aproximada de la intervencin
quirrgica Hospital donde se realizara la intervencin Monto de los
honorarios del grupo quirrgico (cirujano, ayudantes, anestesilogo,
mdicos consultantes si es que su presencia es indispensable) Costo
aproximado del hospital incluyendo posibilidad de accidentes y
complicaciones Obtener por escrito el consentimiento informado de
la paciente
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- Pre medicacin Tipo de anestesia 1. General : Manejo de va area,
Induccin, Mantenimiento, Relajacin muscular 2. Local o Regional:
Tcnica, Agentes, Vigilancia De Los Cuidados de la Anestesia,
oxigeno complementario, Sedacin Tratamiento Trans-Operatorio :
Vigilancia, Posiciones, Teraputica de lquidos, tcnicas especiales
Tratamiento post operatorio: control del dolor, cuidados
intensivos
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- ASA (American society of Anesthesiology) Clasificaciones
funcionales: New York Heart Association Canadian Cardiovascular
Society Clasificaciones generales de riesgo Goldman Detsky
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- I. Paciente normal sano II. Paciente con enfermedad sistmica
leve sin limitaciones funcionales III. Paciente con enfermedad
sistmica moderada a grave, que origina cierta limitacin funcional.
IV. Paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante
para la vida e incapacitante a nivel funcional V. Enfermo moribundo
que no se espera que sobreviva 24 hrs con o sin ciruga
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- Clase ndice de mortalidad (%) I 0.06 0.08 II 0.27 0.4 III 1.8
4.3 IV 7.8 23 V 9.4 51
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- Calificacin de GOLDMANCalificacin de DETSKY
VariablePtosVariablePtos Edad >70 aos5 5 Cardioinfarto
- Factores de Complicacin Cardiovascular Ciruga de Alto Riesgo
Antecedente cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca Insulina
Crea > 2.0 mg/dl Evento Vascular Cerebral
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- Las complicaciones pulmonares (CP) son tan frecuentes como las
cardiacas. La obesidad y el asma en control, operaciones de cadera
y ginecolgicas NO aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares
posoperatorias. FR y estrategias preventivas son recientes. La
espirometra no predice mejor el riesgo de CP. Descompresin
nasogstrica selectiva (riesgo de broncoaspirado)
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- FactorFortaleza Edad avanzadaBuena Clase ASA 2Buena Dependencia
funcionalBuena EPOCBuena ICCBuena Ciruga de urgencia o
prolongadaBuena Reparacin aneurisma artico, ciruga torcica,
abdominal, neurociruga, ciruga de cabeza y cuello, ciruga vascular
Buena Albumina < 3.5 g/dLBuena Alteracin sensorialAceptable EF o
Rx trax anormalAceptable BUN > 21 mg/dLAceptable
Tabaquismo/alcoholAceptable Disminucin de pesoAceptable
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- Las transfusiones no aumentan riesgo de CP Espirometra
incentiva y ejercicios de respiracin profunda Suspender tabaquismo
mnimo dos meses Bloqueadores neuromusculares de breve duracin
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- Formulas con arginina, omega 3 y nucletidos: Disminuyen riesgo
de infecciones y das hospital Anestesia epidural vs. anestesia
general. Cirugas laparoscpicas vs abierta. Control preoperatorio
del asma. (inhaladores, agonistas B, anticolinrgicos y
corticoesteroides). En broncoespasmos refractarios (aminofilina y
corticoesteroide IV)
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- Glicemias entre 80 y 110 mg/dL tuvieron menos infecciones de
herida quirrgica PO vs cifras entre 180 y 200 mg/dL. Hipotiroidismo
leve o eutiroideos pueden dejar de tomar su medicamento de
reposicin tiroidea usual durante varios das si estn en ayuno. Los
pacientes con hipotiroidismo leve o eutiroidismo grave que
necesitan ciruga de urgencia /sin retraso de IC endocrinolgica, T3
y T4 IV y corticoesteroides en forma emprica.
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- La ciruga electiva debe retrasarse y admn. b-bloqueadores a
pacientes con hipotiroidismo moderado a grave hasta que alcancen el
eutiroidismo. La crisis tiroidea perioperatoria es una
circunstancia critica que requiere mltiples antagonistas de
tiroides, beta bloqueadores, corticoesteroides y tratamiento en la
unidad de cuidados intensivos.
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- SIN NECESIDAD DE COBERTURA DE ESTRS TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
Equivalentes < 5mg prednisona durante cualquier periodo Dosis
c/3er da corticoesteroide de accin breve en am Cualquier dosis de
corticoesteroide durante < 3 semanas Generalmente una dosis en
am c/24 o c/3er da si actualmente se toma.
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- CON NECESIDAD DE COBERTURA A DOSIS DE ESTRS TRATAMIENTO
PERIOPERATORIO Equivalentes > 20mg prednisona al da durante 3
semanas Cushingoide Operacin menor Operacin de riesgo moderado
Operacin mayor/de alto riesgo.
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- Historia clnica [examen fsico]. Antecedentes familiares sobre
ictericia o enfermedad heptica, transfusiones, tatuajes, drogas,
promiscuidad, fiebre post-anestesia, consumo alcohol, frmacos
Fatiga, prurito, ictericia, distencin abdominal, eritema palmar
telangiectasias, esplenomegalia, ginecomastia, atrofia testicular.
Laboratorios de rutina no se recomiendan
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- Alteracin del riego sanguneo y metabolitos hepticos Secuelas de
cirrosis heptica Desnutricin Hipoalbuminemia coagulopatia
Trombocitopenia Encefalopata heptica La ciruga electiva en
pacientes con hepatitis aguda debe retrasarse hasta que normalice
la funcin heptica. En riesgo de delirium tremens debe retrasarse
hasta que haya transcurrido el periodo crtico de tres a cinco
das.
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- Abdomen Cardiaca Emergencia Reseccin heptica Ciruga Anemia
Ascitis Clase Child (C>B) Encefalopata Hipoabuminemia Paciente
Hipoxemia Infeccin Malnutricin Hipertensin portal TP prolongado
Paciente
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- Hepatitis alcohlica aguda Hepatitis viral aguda Cirrosis clase
Child C Falla heptica fulminante Hepatitis crnica severa
Coagulopata severa Complicaciones extra hepticas severas Falla
renal aguda Falla cardiaca, cardiomiopata Hipoxemia Friedman. The
risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999;
29:1617
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- Clasificacin de Child - Pugh Mortalidad 10/ 30 /80 %, clases A/
B/ C Medidas de funcin heptica y APACHE III MELD score Modelo
estadstico de supervivencia en pacientes con cirrosis Predice
riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria 15 no deben
someterse a cirugia electiva Friedman. The risk of surgery in
patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617
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- Parmetro/ puntosAscitis Bilirrubina Albumina TP (s)/INR
Encefalopata 1 Ausente3.5 mg/dL3 mg/dL6/ >2.3Grado 3-4 Grado C
10-15 puntos 45%/35% S=1/2 aos Grado B 7-9 puntos 80%/60% S=1/2 aos
Grado A 5-6 puntos 100%/85% S=1/2 aos
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- Parmetro/ claseAscitis Bilirrubina Albumina Estatus nutricional
Encefalopata C Ausente3.5 mg/dLExcelenteNo B Control fcil2-3
mg/dL3.0-3.5 mg/dLBuenaLeve 3 Control pobre>3 mg/dL