Post on 07-Mar-2015
REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD
DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC)
Esperanza Giraldo Muñoz
Comisionada Experta Vocera CRES
Noviembre 2011
CONTENIDO
• Generalidades: Que es y que hace la
Comisión de Regulación en Salud - CRES?
• Que es la UPC, fuentes de financiación y
Cálculo
– Algunas cifras de : Población, Frecuencias y Gasto per Cápita
• Retos
¿Qué Es ?
MISIÓN
La Comisión de Regulación en Salud es la entidad del Estado para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de expedir las normas regulatorias para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de los habitantes del territorio nacional.
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio. 5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.
¿Qué hace la Comisión de Regulación en Salud?
Fuente: Ley 1122 de 2007
6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad.
7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales.
8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.
9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.
¿Qué hace la Comisión de Regulación en Salud?
Fuente: Ley 1122 de 2007
¿QUÉ ES LA UPC? FUENTES DE FINANCIACIÓN
Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de
sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor de
POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de
administración.
Tomado de: Análisis de la Metodología de Cálculo de la UPC. Proyecto CRES– CID UN Dic. 2009
QUE ES LA UPC?
Origen y Destino de los Recursos en Salud RC
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Aportes por Cotización Obligatoria
Pagos Compartidos (Obligatorios)
12,5% del IBCCuotas ModeradorasCopagos
Origen / Fuentes
Destinación / Uso
- UPC- % del IBC para P y P- % del IBC Enf. Gral /
Incapacidades- Licencias de Maternidad- % Solidaridad FOSYGA
- Recursos complementarios para financiación del plan de beneficios
Fuente: Barón, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.
FOSYGA
1.5% IBC Regímenes especiales y de excepción.
Hasta 1.5% del IBC del RCCCFPGN
Cotizaciones Patronos con afiliados al RS
Recursos aportes gremios
OTROSRecursos
Recaudo IVA Ley 1393 de
2010
Rendimientos Financieros
Recursos Parafiscales de
las CCF
ENTE TERRITORIAL
SGPEsfuerzo Propio (ETESA, Rentas
Cedidas), Regalías,
Otros
REGIMEN SUBSIDIADOArt. 44 L 1438/11
Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001
Origen y Destino de los Recursos en Salud RS
Fuentes de Financiamiento RS
Fuentes: Cálculos a partir de información de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del MPS
Origen y Destino de los Recursos en Salud RC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 p
34%
38% 31
%
30%
32%
34%
36%
36%
40%
38%
39%
53%
48% 66
%
66%
59%
54%
48%
48%
48%
50%
50%
7% 11%
2% 3%7% 10%
15% 15% 11% 11% 10%
Fosyga
CCF
Esf. Propio
SGP
“La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconómicas del financiamiento público. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar la UPC en el largo plazo.”
FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)
SOSTENIBILIDAD YEQUILIBRIO
MICRO El valor y suficiencia de la UPC según los
riesgos del Plan de Beneficios a cubrir. El valor de los copagos y de las cuotas
moderadoras.
MACRO La evolución y sostenibilidad de las fuentes de
financiación de la UPC y de las demás prestaciones del SGSSS.
DIMENSIÓN DEL ANÁLISIS
VARIABLES MACROECONOMICAS Y DEL
SECTOR
Variables Macroeconómicas• INDICADOR – PIB : Es la multiplicación de la
cantidad y precios de los bienes y servicios producidos en el país durante un periodo.
CRECIMIENTO ECONÓMICO
• INFLACIÓN: Es el alza generalizada en los precios de los bienes que se transan en una economía e indica el deterioro del poder adquisitivo del dinero
• INDICADOR -IPC: mide la variación porcentual promedio de los precios de una canasta básica.
NIVEL DE PRECIOS
• Nivel de empleo: PEA .Empleados y Desempleados
• Salarios Mercado Laboral
Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Europa
En Colombia, el gasto total en Salud como porcentaje del PIB se encuentra alrededor del 5,9% en el año 2008. Esto representa aproximadamente $517 dólares** en términos del gasto per cápita.
** PPA
Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Latinoamérica
Fuente: WHOSIS 2011. Información Países 2008
13,266,585
15,907,037
18,116,225
5,935,636 7,145,675
8,573,322
7,330,949 8,731,846
9,515,661
-
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
14,000,000
16,000,000
18,000,000
20,000,000
Ener
o/20
00
Abril
/200
0
Julio
/200
0
Oct
ubre
/200
0
Ener
o/20
01
Abril
/200
1
Julio
/200
1
Oct
ubre
/200
1
Ener
o/20
02
Abril
/200
2
Julio
/200
2
Oct
ubre
/200
2
Ener
o/20
03
Abril
/200
3
Julio
/200
3
Oct
ubre
/200
3
Ener
o/20
04
Abril
/200
4
Julio
/200
4
Oct
ubre
/200
4
Ener
o/20
05
Abril
/200
5
Julio
/200
5
Oct
ubre
/200
5
Ener
o/20
06
Abril
/200
6
Julio
/200
6
Oct
ubre
/200
6
Ener
o/20
07
Abril
/200
7
Julio
/200
7
Oct
ubre
/200
7
Ener
o/20
08
Abril
/200
8
Julio
/200
8
Oct
ubre
/200
8
Ener
o/20
09
Abril
/200
9
Julio
/200
9
Oct
ubre
/200
9
Ener
o/20
10
Abril
/201
0
Julio
/201
0
Oct
ubre
/201
0
AFILIADOS COTIZANTES BENEFICIARIOS
Afiliados al Régimen Contributivo
FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Gráfica: DGF – MPS.
36%
30%
44%
Evolución Afiliación Régimen Contributivo
IBC - Promedio
690.589
718.288 737.153
817.198 854.588
855.347 898.506
924.929
-3,3%
-4,7%
-1,1%
1,5%
3,3%
4,8%
-8,0%
-6,0%
-4,0%
-2,0%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
600.000
650.000
700.000
750.000
800.000
850.000
900.000
950.000
1.000.000
ENE
FEB
MAR AB
RM
AY JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NO
VD
ICEN
EFE
BM
AR ABR
MAY JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NO
VD
ICEN
EFE
BM
AR ABR
MAY JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NO
VD
ICEN
EFE
BM
AR ABR
MAY JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NO
VD
ICEN
EFE
BM
AR ABR
MAY JUN
JUL
AGO
SEPT
O
CT
NO
V D
IC
ENE
FEB
MAR AB
RM
AY JUN
JUL
AGO
SEP
2004 2005 2006 2007 2008 2.009
IBC $ CORRIENTES IBC $ CONSTANTES 2008=100 VAR % IBC $ CONSTANTES
FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2001–2009. Gráfica: DGF – MPS.
Evolución IBC
Densidad Salarial y Familiar 2000 - 2010
FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Cálculo: DGF – MPS.
INDICADORES DF Y DS
Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por
Zona
Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia
Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por
Zona
Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia
Evolución Cobertura Régimen Subsidiado
Fuente: Cupos contratados Régimen Subsidiado – Gráfica elaborada por la Dirección de Gestión a la Demanda Ministerio de la Protección Social y SIGOB.
Ley 715
Subsidios Parc.Ac.267
Ley 1122
2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia
• Población Asegurada Nacional
Fuente: BDUA 2010
ESTRUCTURA POBLACIONAL RC Y RS
CÁLCULO DE LA UPC
Debe cubrir los Gastos de las Reclamaciones o atenciones Medicas (Prima Pura) para los diferentes perfiles de riesgo de la población en el contexto de un aseguramiento público.
Debe incorporar los costos de administración y ventas y permitir un margen por utilidad y riesgo para posibles desviaciones de los costos esperados.
Artículo 7° - Parágrafo 3° de la Ley 1122/07. Las decisiones de la Comisión de Regulación en Salud referidas al régimen contributivo deberán consultar el equilibrio financiero del sistema, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y las referidas al régimen subsidiado, en cualquier caso serán compatibles con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.
OBLIGACIÓN LEGAL Y JURISPRUDENCIAL
La definición de la Prima Pura ( o costo per cápita) se basa en la fórmula clásica de la operación de seguros, esto es:
k
N
iik
k
N
iik
j eEquivalentAfiliados
N
N
Costos
eEquivalentAfiliadosN
CostosN
11̂
Costo Promedio = Severidad x Frecuencia
CÁLCULO DE LA UPC
A) PRIMA PURA
Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido reportadas.
Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER). Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados.
Otros. Riesgos probables (prospectiva).
CÁLCULO DE LA UPC
B) AJUSTES
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
C) Ajuste de riesgo ( ponderadores) • Para cada grupo i se estima una UPCi
• Se calculan los factores como UPCi /UPC• Los factores no deben alterar la UPC.
K
ii
K
iii
EsperadosExpuestos
EsperadosExpuestosUPCUPC
1
1
CÁLCULO DE LA UPC
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
Para pasar del periodo de experiencia al de aplicación debemos ajustar los costos por el comportamiento observado y esperado de la inflación y las tendencias de frecuencias y severidades.
Inflación + Tendencias
CÁLCULO DE LA UPC
D) TRENDING
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
1. Fortalecimiento de la calidad de la información a. Cultura del reporte del siniestrob. Información en tiempo real
2. Ampliación fuentes de informacióna. Estandarización de reportesb. Diversificación de reportantes y de receptores
3. Metodología para el cálculo de la UPC con enfoque prospectivo.a. Definición de períodos de análisisb. Construcción de agrupamientos homogéneosc. Identificación de datos centinela
RETOS
MUCHAS GRACIAS