Reforma al Sistema de Salud: ¿cómo avanzar?

Thomas Leisewitz

Diciembre 2016

¿Un sistema en crisis?

Sistemas de Salud | Problemas centrales a resolver

1. ¿Qué hacer con las diferencias de costo esperado del gasto en salud de una persona a lo largo de su vida y entre personas?

2. ¿Cómo enfrentar el incremento de costos de la salud?

Fuente: OIT / STEP 2002, en WB, 2006. Health Financing Revisited.

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Costos crecientes

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“The post-2000 era, however, seems to be characterized by diminishing returns, with growth in costs far outpacing reductions in inpatient mortality. Treatment of severely ill patients with increasingly complex conditions contributes to this phenomenon, but that fact does little to mitigate the reality that for the first time, improvements in inpatient mortality may be coming at unsustainable increases in cost.”

Source: Meyer GS, Demehin AA, Liu X, Neuhauser D. Two Hundred Years of Hospital Costs and Mortality — MGH and Four Eras of Value in Medicine. N Engl J Med 2013; 366(23):2147-2149

Reformas de salud | “perillas” de control

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Roberts M, Hsiao W, Berman P, Reich M. Getting Health Reform Right. A Guide to Improving Performance and Equity. Oxford University Press, 2002.

¿Cómo avanzar?: tres propuestas

1. Asumir el desafío de la productividad

2. Adaptar el modelo francés

3. Compartir riesgo con prestadores

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El desafío de la productividad

Diagnóstico | Gasto creciente

Thomas Leisewitz – 2016 | 8 Fuente: Superintendencia de Salud, 2016

Diagnóstico | Mayor actividad

Thomas Leisewitz – 2016 | 9 Fuente: El Mercurio, 3 de Mayo de 2016

Diagnóstico | Productividad a la baja

Thomas Leisewitz – 2016 | 10 Fuente: El Mercurio, 22 octubre 2013

Diagnóstico | Productividad a la baja

Thomas Leisewitz – 2016 | 11 Fuente: El Mercurio, 22 octubre 2013

¿Dónde están los “quick wins”?

Fuente: David Cutler. The Quality Cure: How Focusing on Health Care Quality Can Save Your Life and Lower Spending Too. University of California Press, 2014. Thomas Leisewitz – 2016 | 12

Eficiencia de los hospitales

Thomas Leisewitz – 2016 | 13Fuente: (1) El Mercurio, 6 de Julio de 2014 ; (2) Santelices E. Análisis de la eficiencia técnica Hospitalaria 2011. Rev Med Chile 2013; 141: 332-337

Eficiencia de los hospitales

• Análisis DEA, con retornos variables a escala:– “(…) los hospitales tienen capacidad ociosa

en torno al 20,2%, mientras que el peor evaluado podría aumentar la producción en 52,2% sin modificar sus insumos para situarse en la frontera de eficiencia.”

– “(…) aquellos hospitales que se encuentran en la frontera de eficiencia tienen un costo de egreso 12,92% menor en relación a aquellos que no están en la frontera, al igual que el caso de los bienes y servicios, que están por debajo en 14,72%.”

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Fuente: (1) El Mercurio, 6 de Julio de 2014 ; (2) Santelices E. Análisis de la eficiencia técnica Hospitalaria 2011. Rev Med Chile 2013; 141: 332-337

Propuesta | Fomentar la competencia a nivel de prestadores

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1. Transparentar información sobre calidad y desempeño de los prestadores públicos

2. Transformar hospitales en empresas públicas:• Dotarlos de gobierno corporativo, autonomía y patrimonio propio • Financiamiento no asegurado, depende de resultados de gestión

3. Implementar procesos de compra y pago de prestaciones que fomenten la calidad y productividad del sistema:• Homogenizar productos• Incentivar soluciones integrales, que consideren el continuo del cuidado

de la salud

El modelo francés

Distintos modelos | “No silver bullets”

Fuente: OECD (2010), Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing Thomas Leisewitz – 2016 | 17

Dos caras | Buen desempeño global…

Thomas Leisewitz – 2016 | 19Fuente: WHO (2000), The World Health Report 2000 - Health systems: improving performance, OECD Publishing

Dos caras | Gasto fuera de control

Thomas Leisewitz – 2016 | 20Fuente: OECD (2015), Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives, OECD Publishing, Paris.

National Objective for Healthcare Spending (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie – ONDAM)

Cambio | Transparencia y accountability

Thomas Leisewitz – 2016 | 21Fuente: OECD (2015), Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives, OECD Publishing, Paris.

En 1996, como parte del Plan Juppé, se aprobó la Ley de Seguridad Social (LFSS – Lois de Financement de la Securité Sociale), estableciendo un trabajo conjunto entre finanzas, salud y servicios sociales para controlar el gasto social, incluyendo en salud.

El caso francés | Algunas ideas

1. Negociaciones abiertas de los seguros con prestadores públicos y privados, a través de la UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie)

2. Profesionalización del “FONASA”: Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour les Travailleurs Salariés (CNAMTS)

3. Stewardship: 1996, Ley de Seguridad Social (LFSS – Lois de Financement de la Securité Sociale)

4. Presupuestos establecidos con compromiso de metas y proyección multianual

5. Seguimiento: nivel de gasto sanitario es monitoreado periódicamente (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie – ONDAM). Comité de Alerta (2004)

6. Consecuencias: mecanismos de ajuste predefinidos

7. Consistencia en el tiempo: curva de aprendizaje

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Compartir riesgo con prestadores

Prestadores | Alinear incentivos para alcanzar metas

• Funcionamiento óptimo depende de objetivos perseguidos por distintos actores, y los incentivos dispuestos en el sistema

• Riesgo: distintos tipos– Riesgo sanitario– Riesgo financiero

• Se requiere más audacia para avanzar: 3 modelos a explorar seriamente

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Colaboración pública-privada | una alternativa a considerar

Thomas Leisewitz – 2016 | 25Fuente: El Mercurio, 12 Agosto, 15 Noviembre 2016. La Tercera, 26 de Agosto 2016

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(1) Compras de prestaciones | listas de espera

Fuente: Siciliani L, et al (eds.). Waiting Time Policies in the Health Sector: What Works?. OECD Health Policy Studies, 2010. OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264179080-en1) 13 paísies fueron considerados en el análisis

Evidencia internacional:

“Over the past decade, waiting time guarantees have become the most common and effective policy tool to tackle long waiting times, but are only effective if enforced (…) The Portuguese model has been particularly effective in decreasing waiting times. The model entails a unified information system containing data on waiting times for all public and private providers, and vouchers allowing free choice of any provider which are issued to patients when 75% of the waiting time guarantee is reached.”

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Concesiones | más allá de la construcción

Thomas Leisewitz – 2016 | 27Fuente: El Mercurio, 18 Noviembre 2016

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(2) Compartir riesgo | alinear incentivos

Fuente: Feachem R, et al. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente. BMJ 2002;324:135–43Kaiser's superior performance is mainly in prompt and appropriate diagnosis and treatment

Soluciones integradas:

“(…) healthcare costs per capita in Kaiser and the NHS are similar to within 10% and that Kaiser's performance is considerably better in certain respects, particularly access to specialist diagnosis and treatment and hospital waiting times. We think that there may be several explanations for why this is so: Achieving real integration; Treating patients at the most cost effective level of care; Benefits of competition and choice; Information technology”

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(3) Asociación estratégica | innovación, un nuevo paradigma

Fuente: Mitchell M. An Overview of Public Private Partnerships in Health. Harvard School of Public Health, 2008.

Colaboración público privada:

“Public-private partnerships are increasingly seen as playing a critical role in improving the performance of health systems worldwide, by bringing together the best characteristics of the public and private sectors to improve efficiency, quality, innovation, and health impact of both private and public systems (…). A fourth type of objective for a partnership is the development of new, innovative approaches to address public health issues. This may take the form of new drugs or vaccines (…) [or] in the form of new approaches to service delivery”

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Reforma al Sistema de Salud: ¿cómo avanzar?

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