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Relación del consumo de antibióticos y resistencias
Mónica MarínServicio de FarmaciaHospital del MarBarcelona
1 junio 2010
Resistencias
E.coli
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 208
AMINOGLUCÓSIDOS FLUOROQUINOLONAS CEFALOSPORINAS 3G
EARSS 2008
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
E.faecalis E.faecium
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
VANCOMICINA VANCOMICINA
EARSS 2008
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
S.aureus
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
MRSA VANCOMICINA
EARSS 2008
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
S.pneumoniae
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
ERITROMICINA PENICILINA ERITROMICINA + PENICILINA
EARSS 2008
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
K.pneumoniae
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FLUOROQUINOLONAS AMINOGLUCÓSIDOSCEFALOSPORINAS 3G
EARSS 2008
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
P.aeruginosa
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
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12,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
CARBAPENEMESCEFTAZIDIMA
EARSS 2008
PIPERACILINAS
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
P.aeruginosa
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FLUOROQUINOLONASAMINOGLUCÓSIDOS
EARSS 2007
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
20,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Consumo
¿cómo se puede medir?
Consumo de antibióticos
• Diferentes medidas de consumo de antibióticos– DDD Dosis Diaria Definida
Consumo de antibióticos: DDD
• Propuesta por la OMS(Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)
“es la dosis de mantenimiento promedio supuesta por día para un medicamento utilizado para su indicación principal en adultos”
DDD
http://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=J01DH&showdescription=no
Consumo de antibióticos: DDD
• Es una unidad de medida y no necesariamente refleja la dosis diaria recomendada o recetada
• Estimación aproximada de consumo
• Útil para tendencias de uso de fármacos y comparaciones
Densidad de consumo
• Hospital:
DDD-100 estancias-día ó DDD-100 camas-día
Densidad de consumo
• Ambulatorio DDD-1000 habitantes/día
Densidad de consumo: numerador
• Inconvenientes:– Las DDD van cambiando a lo largo de los años
• Amoxicilina+inhibidor 1 g 3 g en el 2005
Importante al comparar evolución a lo largo del tiempo
– Utilización de Dosis “preferidas” a DDD– Debe quedar muy bien definido la metodología
aplicada
Kuster SP. Infection 2008.
Otros numeradores
• DOT: Days Of Therapy• PDD: Dosis Diarias Prescritas
– mejor estimación– depende de la unidad hospitalización/hospital
Kuster SP. Infection 2008.
Denominadores
• DDD 100-estancias día:– Diferencias incluir día ingreso, día alta,…– Importante en ingresos cortos
• DDD 100-ingreso:– Influye menos la duración de la estancia
hospitalaria
Kuster SP. Infection 2008.
Kuster SP. Infection 2008.
Comparación de DDD
• Si comparamos hospitales:– Deben tener características similares– Unidades de hospitalización similares
Kuster SP. Infection 2008.
Kuster SP. Infection 2008.
Recomendaciones metodología para publicar consumo antibiótico
1. Reportar tamaño hospital, composición (tipo de unidades UCI, transplante MO, quemados,…)
2. Estancia hospitalaria, nº de estancias-día, nº de pacientes ingresados, nº de ingresos
3. Describir las unidades de hospitalización que se incluyen en el estudio (incluido UCI)
4. Reportar DDD/100 estancias-día y DDD/100 ingresos
5. Aportar definición de estancia-día: día ingreso, día alta
6. Reportar la versión utilizada de “WHO guidelines ATC classification and DDD assignment”, la más reciente, indicar año de publicación
7. Clasificar antibióticos según ATC clasificación: J01 (antibióticos), J (antimicrobianos)
8. Para pediatría utilizar DOT (nº de días de tto) en lugar de DDD
1. Reportar tamaño hospital, composición (tipo de unidades UCI, transplante MO, quemados,…)
2. Estancia hospitalaria, nº de estancias-día, nº de pacientes ingresados, nº de ingresos
3. Describir las unidades de hospitalización que se incluyen en el estudio (incluido UCI)
4. Reportar DDD/100 estancias-día y DDD/100 ingresos
5. Aportar definición de estancia-día: día ingreso, día alta
6. Reportar la versión utilizada de “WHO guidelines ATC classification and DDD assignment”, la más reciente, indicar año de publicación
7. Clasificar antibióticos según ATC clasificación: J01 (antibióticos), J (antimicrobianos)
8. Para pediatría utilizar DOT (nº de días de tto) en lugar de DDD
Kuster SP. Infection 2008.
Consumo resistencias
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
• ESAC:– consumo ambulatorio– DID: DDD1000 inhabitants
– ATC-DDD versión 2005
• EARSS:– sensibilidad 7 patógenos– datos 900 laboratorios microbiología– 1400 hospitales– 32 países– >100 millones habitantes
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
33.4
9.7
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
• España: 37% 25%
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
Francia (27.1 DID)Luxemburgo (24.2 DID) Portugal (23.8 DID)Bélgica (22.9 DID)
Grecia (33.0 DID)Croacia (23.0 DID)
ESPAÑA (18.7 DID)Hungría (18.6 DID)
Suecia (15.0 DID)Países Bajos (10.0 DID)Dinamarca (14.1 DID)Reino Unido (15.2 DID)
RESISTENCIA
CO
NS
UM
O
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
• Los modelos matemáticos sugieren que:– aumentos de prescripción conducen a
rápidos incrementos de resistencia– reducción en la prescripción conduce a
lentas reducciones en la resistencia:• Co-selección de resistencia por presión de otras
familias de antibióticos: “Squeezing the balloon”
Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.
Experiencias
Experiencias I
• Encuesta electrónica a UCI y laboratorios de microbiología: consumo ATB y cultivos en UCI durante 1999
• 38 UCI• 1257 DDD1000 camas días
• 4 veces diferencia
Walther SM. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;146:1075-81.
Walther SM. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;146:1075-81.
• 1.6 veces > consumo ATB que la media en unidades sin dispositivos de antisépticos desinfección manos al lado de la cama (p=0.05)
• La DDD1000 no ofrece información sobre la prevalencia de pacientes que reciben ATB
• Incremento uso carbapenémicos:– P.aeruginosa Sensibilidad Intermedia o Resistencia a imipenem 26%– Selección S.maltophilia
• Bajo consumo glucopéptidos y elevado consumo isoxazolpenicilinas:– Baja prevalencia MRSA (1%)
Walther SM. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;146:1075-81.
Experiencias II
Loeffler JM. Scand J Infect Dis 2003;35:843-50.
Loeffler JM. Scand J Infect Dis 2003;35:843-50.
E coli
R piperacilina/uso piperacilinaP aeruginosa
R piperacilina/uso piperacilina
R ceftazidima /uso ceftazidima
R gentamicina/uso aminoglucosidos
R amikacina /uso aminoglucosidos
Klebsiella sp
R cefalotina/uso cefalosporinas
Staphylococcus CN
R gentamicina/ uso aminoglucosidos
S pneumoniae
R penicilina/uso penicilina
• No relación R de S aureus y H influenzae consumo de ATB
• Bajo consumo ATB con respecto a UCI US• Datos no comparables: case-mix, estancia hospitalaria,
características hospitales• La R de P aeruginosa directamente relacionada con el
consumo de ATB• R P aeruginosa y Klebsiella spp uso cefalosporinas
Loeffler JM. Scand J Infect Dis 2003;35:843-50.
Experiencias III
• Europa:– STRAMA (Swedish Strategic Programme for the Rational Use of
Antimicrobial Agents)• Alemania:
– SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistace in Intensive Care Units)
• EEUU:– AUR (Antimicrobial Use and Resistance)
Meyer E. Infection 2006;34:303-9.
Meyer E. Infection 2006;34:303-9.
EEUUAlemania
Europa
Experiencias IV
• UCI Brasil 38 camas– Fase 1: no intervención– Fase 2: revisión diaria médico infectólogo + farmacéutico
• Ttos > 14 días
• Reducción carbapenemes
Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
Ttos < 14 días: 89.8%
Reducción carbapenémicos: 24.5%
Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
• Restringir el uso de un único ATB es ineficaz cambios de sensibilidad a otras familias de ATB
• La reducción de la duración de tto ha disminuido resistencias a pesar de que ha aumentado el consumo de cefepime
• Los resultados no pueden ser extrapolables a otros hospitales
¿control uso mejora resistencia?
• Aprobación Medicina Infecciosa para dispensar por Farmacia.
• Recomendaciones cambios o suspensión ttos ATB
• Resultados:– 3 años– 2844 intervenciones– 92% aceptación– Reducción 27% consumo ATB
IV (p=0.0007)
Cook PP. JAC 2004;53:853-9
Cook PP. JAC 2004;53:853-9
Cook PP. JAC 2004;53:853-9
Reducción 28% (p=0.02)
• Disminución MRSA UCI:– 52% 44% (p=0.009)
• Incremento MRSA no-UCI:– 39% 47% (p=0.02)
• Efecto “squeezing the balloon”:– Restricción de unos ATB suele
llevar el consumo de otros, la presión ATB persiste, cambiando simplemente de dirección sin que los resultados mejoren necesariamente.
Cook PP. JAC 2004;53:853-9
Cook PP. JAC 2004;53:853-9
¿control uso mejora resistencia?
• Programa informático que suspende prescripciones ATB si un especialista en M Infecciosa no la aprueba:– Restricción específica cefalosporinas 3G
Kim JY. JAC 2008;62:416-21.
Kim JY. JAC 2008;62:416-21.
Experiencia en medio ambulatorio
• Estudio descriptivo prescripción antimicrobianos y evolución de las resistencias de S.pyogenes, S.pneumoniae, H.influenzae 1996 2005
Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.
Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.
• Falta dispensación receta privada y automedicación
• Se desconoce el consumo o incumplimiento (datos de dispensación)
• Se desconoce indicación real del ATB
• No control condiciones climáticas, epidemias gripe, proporción infantil,…
• Aparición de clones de microorganismos más sensibles
• Utilización de presentaciones con dosis más elevadas de amox/clav (¿se puede asumir reducción de su prescripción?)
• No se puede asumir una relación causal entre datos de resistencia y consumo
Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.
Sin embargo, se ha observado:
• Reducción uso de ATB
• Recuperación de sensibilidad a patógenos respiratorios
Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.
Conclusiones
• Diferentes formas de medir consumo ATB• No comparables: depende múltiples factores• Relaciones consumo-resistencia:
– El incremento de uso incremento R– La disminución de uso difícil recuperación R
• Efecto “Squeezing the balloon”
Gracias