rescate de la vía área difícil

Facilitador: Dr. Teodomiro Molero

Rescate de la vía Área Difícil

Aquella situación clínica en la cual un personal entrenado, tienedificultad para la intubación, la ventilación con mascarilla facial oambas. (ASA)

Vía Área Difícil

Incapacidad para mantener una SatO2 >90% a pesar de administrarO2 al 100%.

Dificultad para ventilar con mascarilla facial:

Cuando se necesitan

Intentos

Minutos

Intubación Difícil

Se estima que la incidencia de V.A.D.

en Anestesiología oscila entre el 1 y el

En la Medicina de Urgencias la

incidencia va a ser mucho más alta.

Sobre todo si estamos ante un

politrauma con sospecha de lesión

cervical.

Es una urgencia vital que puede

suponer una lesión anóxica cerebral o la

muerte del paciente.

Incidencia de la VAD

Implica la presencia en la tráquea de

un tubo con balón inflado.

Puede ser:

Tubo Orotraqueal

Tubo Nasotraqueal0

Intubación Endotraqueal

Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)

Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4

Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Materiales:

Orotraqueal

( 8.0–8.5; 7.5-8.0)

Nasotraqueal

(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de aspiración

faríngea y sonda de aspiración de tubo

endotraqueal ( 14; 12-14)

Materiales:

•Dispositivo de bolsa-válvula-

mascarilla

•Estetoscopio

•Dispositivo de monitorización

colorimétrica de CO2

•Lubricante, Estilete maleable, Jeringa,

Guantes, Anestésico nasal (int.

nasotraqueal).

Materiales:

•Buena ventilación y oxigenación.

Equipo de succión disponible.

•Verificar balón del tubo endotraqueal

y laringoscopio.

•Inmovilización manual de la cabeza

y cuello.

Técnica de Intubación Orotraqueal

•El laringoscopio debe ser empuñado con

la mano izquierda.

•Insertar la hoja del laringoscopio a nivel

de la comisura labial derecha del paciente,

desplazando la lengua hacia la izquierda

en dirección a la línea media.

•Elevar el laringoscopio en una

dirección de 45º en relación a la

horizontal, sin presionar sobre los

dientes o tejidos orales.

•Visualmente identificar la epiglotis y

luego cuerdas vocales.

•Con la mano derecha insertar el tubo

endotraqueal en la tráquea.

•Continuar hasta atravesar las cuerdas

vocales, el manguito debe pasar de 1 a

2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara

el extremo proximal del tubo, al nivel de

los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría

de los adultos.

•El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,

suficientes para lograr un sello adecuado.

•Cerciorarse de la posición del tubo ventilando

por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

•Confirmación Primaria :

Observar expansión torácica y auscultar tórax y

abdomen y visualice las cuerdas vocales.

•Asegurar el tubo.

•Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CO2

Dispositivos detectores esofágicos

•Radiografía de Tórax PA.

IMPORTANTE

Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio

facial o sospecha de fx base de cráneo.

• Verificar balón del tubo endotraqueal.

• Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor en el

conducto nasal.

Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.

• Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

• Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar en

la fosa nasal.

• Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz yluego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.

• A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigirhacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

• Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire

que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo.

Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo

rápidamente.

• El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello

adecuado.

• Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en

la técnica descrita anteriormente.

• Asegurar el tubo.

• Intubación esofágica: hipoxia y muerte.

• Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón

izquierdo.

• Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.

• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte.

• El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o

guiador): hemorragía y broncoaspiración.

• Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.

• La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello

durante la ventilación.

• Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico

en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

¿Se puede predecir una intubación difícil?

• Clasificación de Cormack y Lehane

• Clasificación de Mallampati

• Distancia tiromentoniana

• Distancia esternomentoniana

• Distancia Interincisivos

• Protrusión Mandibular

Predictores anatómicos de Intubación Difícil

• Grado I: Cuerdas vocales sonvisibles en su totalidad.

• Grado II: Cuerdas vocales visiblesparcialmente.

• Grado III. Sólo se observa laepiglotis.

• Grado IV. No se ve la epiglotis

Grado I: Intubación muy fácil

Grado II: cierto grado de dificultad

Grado III: Intubación muy difícil,pero posible

Grado IV: Intubación posible contécnicas especiales.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Clasificación de Cormack y Lehane

DIFUSIÓN

• Grado I: paladar blando + pilares + úvula

• Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula

• Grado III: sólo se ve el paladar blando

• Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Grado I y II: predice intubación fácil

Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

Predictores anatómicos de Intubación Difícil

DIFUSIÓN

• Grado I: > 6.5cm

• Grado II: 6.0 – 6.5cm

• Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.

Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.

Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Distancia Tiromentoniana (Escala de patil Andreti)

DIFUSIÓN

• Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

Distancia Esternomentoniana

DIFUSIÓN

• Clase I: > 3cm

• Clase II: 2.6 - 3cm

• Clase IV: 2.0 - 2.5cm

• Clase IV: < 2cm

Distancia Interincisivos

• Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante dela arcada dental superior

• Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de ladentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

• Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y nopueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubación dificultosa.

Protrusión mandibular

Conclusión

"Aquellos pacientes en quienes no pueda visualizarse la

pared faríngea posterior detrás del paladar blando, que

tengan también una distancia tiroideo-mentoniana

menor de 7 cm, muy probablemente tendrán

dificultades para su intubación endotraqueal".

Conclusión

DIFUSIÓN

Algoritmo Vía Aérea Difícil (ASA)

DIFUSIÓN

IOT hasta 3 intentosÉxito

Pedir ayuda si es posible.

Ventilar con mascarilla y “Ambú” + O2 al 100%

Oxigenación adecuada Oxigenación inadecuada

Valorar nueva IOT con dispositivos facilitadores

Fracaso

M+A+O2

Dispositivos supragloticos

Fracaso

Dispositivos supragloticos

ÉxitoNO

IOT Retrógrada

FracasoConfirmar colocación

Ventilación JET Transtraqueal

Fracaso

SET CRICOAvisar hospitalValorar vía aérea invasiva

Fracaso

Éxito

Confirmar colocación

Algoritmo Vía aérea difícil (ASA modificada)

DIFUSIÓN

IOT hata 3 Intentos

Algoritmo

Vía Aérea

Difícil

(modificada)

Éxito Fracaso

DIFUSIÓN

Éxito

Confirmar

Colocación

DIFUSIÓN

Fracaso

ayuda si es

posible.

Ventilar con

mascarilla y

“Ambú” + O2 al

Oxigenación

Adecuada

Oxigenación

Inadecuada

DIFUSIÓN

Dispositivos

glóticos

IOTRetrograda

Oxigenación

Inadecuada

Éxito Confirmar

FracasoVentilación

Transtaqueal

En Jet

Fracaso

Éxito

DIFUSIÓN

Valorar

Nuevamente

Facilitadores

Éxito

Confirmar

Fracaso

Valorar

Vía Aérea

Invasiva

Fracaso

Oxigenación

Adecuada

M+A+O2

Dispositivos

glóticos

Éxito

DIFUSIÓN

Estilete luminoso

Fibrobroncoscopio

Dispositivos Facilitadores

Mascarilla LaríngeaProseal

CombitubeMascarilla Laringea

Fastrach

Tubo Larígeo

Add Your Text

Dispositivos Supragloticos

Ventajas•Alternativa a la intubación traqueal.•Fácil colocación.•No es necesaria relajación muscular.•Cualquier tipo de ventilación.

Desventajas•La vía aérea no queda protegida de la broncoaspiración.•No protege del broncoespasmo.

Contraindicaciones•Alteraciones anatómicas bucales, faríngeas o laríngeas.•Sospecha de obstrucción vía aérea.•EAP; Asma bronquial; trauma torácico•Obesidad mórbida

Mascarilla Laríngea

Colocación

Se lubrica la parte posterior.

Se sujeta como un lápiz.

Se hace presión en el paladar.

Inflado del manguito.

Mascarilla Laríngea

Presenta un tubo de

drenaje gástrico.

Permite pasar una SNG a

su través sin quitar la

mascarilla.

Introductor metálico

desmontable.

Mascarilla Laríngea ProSeal

Consiste en una Mascarilla Laríngea rígida con un mango metálico

que permite su introducción con una sola mano.

Permite pasar un tubo especialmente diseñado de punta blanda

para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos.

Presenta una barra elevadora de la Epiglotis.

Requiere cierto entrenamiento.

Mascarilla Laringea Fastrach

Mascarilla Laringea

Técnica de Fastrach

Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en esófago.

Se infla primero el globo faríngeo (50-80 cc) y luego el esofágico (5-8 cc).

Fácil colocación: 80% al primer intento.

Evita la regurgitación gástrica.

En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gástrico-

Tubo Laríngeo

Similar al Tubo laríngeo pero con doble

luz con dos conexiones proximales.

2 balones: Faríngeo (40-100 cc) y

esofágico (40-85 cc).

Introducción “a ciegas”, en esófago.

Protege la aspiración gástrica

2 tamaños 41 y 37. Se empiezan a ver

tamaños ped.

Combitubo

Punción traqueal.

Introducción de la guía

Se saca la guía por la boca.

Se desliza el tubo por la guía

hasta la traquea.

Retirada de la guía.

Intubación Retrograda

Opción transitoria. 25-30 minutos.Contraindicada en obstrucción vía aérea.En condiciones ideales se realiza con una pistola de presión (Manujet)(Entre 2-4 bares)

Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexión tubo 8

Ventilacion Jet Transtraqueal

Percutánea o quirúrgica: En situaciones de urgencia está más indicada la percutánea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor.

Como último recurso.

Cricotioideotomia

SET Minitrach

Proporciona un vía aérea transitoria de un calibre como un tubo endotraqueal del nº 4.

Contiene una sonda que se introduce a su través para aspiración de secreciones.

Minitrach Seldinger

Cricotiroidotomía-Minitrach

Técnica de Seldinger

Cricotiroidotomía-Minitrach

Otros sistemas

Copa Endotrol

Laringoscopio de Bullard

Paxpress

Tendencias

•La intubación orotraqueal es de elección para asegurar

la vía aérea en el paciente crítico.

•El siguiente paso es la utilización de los dispositivos

supraglóticos, si no es posible la intubación

•Como última opción, recurriremos a la vía

transtraqueal.

Conclusiones

•Si podemos hay que PEDIR AYUDA.

•Debemos tener siempre presente un algoritmo

de actuación ante la vía aérea difícil y conocer

las técnicas que vayamos a utilizar.

•No hay que insistir en la utilización de la misma

técnica después de dos fracasos seguidos. Hay

que pasar al siguiente punto del algoritmo o

dejar a otro operador.

rescate de la vía área difícil

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