Post on 17-Feb-2019
Resonancia Magnética Cardíaca
Evaluación anátomo-funcional / Indicaciones
Cardiopatía Isquémica
Alejandro D. Deviggiano
COLIByA
Anatomía Cardíaca
McMinn & Hutchings
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Anatomía Cardíaca
McMinn & Hutchings
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Vistas básicas
Eje largo vertical (2 cámaras)
Eje corto
Eje largo horizontal (4 cámaras)
Tracto de entrada y salida del VI (3 cámaras)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Eje largo vertical (2 cámaras)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Eje corto
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Eje largo horizontal (4 cámaras)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Eje corto de la totalidad del VI y VD
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Tracto de entrada y salida del VI (3 cámaras)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
diástole
sístole
Reprocesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
diástole
Volumen Sistólico =
Volumen de fin de diástole – volumen de sin de sístole
Fin
de Diástole
Fin
de Sístole
Volumen Sistólico
Normal: Aproximadamente 75 ml
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Fey = -
VFD
VFD VFSx100%x100%
VFD
VS=
Fracción de Eyección
Fin de
Diástole Fin de
Sístole
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Fin de Diástole Fin de Sístole
Fraccion de Eyección
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Fracción de Eyección
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Fin de Diástole Fin de Sístole
Fracción de Eyección
– Normal: > 50 %
– Deterioro Moderado: 50 – 35 %
– Deterioro Severo: < 35 %
Reprocesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Volumen Minuto = Volumen de sangre eyectado por minuto
VM= VS x FC = 5 l/m
Volumen Minuto
Fin de
Diástole
Fin de
Sístole
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Espesor Parietal
– Normal 11 mm
Reprocesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
• Masa ventricular del VI
– normal : 150 - 160 gramos
Reprocesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Sangre Negra T1
MNCNORMAL
VD
VI
VD
VI
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Sangre Negra T1
Sin supresión grasa
LIPOMA
Con supresión grasa
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Sangre Negra T2
IAM MIOCARDITIS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Primer paso de contraste
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Realce Tardío
IAM ANTEROSEPTAL IAM LATERAL
MIOCARDITIS AGUDA
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
INDICACIONES
Tabla x. Indicaciones apropiadas (mediana 7-9).
Escenario clínico, estudio a realizar e indicaciones clínicas Criterios de
Idoneidad
Detección de EAC: Sintomático - Evaluación del síndrome de dolor torácico (RMC de estrés con drogas
vasodilatadoreas o dobutamina)
Probabilidad pre-estudio intermedia de EAC
ECG no interpretable o imposibilidad de realizar ejercicio
A (7)
Detección de EAC: Sintomático-Evaluación de estructuras intra-cardiacas (Uso de angiografía
coronatia por RM)
Evaluación de sospecha de anomalías coronariasA (8)
Valoración de riesgo en en pacientes con resultado de estudios previos
( RMC de estrés con drogas vasodilatadoreas o dobutamina)
Angiografía coronaria (AD o ACTCMD)
Estenosis coronarias con significado clínico no aclarado.
A (8)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Tabla x. Indicaciones apropiadas (mediana 7-9).
Escenario clínico, estudio a realizar e indicaciones clínicas Criterios de
Idoneidad
Estructura y función – Evaluación de la función valvular y ventricular.
(Volúmenes y masa biventricular, angiografía, realce tardío)
Evaluación de cardiopatías congénitasA (9)
Evaluación de la función ventricular izquierda luego de un infarto de miocardio o en pacientes con
insuficiencia cardíaca.
Pacientes con limitaciones técnicas en el ecocardiograma.
A (8)
Cuantificación de la función ventricular izquierda
Estudios previos con información discordante
A (8)
Evaluación de miocardiopatías específicas (infiltrativas [amiloidosis, sarcoidosis], MCH o debidas a
terapias cardiotóxicas.
Utilizar secuencias de realce tardío.
A (8)
Caracterización de válvulas cardiacas nativas o protésicas-incluyendo la planimetría aórtica y la
cuantificación de las regurgitaciones valvulares.
Pacientes con limitaciones técnicas en el ecocardiograma transtorácico o transesofágico.
A (8)
Evaluacion de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho(DAVD)
Pacientes que se presentan con síncope o arritmia ventricular.
A (9)
Evaluacion de pacientes con miocarditis o infarto de miocardio con arterias coronarias normales
Enzimas cardíacas positivas sin enfermedad arterioesclerótica en la angiografía
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Tabla x. Indicaciones apropiadas (mediana 7-9).
Escenario clínico, estudio a realizar e indicaciones clínicas Criterios de
Idoneidad
Estructura y función - Evaluación de estructuras cardiacas internas y externas
Evaluación de masas cardiacas (sospecha de tumor o trombo)
Uso de perfusión y realce tardío con contraste
A (9)
Evaluación del pericardio(masa pericárdica, pericarditis constrictiva)A (8)
Evaluación de disección aórticaA (9)
Evaluación de la anatomía venosa pulmonar previo a una ablación invasiva por radiofrecuencia por
fibrilación auricular.
A (8)
Detección de miocardio necrótico y viabilidad. Realce tardío con gadolinio
Para determinar la localización, extensión de la necrosis miocárdica.
Post infarto agudo de miocardio
A (7)
Determinar viabilidad antes de la revascularización
Establecer la probabilidad de recuperación funcional con la revascularización o el tratamiento médico.
A (9)
Determinar viabilidad antes de la revascularización
Resultados equívocos o indeterminados de la evaluación de viabilidad por SPECT o ecoestrés con
dobutamina.
A (9)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Resonancia Magnética Cardíaca
Cardiopatía Isquémica
Alejandro D. DeviggianoCoordinador del Departamento de Estudios Cardiovasculares
No-Invasivos de Diagnostico Maipú
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Cardiopatia isquémica :Como evaluarla con RMN?
• Tópicos:
– Aguda vs. Crónica
– Isquemia vs. Atontamiento vs. Hibernación
– Viable vs. No-viable
• Métodos:
– Motilidad Parietal
– Perfusión / Reserva de flujo coronaria
– Realce Tardío
– Secuencias T2 (Edema)
– Anatomía Coronaria
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Cinética del Gadolinio
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Miocardio Normal Miocardio Isquémico
Distribucion Extracelular del Medio de Contraste
Ventriculo Izquierdo
Estrés Farmacológico Gadolinio
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Miocardio Normal Miocardio Necrótico
Distribucion Extracelular del Medio de Contraste
Ventriculo Izquierdo
Realce Tardío Gadolinio
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Mecanismo del Realce Tardío con Gadolinio
INFARTO AGUDO INFARTO CRÓNICO
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Estrés Cardíaco
COLIByA
Isquemia y Viabilidad con Dobutamina
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Perfusión Miocárdica
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Protocolo de Perfusión
10 min
SA
ELV
4 Cámaras
TSVI
3-5 cortes
SA
3-5 cortes
SA
Stress
AdenosinaResposoScouts
Estudio
FuncionalViabilidad
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Bodi V et al. Heart 2009;95;49-55
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Bodi V et al. Heart 2009;95;49-55
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Bodi V et al. Heart 2009;95;49-55
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Viabilidad
COLIByA
IAM
IAM/Remodelamiento Ventricular:– Tamaño
– Masa
– Geometría
– Motilidad
Dilatación y disfunción ventricular:– IC
– Arritmias
– Mortalidad cardiovascular
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Miocardio Atontado
MiocardioHibernado
Contractilidad Disminuída Disminuída
Necrosis NO NO
Flujo
CoronarioConservado Disminuído
Tiempo de
evoluciónAgudo Crónico
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Detección de Miocardio Viable
Revascularización quirúrgica o percutánea delmiocardio no viable no aporta beneficios clínicos
La detección de miocardio viable predice larecuperación funcional de los pacientes con disfunciónventricular debida a cardiopatía isquémica, luego de larevascularización
La viabilidad miocárdica puede ser evaluada porSPECT, PET, Ecocardiograma y RM con dobutamina.
– Fenómeno todo o nada
– No evalúan la transmuralidad
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Detección de Miocardio Viable
La RM con realce tardío con gadolinio y TCMS coniodo:
Transmuralidad
Alta reproducibilidad
Control post-revascularización
La demora en la revascularización disminuye laprobabilidad de la recuperación funcional delmiocardio viable y aumenta la mortalidad.
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
INVERSION MIOCARDICA
MIOCARDIO NECROTICO SANGRE MIOCARDIO NORMAL
MA
GN
ITU
D M
z (
Po
sit
ivO
)
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Arterias Coronarias
DA CX CDEje Corto
Eje largo
VerticalApical Medial
Apex
DA CD CX
Basal
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
RM Cardiaca
Motilidad Parietal
Realce tardío
IAM previoSubendocardico
oTransmural
Miocardio ViableHibernado
oAtontado
Realce tardío
IAM previo
Subendocardico
Normal(Induccion
de Isquemia)
NormalAnormal
SI NO NOSI
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Hillenbrand, HB et al., Circulation 2000;102:r15-r20
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Wagner A. Lancet 2003;361:374–9
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Procesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Proceso de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Procesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Procesamiento de las Imágenes
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
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DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
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DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
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DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Complicaciones de
la Cardiopatía Isquémica
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
TROMBOS
Complicaciones de la CI
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
ANEURISMA
Complicaciones de la CI
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Complicaciones de la CI
Insuficiencia Mitral / Disfunción VD
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
RECUPERACION FUNCIONAL
DEL MIOCARDIO VIABLE
Kim R J et. al. N Engl J Med 2000;343:1445-53
n = 50 40/50 realce tardío
27 CRM – 14 ATC
IAM post-CRM = 2
41/50 RM post-revasc (79 ± 36 días)
Fey pre: 43 ± 13 %
Fey post: 47 ± 12 %
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
1-25
%
26-5
0%
51-7
5%
76-1
00% 0%
1-25
%
26-5
0%
51-7
5%
76-1
00% 0%
1-25
%
26-5
0%
51-7
5%
76-1
00%
Me
jorí
a F
un
cio
na
l %
Transmuralidad del realce tardío
Totalidad de los segmentos
disfuncionales
Segmentos con Hipokinesia
Akinesia o diskinesia
Segmentos con
Akinesia o diskinesia
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Selvanayagam JB. Circulation.2004;110:1535-41.
52 Pacientes con EC y alteraciones de la motilidad derivados
a CRM.
Objetivos: Mejoría de la función ventricular post-revascularización
Seguimiento: 6 meses
Parámetros: Motilidad segmentaria
Fracción de Eyección
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
1-25%
26-5
0%
51-7
5%
76-1
00% 0%
1-25%
26-5
0%
51-7
5%
76-1
00%
Me
jorí
a F
un
cio
na
l %
Transmuralidad del realce tardío
Totalidad de los segmentos
disfuncionales
Segmentos con Hipokinesia severa
Akinesia o diskinesia
Selvanayagam JB. Circulation.2004;110:1535-41
n = 52 30/52 realce tardío / Fey pre: 62 ± 12% / Fey post: 67 ± 10%
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Pacientes excluidos luego de la revascularizacion1 Aneurismectomía, 4 IAM periprocedimiento,1 MCP definitivo, 2 ACV
Bondarenko Olga. Eur Hear J 2008; ehn266v1.
35 Pacientes con EC y alteraciones de la motilidad derivados
a CRM o angioplastia
Objetivos: Mejoría de la función ventricular post-revascularización
Seguimiento: 24 meses
Parámetros: Motilidad segmentaria
Volúmenes Ventriculares
Fracción de Eyección
Hombres 82%
Edad 63±10
Factores de Riesgo
HTA 45
DSLP 31
DBT 17
TBQ 45
HF 12
CCG (vasos), %
Uno 14
Dos 14
Tres 72
Ant. de IAM 59
Revascularizacion previa,%
CRM 7
ATC 3
Fey Basal,% 39±11
Meses entre el IAM y la RM basal 53
Bondarenko Olga. Eur Hear J 2008; ehn266v1.
Características de los Pacientes (n=35)
M. Disfuncional = EDVI-ESVI < 3mm
Recuperacion Funcional = > 1.5 mm
Evaluaron 560 segm.
25 CRM - 10 ATC
Revascularizados exitosamente 518 segm.
50 % disfuncionales
Bondarenko Olga. Eur Hear J 2008; ehn266v1.
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%
3mese 6meses 2 anos
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%
3meses 6meses 2 anos
Bondarenko Olga. Eur Hear J 2008; ehn266v1.
Mej
orí
a F
un
cio
nal
%
n=258 segmentos disfuncionales
Seg
men
tos
con
mej
ora
%
n=159 segmentos con mejora
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
IAM AGUDO
Friedrich MG. JACC 2008;51:1581-7
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Injuria Microvascular
Falta de recuperación Miocárdica
Disfunción en áreas Adyacentes
Útil para la estratificación post-IAM
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
• Paciente de sexo masculino de 60 años
• Obeso.
• Hipertenso. Dislipémico
• 2 IAM previos (Anterior e inferolateral)
• Disfunción ventricular severa
Caso 1
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
• Paciente de sexo masculino de 45 años
• Tabaquista. Dislipémico
• IAM inferior con angioplastia primaria (ventana de 4 hs)
• Función sistólica conservada y secuela electrocardiográfica.
Caso 2
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
COLIByADEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
• Paciente de sexo femenino de 65 años
• Dislipémica
• IAM anterior con angioplastia primaria a la DA.
• Evoluciona con angor y reestenosis intra-stent
• Ecoestres negativo para viabilidad
Caso 3
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Conclusiones
• Transmuralidad del IAM-Rec. Funcional
• Miocardio Atontado vs. Hibernado
• Alteraciones estructurales
• Planear la estrategia de revascularización
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS CARDIOVASCULARES NO INVASIVOS
Muchas Gracias